環(huán)境保護(hù)稅基礎(chǔ)信息采集表

1、環(huán)境保護(hù)稅基礎(chǔ)信息采集表新增新增□變更變更□是否采用抽樣測(cè)算法計(jì)算是否采用抽樣測(cè)算法計(jì)算是□否□城鄉(xiāng)污水集中處理場(chǎng)所城鄉(xiāng)污水集中處理場(chǎng)所□納稅人名稱納稅人名稱(公章)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（納稅人識(shí)別號(hào)）（納稅人識(shí)別號(hào)）是否從事海洋工程是否從事海洋工程是□否□生活垃圾集中處理場(chǎng)所生活垃圾集中處理場(chǎng)所□是否取得排是否取得排污許可證污許可證是□否□納稅人環(huán)保聯(lián)系人納稅人環(huán)保聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系電話污染物類別污染物類別大氣污染物□水污

2、染物□固體廢物□噪聲□排放口地理坐標(biāo)排放口地理坐標(biāo)排污許可證排污許可證編號(hào)編號(hào)生產(chǎn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所場(chǎng)所地址地址有效期有效期起止起止排放口排放口大類大類稅源編號(hào)稅源編號(hào)排放口排放口或噪聲或噪聲源編號(hào)源編號(hào)排放口排放口名稱或噪名稱或噪聲源名稱聲源名稱所在所在區(qū)劃區(qū)劃所在所在街鄉(xiāng)街鄉(xiāng)排放口排放口位置或位置或噪聲源噪聲源位置位置經(jīng)度經(jīng)度緯度緯度排放排放方式方式排放排放去向去向許可證管許可證管控要求控要求大氣污染物大氣污染物排放口類別排放口類別環(huán)

3、境保護(hù)環(huán)境保護(hù)主管部門主管部門授權(quán)聲明授權(quán)聲明如果你已委托代理人申報(bào)，請(qǐng)?zhí)顚懴铝匈Y料：為代理一切稅務(wù)事宜，現(xiàn)授權(quán)（地址）（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼）為本納稅人的代理申報(bào)人，任何與本采集表有關(guān)的往來文件，都可寄予此人。授權(quán)人簽字：申報(bào)人聲明申報(bào)人聲明本表是根據(jù)國(guó)家稅收法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定填寫的，是真實(shí)的、可靠的、完整的。聲明人簽字：經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：填報(bào)日期：填報(bào)日期：年月日主管稅務(wù)機(jī)關(guān)：主管稅務(wù)機(jī)關(guān)：受理人：受理人：受理日期：受理日期：年月日本表一