icd電風(fēng)暴的處理策略_程曉曙

1、ICD電風(fēng)暴的處理策略,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科南昌大學(xué)心血管病研究所,程曉曙,內(nèi) 容,病例分析與啟示 定義 易患因素 發(fā)病機(jī)制 處理與預(yù)防,男，28歲，反復(fù)胸悶氣逼2年余，暈厥2次體檢：心界明顯擴(kuò)大心超： LVDD 72mm EF 0.23心電圖(1)竇緩，V5導(dǎo)聯(lián)”Epsilon” 波，室內(nèi) 阻滯，QRS 160ms。 (2)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速.,病例分析及啟示,,擴(kuò)張

2、型心肌病 室性心動(dòng)過速 心功能III級(jí),診 斷,,09年8月CRT-D植入，術(shù)后3天開始反復(fù)室速、室顫，ICD頻繁放電，靜脈使用美托洛爾、胺碘酮、鉀鎂，糾正心衰等治療，為期一周電風(fēng)暴平息 出院后，美托洛爾緩釋片47.5mg，bid, 胺碘酮0.2 bid,室速反復(fù)發(fā)作,術(shù)后第3天,術(shù)后3月余，ICD反復(fù)放電，起搏器程控及心電監(jiān)護(hù)示室速，頻率180-190次/分,ATP無效。反復(fù)靜脈美托洛爾和胺碘酮，咪唑安定鎮(zhèn)靜，補(bǔ)充

3、鉀鎂，糾正心衰等治療，并調(diào)整起搏參數(shù)，仍然反復(fù)發(fā)生室性心律失常，ICD頻繁放電，最多24h放電30多次。,室速發(fā)作,ATP不能終止,發(fā)作第5天，以利多卡因100mg靜推，室速終止，繼以1.5mg/min靜脈維持，未再發(fā)作室速室顫，轉(zhuǎn)外院行心臟移植術(shù)。,ICD頻繁放電,男性 50歲 因“頻發(fā)身體震動(dòng)感”入院2月前AMI 冠造LAD閉塞 行PCI治療 術(shù)后18天因LVEF降低（25%）植入ICD,病例2(外院),,ICD程控顯示：

4、頻發(fā)多形性室速。室速有三種形態(tài)。,胺碘酮、硫酸鎂、利多卡因、艾司洛爾靜脈注射，但均不能終止室速ICD程控為抗心動(dòng)過速起搏，低能量電轉(zhuǎn)復(fù)，無效44小時(shí)后第一臺(tái)ICD在經(jīng)歷了418次電擊后電池耗竭,更換第二臺(tái)ICD，經(jīng)過30個(gè)小時(shí)共放電637次電池耗竭。 更換第三臺(tái)ICD，改為體外雙向波電除顫。在53個(gè)小時(shí)內(nèi)電擊2500次室速終止。歷經(jīng)5天的電風(fēng)暴平息。,ICD----雙刃劍,ICD--心源性猝死的發(fā)生率 ICD患者是發(fā)生心室電

5、風(fēng)暴高危人群，因?yàn)檫@些患者具有較低的LVEF，尤其是因VT植入ICD患者。ICD 電風(fēng)暴不僅縮短ICD 的使用時(shí)間,而且潛含著不良的預(yù)后。,,ICD---危害,,放電痛苦！,,高效伴高致痛，代價(jià)太大了！,醫(yī)生,焦慮,一、定 義,ICD患者24小時(shí)內(nèi)發(fā)生≥3次互不相連需ICD干預(yù)的室速或室顫事件---ICD電風(fēng)暴。,2006年室性心律失常的診療和SCD預(yù)防指南:（ACC/AHA/ESC）,也包括ICD監(jiān)測(cè)到>30秒但未接受AT

6、P/shock治療的室性心律失常,多發(fā)生于二級(jí)預(yù)防的患者； 1-3年發(fā)生率為10-25% ；SHIELD觀察1年發(fā)生率23%； MADIT II一級(jí)預(yù)防發(fā)生率5%，AVID二級(jí)預(yù)防發(fā)生率為28% ;國內(nèi)研究為10-20% .,ICD電風(fēng)暴發(fā)生率,與基線水平，隨訪時(shí)間以及治療方案不同有關(guān),一般危險(xiǎn)因素,二、病因及易患人群,既往心梗史/冠心病史 LVEF低下和心衰 既往心臟驟停史，或室速史 慢性缺血性心臟病伴室 早，運(yùn)動(dòng)

