企業(yè)安全生產基礎信息采集表

1、企業(yè)安全生產基礎信息采集表企業(yè)安全生產基礎信息采集表一、基本信息一、基本信息單位名稱單位名稱行政區(qū)域行政區(qū)域市縣（區(qū)，市）縣（區(qū)，市）鎮(zhèn)（街）鎮(zhèn)（街）村（居）村（居）工商注冊號工商注冊號組織機構代碼組織機構代碼注冊地址注冊地址生產經營地址生產經營地址辦公地址辦公地址郵政編碼郵政編碼法定代表人法定代表人手機電話手機電話成立日期成立日期注冊資本（萬元）注冊資本（萬元）經營范圍經營范圍從業(yè)人數(shù)從業(yè)人數(shù)（人）（人）年營業(yè)收年營業(yè)收入（萬入（萬元

2、）元）企業(yè)規(guī)模企業(yè)規(guī)?！醮笮汀醮笮汀踔行汀踔行汀跣⌒汀跣⌒汀跷⑿汀跷⑿退鶎傩袠I(yè)所屬行業(yè)行業(yè)行政主管部門行業(yè)行政主管部門注冊類型注冊類型生產經營場所面積生產經營場所面積（m2m2）本單位和上下本單位和上下級單位組織關級單位組織關系圖系圖（上傳文件）（上傳文件）本單位平面圖本單位平面圖和四周位置圖和四周位置圖（上傳文件）（上傳文件）二、安全生產管理信息二、安全生產管理信息（一）安全生產管理機構（一）安全生產管理機構序號序號機構名稱機構名稱職

3、責職責成員成員12…（二）安全生產管理制度（二）安全生產管理制度序號序號制度文件名稱制度文件名稱上傳文件上傳文件12…（三）安全生產責任人（三）安全生產責任人序號序號責任劃分責任劃分姓名姓名職務職務職責職責聯(lián)系電話聯(lián)系電話持有的安全生產持有的安全生產培訓合格證書培訓合格證書（證號和有效（證號和有效期）期）1主要負責人主要負責人（第一負責（第一負責人）人）…（十）安全生產標準化建設信息（十）安全生產標準化建設信息序號序號執(zhí)行標準名稱執(zhí)行標

4、準名稱認定等級認定等級認定期限認定期限評審單位評審單位評審組織單位評審組織單位是否頒發(fā)證書牌匾是否頒發(fā)證書牌匾12…（十一）安全生產投入信息（十一）安全生產投入信息序號序號時間時間投入額度投入額度投入領域投入領域取得成效取得成效12…（十二）工傷保險繳納信息（十二）工傷保險繳納信息應繳納員工人數(shù)應繳納員工人數(shù)實際繳納員工人數(shù)實際繳納員工人數(shù)（十三）安全生產獲獎信息（十三）安全生產獲獎信息序號序號獎項名稱獎項名稱獎勵內容獎勵內容頒獎單位頒

5、獎單位獲獎時間獲獎時間12…（十四）安全生產行政處罰信息（十四）安全生產行政處罰信息序號序號處罰事項處罰事項處罰內容處罰內容執(zhí)法主體執(zhí)法主體執(zhí)行結果執(zhí)行結果處罰時間處罰時間12…（十五）安全生產事故信息（十五）安全生產事故信息序號序號事故類別事故類別事故概述事故概述發(fā)生時間發(fā)生時間事故處理結果事故處理結果12…三、礦山企業(yè)專屬信息三、礦山企業(yè)專屬信息以下由金屬非金屬礦山企業(yè)填寫以下由金屬非金屬礦山企業(yè)填寫發(fā)證機關發(fā)證機關證號證號采礦許可