痙濕暍病篇第二

1、www.themegallery.com,痙濕暍病脈證治第二,,目的要求,1、了解痙濕暍三病的概念和合篇意義。2、熟悉《金匱》所述痙病與暍病的病因病機及其辨證施治。3、掌握濕病的特點、治療原則及其辨證施治。重點條文：原文第11、12、20、21、22 條。,概說,病名痙病、濕病、暍病,,,,合篇原因由于初起多從太陽病開始，都具有太陽表證，在病因方面又多為外邪引起，所以合為一篇論述（病因、癥狀）。,概說病名解釋,痙?。阂皂棻硰?/p>

2、急，口噤不開，甚至角弓反張為主證，病在筋脈。外感內(nèi)傷都可致痙。本篇討論的是外感風寒、風濕所致為主，與溫病熱盛或津傷所引起的痙厥有所不同。故治法亦與養(yǎng)陰熄風不同。,概說病名解釋,濕?。簼袷橇?，以病因而命名。以發(fā)熱身重，骨節(jié)疼煩為主證，病在肌肉關(guān)節(jié)。一般有外濕和內(nèi)濕的分別，且多兼挾他邪，如挾風、挾寒、挾熱之類。本篇主要論述外濕及其兼證。,概說病名解釋,暍?。簳?，音謁，為傷于暑邪致病。也是根據(jù)發(fā)病原因而命名，后世稱為“暑病”，以發(fā)熱

3、自汗、煩渴尿赤、少氣脈虛為主證，每易兼寒挾濕。篇中中暍、中熱之說，意義基本相同，均屬外感傷暑范圍，與后世說的由于烈日下遠行，猝然昏倒之中暍（或稱中暑）有所不同。,,痙病主要內(nèi)容,病因證狀與脈象痙病分類證治預后小結(jié),痙 病,,,,,,,,,一、病因,（一）誤治成痙（二）感受外邪致痙本篇所述與后世所說的內(nèi)傷而痙有所不同。（水不涵木、肝風內(nèi)動、熱盛傷津等）,,,,痙 病,（一）誤治成痙,太陽病，發(fā)

4、汗太多，因致痙。夫風病，下之則痙，復發(fā)汗，必拘急。瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙。（原文第4、5、6條）,,提示：以上三節(jié)說明誤施汗下，傷津亡液，可以導致痙病。 討論：太陽病、發(fā)汗太多風病誤下復汗 津液虧耗，筋脈失養(yǎng)而拘 痙瘡家誤汗,痙 病,,,（二）感受外邪致痙,為何感受了風寒邪氣能導致“痙病”的發(fā)生？1.太陽主一身之表，客邪侵襲時，太陽首當其沖。邪阻太陽經(jīng)脈，則出現(xiàn)

5、頭項強?。ㄌ柌〗?jīng)證）。2.由于患者體內(nèi)津液不足，不能濡養(yǎng)筋脈，復感外邪，或遏于太陽，或凝滯于少陰，或傳入陽明化燥化熱，以致焦灼傷筋，皆能導致痙病的發(fā)生。（內(nèi)因）,,痙 病,二、證狀與脈象,（一）證狀病者身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤，目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也。若發(fā)其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚。發(fā)其汗已，其脈如蛇。（原文第7條）,,痙 病,（二）脈象夫痙脈，按之緊如弦

6、，直上下行。（原文第9條）,,,濕郁，陽氣不行,太陽經(jīng)證,熱象,疑問,《內(nèi)經(jīng)》：濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。,本病病因的個人觀點,本條是風寒熱挾濕為患，病位在太陽陽明，“若發(fā)其汗者……其脈如蛇”二十五字不必去掉。理由是：①《內(nèi)經(jīng)》：諸痙項強皆屬于濕②“身熱足寒”用風寒化熱不好解釋③條文后有“寒濕相得”的明文④《千金》：太陽中風，重感寒濕則變痙。,痙 病,,（二）脈象（第9條）,詞解：直上下行