7、試驗(yàn)后發(fā)生室早 心電學(xué)參數(shù)異常 （如：QTc、QRS間期、QT離散 度、HRV、TWA、壓力反射試驗(yàn)）,1、既往猝死史是心律失常最危險(xiǎn)的因素30％-50％的SCD存活者在1年內(nèi) 可能會(huì)再次發(fā)生猝死心梗或原發(fā)性心臟驟停的一級(jí)親屬 有50％的高危險(xiǎn)性SCD發(fā)生后6-18個(gè)月危險(xiǎn)性最高 （2006指南）,“有心臟事件人群的猝死率是普通人群的4－6倍”,病因及易患人群,,2、冠心病及心梗

8、尸檢證實(shí)90％的心臟性猝死患者有冠心病，冠心病患者的死亡中50%為猝死。,,80%冠心病,15%心肌病,5% 其他*,冠心病已成為西方國家發(fā)生心臟性猝死的主要病因,.Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.,病因及易患人群,心梗后，隨著時(shí)間的推移，心臟事件和死亡率均增加，1年

9、猝死風(fēng)險(xiǎn)14%，3年38%。,1Huikuri H, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 652-8.,病因及易患人群,,3、心力衰竭是電風(fēng)暴的高危人群大約50%的心衰患者的死亡表現(xiàn)為猝發(fā)的心律失常隨著左室功能的減退,心律失常的危險(xiǎn)性增加在NYHA分級(jí)II – IV級(jí)的病人出現(xiàn)不能解釋的暈厥時(shí)，預(yù)示有心臟性猝死的可能,LVEF的下降是心臟性猝死獨(dú)立最重要的危險(xiǎn)因素,病因及易患人群,心衰患者心臟

10、驟停的發(fā)生率是普通人群6-9 倍1,猝死,全因死亡,CHF 預(yù)示增加心臟性猝死和全因死亡. 在 Framingham 心臟研究39年的隨訪中, 無論在男性還是女性中CHF 的出現(xiàn)明顯增加心臟性猝死和全因死亡.2,1. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical –2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Assoc

11、iation: 2002.,,2006年AHA提出 歸類于遺傳性原發(fā)性心肌病 稱為“離子通道病” 囊括5種遺傳性心律失常 長(zhǎng)QT綜合征 短QT綜合征 Brugada綜合征 兒茶酚胺敏感性多形性室速 不明原因夜間死亡綜合征,（1）遺傳性心律失常的新分類,,4.遺傳性心律失常---高危人群,（2）遺傳性心臟病伴心律失常 特征：遺傳性因素,,結(jié)構(gòu)性心臟病,心律失常基質(zhì),,,惡性心律失

12、常、猝死,（1）明顯的器質(zhì)性心臟?。?）同時(shí)伴有致命性心律失常及猝死,分類:,（1）致心律失常性右室發(fā)育不良（2）肥厚型心肌?。?）擴(kuò)張型心肌病（4）致密化不全心肌病,發(fā)生率,逐漸增高（隨著超聲心動(dòng)圖及其他診斷方法的進(jìn)展，病種和發(fā)病率有的趨勢(shì)）,Schwartz PJ. Curr Probl Cardiol. 1997;22:297-351. Smith WM.

13、 Ann Intern Med. 1980;93:578-584. Garson A Jr. Circulation. 1993;87:1866-1872.,長(zhǎng)QT綜合征,先天性LQTS，可以導(dǎo)致不明原因的暈厥、驚厥和心臟性猝死LQTS患者平時(shí)可以沒有癥狀60%的LQTS患者有LQT或猝死的陽性家族史,,,1. 交感神經(jīng)過度激活,三、心室電風(fēng)暴的發(fā)生機(jī)制,,,,瀑布反應(yīng),,,?-受體,⑴ 交感激活對(duì)離子通道的作用 1

14、） ?受體和鈉通道（Na+）,交感風(fēng)暴的發(fā)生機(jī)制,,,,,,G?s,??,腺苷酸環(huán)化酶,,,,,外膜,內(nèi)膜,,ATP,cAMP,PKA,,+,K+,與G蛋白耦聯(lián),交感風(fēng)暴的發(fā)生機(jī)制,2）?受體和鈣通道（ Ca2+ ）3）?受體和鉀通道（ K＋ ）,Ca2+,室顫閾值下降損害心臟脂肪墊內(nèi)神經(jīng)元功能，增加心電活動(dòng)不均一性,交感風(fēng)暴的發(fā)生機(jī)制,2 交感激活與心肌缺血,,心律失常,①心肌缺血 ②電解質(zhì)紊亂 ③急性心衰

