北京順義區(qū)社會救助對象醫(yī)療救助申請審批表門診

1、1北京市順義區(qū)社會救助對象醫(yī)療救助申請審批表北京市順義區(qū)社會救助對象醫(yī)療救助申請審批表（門診門診）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村(居）委會居）委會單位：元單位：元申請人申請人性別性別年齡年齡身份類別身份類別低保證編號低保證編號身份證號碼身份證號碼醫(yī)療費單醫(yī)療費單據(jù)（張）據(jù)（張）醫(yī)療費醫(yī)療費支出總額支出總額醫(yī)保（合作醫(yī)療）醫(yī)保（合作醫(yī)療）報銷金額報銷金額其他報銷其他報銷金額金額應扣自費應扣自費部分金額部分金額扣除自費個扣除自費個人負擔金額人負

2、擔金額本次救助金額本次救助金額本年度累計救助本年度累計救助次數(shù)次數(shù)本年度累計救助本年度累計救助金額金額申請人簽字申請人簽字(按手印按手印):):鎮(zhèn)（街道）審核意見鎮(zhèn)（街道）審核意見區(qū)民政局審批意見區(qū)民政局審批意見負責人簽字：負責人簽字：公章負責人簽字：負責人簽字：公章年月日年月日說明：1.身份類別為城市低保、農(nóng)村低保、城市“三無”、農(nóng)村五保、精簡一般、城市低收入、農(nóng)村低收入2.此表一式兩份，區(qū)民政局、鎮(zhèn)（街道）各一份3.當年累計救助次數(shù)

3、、金額（不）包含本次救助次數(shù)、金額2北京市順義區(qū)社會救助對象醫(yī)療救助申請審批表北京市順義區(qū)社會救助對象醫(yī)療救助申請審批表（住院）（住院）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村(居）委會居）委會單位：元單位：元申請人申請人性別性別年齡年齡身份類別身份類別低保證編號低保證編號身份證號碼身份證號碼醫(yī)療費醫(yī)療費單據(jù)單據(jù)（張）（張）醫(yī)療費醫(yī)療費支出總額支出總額醫(yī)保（合作醫(yī)療）醫(yī)保（合作醫(yī)療）報銷金額報銷金額其他報銷其他報銷金額金額應扣自費應扣自費部分金額部分

4、金額扣除自費個扣除自費個人負擔金額人負擔金額本次救助金額本次救助金額本年度累計救助本年度累計救助次數(shù)次數(shù)本年度累計救助本年度累計救助金額金額申請人簽字申請人簽字(按手印按手印):):鎮(zhèn)（街道）審核意見鎮(zhèn)（街道）審核意見區(qū)民政局審批意見區(qū)民政局審批意見負責人簽字：負責人簽字：公章負責人簽字：負責人簽字：公章年月日年月日說明：1.身份類別為城市低保、農(nóng)村低保、城市“三無”、農(nóng)村五保、精簡一般、城市低收入、農(nóng)村低收入2.此表一式兩份，區(qū)民政局