7、：略提示：指出痙病的主脈討論：1.對“如”的不同理解,,痙 病,說明,2.“按之”如何理解？脈較沉非指沉脈，指診脈時應(yīng)稍加指力弦緊有力，重按不減，可與虛寒區(qū)別脈沉緊，與太陽傷寒的浮緊不同,,對“如”的不同理解,a/讀為“而”，“如” “而”二字古時互用。b/讀“如”，說明緊與弦分別不大，仲景脈學常常緊和弦不分。c/讀“如”，意為“象”，“差不多”，標點則應(yīng)為“按之緊如弦直，上下行”。意為脈如繃急的弦一樣

8、弦緊。,,痙病主脈,《脈經(jīng)》：痙病脈緊伏，直上下行，說明痙病的脈是沉而弦的。第5條：太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。,,痙 病,,三、痙病分類,（一）太陽痙病剛痙：太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。（原文第1條）柔痙：太陽病，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。（原文第2條）,,痙 病,（二）陽明痙?。ㄔ牡?3條）,剛?cè)?剛?cè)嶂x,丹波元堅：蓋剛?cè)崮岁庩栔x，陰陽乃

9、虛實之謂，表實故稱為剛，表虛故稱為柔。剛痙：表實無汗（寒邪偏盛）柔痙：表虛汗出（風邪偏盛）,,痙 病,四、痙病證治,（一）柔痙證治太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。（原文第11條）,,痙 病,（二）剛痙證治太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。（原文第12條）,（三）陽明里實成痙,,,,（一）柔痙證治（11條）,詞解：身體強，幾幾然提

10、示：論述太陽柔痙的證治討論：1.條文分析太陽病，其證備：太陽表虛諸癥身體強，幾幾然：痙病見癥脈反沉遲：脈不浮（津傷，筋脈失養(yǎng)）2.與桂枝加葛根湯比較：,,,痙 病,比較,《傷寒論》14條：太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。,癥狀項背強幾幾：輕——桂枝加葛根湯身體強，幾幾然：重——栝蔞桂枝湯,痙 病,藥物葛根：解肌——桂枝加葛根湯栝蔞根：生陰分之津——栝蔞桂枝湯,,（二

11、）剛?cè)嶙C治,提示：論述太陽剛痙的證治討論：1.條文分析太陽病，無汗：太陽表實證備小便反少：與津液不足有關(guān)氣上沖胸：邪阻其表，無汗，邪不得外出；小便少，邪不得下達，故邪氣上沖口噤不得語：經(jīng)脈拘攣，將成痙欲作：突出本條之痙病為邪在太陽之表，欲作之初，并非已作之后；津液雖傷，但氣上沖胸提示，邪氣有欲達之機，并非全屬筋燥痙強之候。2.運用：略,痙 病,,（三）陽明里實成痙,痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必齘

12、齒，可與大承氣湯。（原文第13條）,,痙 病,提示：論述里實成痙證治討論：條文分析①痙為?。何垂凇疤柌　保瑹o表證②胸滿：胸為陽明經(jīng)脈所過之處③口噤、臥不著席、腳攣急、齘齒：熱盛傷津，筋脈拘攣④可與、得下止服：應(yīng)急法，非常規(guī),五、預后,太陽病，發(fā)熱，脈沉而細者，名曰痙，為難治。（原文第3條）暴腹脹大者，為欲解。脈如故，反伏弦者，痙。（原文第8條）痙病有灸瘡，難治。（原文第10條）,,痙 病,

13、討論：1.脈沉細：邪盛正虛，預后較差2.痙病有灸瘡：倒裝文法3.8條：難解,六、痙病小結(jié),病因：外因——風濕、風寒之邪 內(nèi)因——津液不足病位：傷及太陽筋脈癥狀：項背強急，口噤不開，甚至角弓反張為主主脈：按之緊如弦，直上下行治療：柔痙——栝蔞桂枝湯 剛痙——葛根湯 里證——急下存陰——大承氣湯,,痙 病,濕病的特點,來源廣病程長濕邪浸潤可彌漫三焦內(nèi)外濕邪易與其它病邪結(jié)