15、 ④藥物影響：利尿劑造成低鉀，兒茶 胺制劑 激活交感神經(jīng) ⑥長(zhǎng)短周期現(xiàn)象，低血鉀 R on T室早,低鉀血癥,情緒激動(dòng),心肌缺血,四、心律失常電風(fēng)暴的促發(fā)因素,,長(zhǎng)短周期現(xiàn)象1、常引起多型性、尖端扭轉(zhuǎn)性室速及室顫2、猝死發(fā)生時(shí)，50%以上存在長(zhǎng)短周期現(xiàn)象3、運(yùn)動(dòng)及應(yīng)激引發(fā)的室速與此有關(guān)4、超速心室起搏可預(yù)防長(zhǎng)短周期現(xiàn)象,長(zhǎng)短周期現(xiàn)象,交感風(fēng)暴的發(fā)生機(jī)制,低血鉀，QT延長(zhǎng)，R on T室早誘發(fā)Tdp

16、,長(zhǎng)短周期現(xiàn)象,長(zhǎng),短,,,QTc=0.6s,房顫心室律的絕對(duì)不等，天然具備了形成心室（RR間期）長(zhǎng)短周期現(xiàn)象的基礎(chǔ)，使房顫成為室顫,長(zhǎng)短周期現(xiàn)象,患者女，24歲，因心悸行Holter檢查時(shí)發(fā)生猝死,交感風(fēng)暴的發(fā)生機(jī)制,VAS 的發(fā)生機(jī)制,,,,,,,,,,,,,,,,,器質(zhì)性心臟病,交感N過度興奮,其他相關(guān)觸發(fā)因素,心肌細(xì)胞電生理異常,過量?jī)翰璺影放cβ受體結(jié)合,心肌復(fù)極離散度增加等,室性自律性增高,觸發(fā)激動(dòng),折返激動(dòng),電風(fēng)暴,,頻繁I

17、CD放電,,,,電池提前耗竭,增加患者痛苦，進(jìn)一步激活交感神經(jīng),心肌損傷，細(xì)胞內(nèi)鈣↑鉀↓，細(xì)胞凋亡↑,,,,加重心室電風(fēng)暴,抗心律失常藥物; 解除病因誘因; 非藥物治療 射頻消融 體外模式氧合器 心臟移植—最后的殺手锏,五、心室電風(fēng)暴的處理,(1)多數(shù)病例:首選藥物為β受體阻滯劑（美托洛爾），次選為胺碘酮、索他洛爾，必要時(shí)β受體阻滯劑和胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用； (2)部分難治性VAS:可考慮溴芐銨、非

18、選擇性阻滯Ikr的Ⅲ類抗心律失常藥azimilide、以普萘洛爾替代美托洛爾或聯(lián)合應(yīng)用Ⅲ類和Ic類抗心律失常藥物等。,一 抗心律失常藥物(1),(3)部分患者利多卡因有效(4)極短聯(lián)律間期室性早搏引發(fā)的VAS: 首選維拉帕米 (5)Brugada綜合征:首選異丙腎上腺素.(6)原發(fā)性長(zhǎng)QT綜合征:1、2型均可首選 β受體阻滯劑 (7)原發(fā)性短QT綜合征: 首選奎尼丁，次選氟卡尼或維拉帕米等,抗心律失

19、常藥物(2),58歲男性，ARVC，ICD術(shù)后8年,Europace,2008,65(10):1093,ICD電風(fēng)暴，更換ICD，奎尼丁+異搏定有效,聯(lián)律間期短的室早誘發(fā),,1、廣泛的離子通道作用2、中樞性抗心律失常作用3、提高室顫閾值，降低猝死4、標(biāo)本同治,（一）β受體阻滯劑預(yù)防電風(fēng)暴的機(jī)制,,治標(biāo),治 本,治 標(biāo),標(biāo)本同治,典型病例,男，52歲，ICD術(shù)后半年，突發(fā)胸悶ICD放電2次入院 心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)內(nèi)發(fā)生室顫（ICD）

