義烏市困難群眾醫(yī)療救助申請審批表

1、義烏市困難群眾醫(yī)療救助申請審批表義烏市困難群眾醫(yī)療救助申請審批表鎮(zhèn)(街道)村(居委會)姓名性別家庭人口聯(lián)系電話身份證號碼家庭住址戶口性質(zhì)對象類別□五保戶□低保戶□低保邊緣戶□其他所患疾病就診醫(yī)院就診時間家庭基本情況和收入、支出調(diào)查欄(按前12個月累計計算)家庭成員(包括本人)情況收入關(guān)況支出狀況姓名稱呼出生年月身體狀況職業(yè)一類收入二類收入三類收入四類收入五類收入生活支出因病支出因災(zāi)支出就學支出其他支出家庭總收入家庭總支出收支相抵差額備注

2、：1、一類收入指工資、勞務(wù)報酬(包括各種獎金)，各類補貼、津貼、離(退)休金，遺屬補助、精減下放職工補助，失業(yè)救濟金、村養(yǎng)老金等工資福利性收入；二類收入指種植、養(yǎng)殖、農(nóng)副業(yè)加工、買賣等生產(chǎn)經(jīng)營性收入；三類收入指利息、股息、紅利收入，財產(chǎn)租賃、轉(zhuǎn)讓收入等財產(chǎn)性收入；四類收入指繼承、接受贈與，贍養(yǎng)費、扶養(yǎng)費、撫養(yǎng)費等轉(zhuǎn)移性收入；五類收入指通過其他方式獲得的收入。以上計量單位均為元。2、未報或已遷戶口的家庭成員情況：。3、贍(扶、撫)養(yǎng)人情況

3、：。市民政局意見：A、經(jīng)審核，同意補助該戶人民幣（大寫）：B、經(jīng)審核，該戶不符合本次救助。理由：負責人簽章市民政局公章年月日注：注：1、救助對象申報的醫(yī)療費用必須是在醫(yī)保機構(gòu)認定的醫(yī)院內(nèi)發(fā)生，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、救助對象申報的醫(yī)療費用必須是在醫(yī)保機構(gòu)認定的醫(yī)院內(nèi)發(fā)生，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費用；或城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費用；2、本表應(yīng)附相關(guān)材料為：①申請書；②義烏市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療

4、保險就醫(yī)結(jié)算表；、本表應(yīng)附相關(guān)材料為：①申請書；②義烏市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險就醫(yī)結(jié)算表；③醫(yī)療費用收據(jù)③醫(yī)療費用收據(jù)(門診或住院費用清單門診或住院費用清單)；④商業(yè)保險報銷單；⑤戶籍證明。；④商業(yè)保險報銷單；⑤戶籍證明。3、本表一式三份，村、本表一式三份，村(居)、鎮(zhèn)、鎮(zhèn)(街)及民政局各留一份。及民政局各留一份。義烏市困難群眾醫(yī)療救助對象公示受鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）委托，依據(jù)《義烏市困難群眾醫(yī)療救助辦法》，現(xiàn)公布本村（居）申請醫(yī)療救助