20、治療7次，室顫發(fā)作間期逐漸縮短（由1-2小時(shí)減至10余分鐘）； 靜推利多卡因200mg無效；靜推胺碘酮450mg，繼以1.5mg/min維持靜點(diǎn)無效；,室顫發(fā)作,靜推美托洛爾5mg，未再發(fā)生室顫,1、鉀通道阻滯作用2、鈉通道阻滯作用3、弱的鈣通道阻滯作用4、阻滯α、ß受體,（二）胺碘酮預(yù)防電風(fēng)暴的機(jī)制,1、血運(yùn)重建 2、改善心功能 3、糾正電解質(zhì)紊亂 4、鎮(zhèn)靜 5、其他,二 針

21、對(duì)病因和誘因的治療,三 非藥物治療,射頻消融,體外膜式氧合器,心臟移植,射頻消融,擇期射頻消融—預(yù)防發(fā)作 急診射頻消融—終止發(fā)作,2002年Haïssaguerre 報(bào)道32例特發(fā)性室顫患者ICD術(shù)后射頻消融結(jié)果（1）32例患者，男女各半，經(jīng)檢查排除器質(zhì) 性心臟?。?）室顫發(fā)作之后均有頻發(fā)室早，早搏形態(tài) 1-3種，配對(duì)間期比較短為297±42ms （3）消融觸發(fā)室顫的室早（4）隨訪2

22、4±28個(gè)月，89%未發(fā)生室顫,擇期消融,A An isolated VPB with left bundle branch block;B the same VPB with a slight reduction in coupling interval induce VF,消融觸發(fā)室顫的室早,,2010年Carbucicchio報(bào)道95例ICD術(shù)后ES藥物無效的患者--急診射頻消融,急診消融,（1）冠心病

23、72例，擴(kuò)張型心肌病13例，致心律失常性右室發(fā)育不良10例。所有患者術(shù)中均終止了ES的發(fā)作 （2）隨訪22個(gè)月，92%患者沒有發(fā)生電風(fēng)暴，62%患者未再發(fā)生室速。,J Emerg Trauma Shock. 2010 Apr–Jun; 3(2): 160–163,case3,case,男，49歲，ARVC，室速，暈厥，植入ICD術(shù)后3個(gè)月反復(fù)室速,ICD多次放電,巨大Eplison波,,生化檢測(cè),甲狀腺功能正常靜脈胺碘酮和倍他樂克

24、無效,利多卡因終止發(fā)作擇期行射頻消融,ENSITE三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng),射頻消融，術(shù)中三種形態(tài)室速,起源于右室側(cè)后壁室速的EnSite3000標(biāo)測(cè)圖和體表心電圖-其中一種室速的消融,術(shù)中三種不同形態(tài)的室速,均消融成功,隨訪8月余,未發(fā)作心動(dòng)過速.長(zhǎng)期效果如果？,VT and Vf ablation has not been shown to improve survival but it has proven to be an effecti

25、ve treatment for controlling symptoms and preventing ICD shocks,室速消融后減少ICD治療,extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）,體外膜肺氧合 (穩(wěn)定循環(huán)),治療期間，心肺得到充分的休息，全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處于相對(duì)穩(wěn)定,ECMO是走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)。其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人

26、動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。,體外膜肺氧和,男，39歲，特發(fā)性室顫ICD術(shù)10年,使用索他洛爾,美托洛爾,氟卡胺,胺碘酮等, 同時(shí)鎮(zhèn)靜,均無明顯療效,case,-----終止發(fā)作,Eur J Heart Fail, March 1, 2010; 12(3): 301 - 304.,近1個(gè)月ICD反復(fù)室顫發(fā)作，ICD頻繁放電,射頻消融觸發(fā)室顫的室早，情況無明顯改善,EC

27、MO使用3天,六、心室電風(fēng)暴的預(yù)后,35例心室電風(fēng)暴隨訪27個(gè)月 死亡10例（28.6%） 即便植入了ICD，2年隨訪死亡率仍高達(dá)24-30%,,六、心室電風(fēng)暴的預(yù)后,ICD電風(fēng)暴----治療棘手，預(yù)后差。電風(fēng)暴有較高的死亡率和復(fù)發(fā)率,且是其后死亡的顯著獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 電風(fēng)暴后3個(gè)月內(nèi)死亡率可增加5倍.,AVID等研究,Circulation ,2001 Apr