14、合辨證困難濕邪還可進一步發(fā)展為痰為水為飲,濕 病,,,濕病主要內(nèi)容,,,,,濕 病,,成因治則分型治療附：風濕發(fā)黃辨證,,一、成因,無專門條文，但相關(guān)論述很多，如：此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也。汗出入水中，如水傷心。身勞汗出，衣里冷濕，久久得之。汗出入水中浴。總之，濕的來源廣，氣候如夏季潮濕太重，霧露傷人，環(huán)境如居處潮濕，其它如淋雨、涉水、汗出沾衣、汗出驟然投入冷水洗浴以及飲食不

15、潔等，都會引起傷濕致病。本篇所述以外濕為主。,,濕 病,二、治則,（一）濕邪在表“當汗出而解”風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。（原文第18條）濕性粘滯難以驟除,,濕 病,,（二）濕邪在里，當利小便太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。濕痹之候，小

16、便不利，大便反快，但當利其小便。（原文第14條）,,【討論】①汗出之后為什么濕仍不去？ 外感風濕，大都首犯肌表，客于肌腠，流注關(guān)節(jié)，衛(wèi)外之氣痹阻，故一身盡疼痛，治當汗解。但是汗出之后為什么濕仍然不去呢？要從兩方面考慮：a/一為汗不得法：當微汗而大汗，風為陽邪，易于表散，大汗風邪可去；但濕為陰邪，其性粘滯而難驟除，故非峻汗可除；b/二為氣候關(guān)系：加上陰雨連綿，濕氣更重，是故不愈。那么正確的方法是什么呢？②治外濕宜微發(fā)其汗，同時還

17、要兼顧陽氣，切忌大汗傷陽，加重病情。,,（二）濕邪在里，當利小便,詞解：濕痹,,提示：論述內(nèi)外合邪的濕痹證候及治療原則,討論：1.為何說是內(nèi)外合邪？“太陽病”三字，可知是為表證脈沉為在里，細脈主濕2.里濕為何當利小便？小便得利則里濕去陽氣通，濕痹亦除“治濕不利小便非其治也”,濕 病,“痹”是閉塞不通之意。“濕痹”是指濕流關(guān)節(jié)，痹塞不利而疼痛的一種病證。,三、分型治療,寒濕傷于上寒濕在表風濕在表風濕表虛

18、風濕表陽虛風濕表里陽虛,,濕 病,,,,,,,（一）寒濕傷于上的辨治,濕家病身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈。（原文第19條）,,濕 病,討論：1.脈大如何理解？寸脈浮2.此處的濕應(yīng)理解為霧濕傷于下，霧傷于上,（二）寒濕在表,濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之。（原文第20條）,濕 病,討論：1.

19、身煩疼：因痛而煩，并非有熱象2.以方測證：以麻黃湯加味：有發(fā)熱惡寒無汗脈浮用白術(shù)：有濕，見苔白或膩，身重痛3.運用：寒濕在表之水腫、肺炎、關(guān)節(jié)炎等,,（三）風濕在表,病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。（原文第21條）詞解：日晡所討論：1.條文分析：共分3部分一身盡疼：風濕在表之候，可能伴發(fā)熱微惡風寒、無汗等證日晡所劇：日晡發(fā)熱屬陽明，是風濕勢將化熱之候，

20、可能伴口渴、小便微熱等證2.與麻黃加術(shù)比較：,濕 病,,3.運用：關(guān)節(jié)炎、腎炎、肺炎、皮膚病等,麻杏苡甘湯湯證小結(jié),證：濕家一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇，伴微惡風寒、無汗、口或渴而量不多，小便或有熱感，苔白或微黃，脈浮兼數(shù)；亦有表現(xiàn)為先寒后熱、汗出熱解，伴身體疼痛、脈浮數(shù)者。理：風濕郁表，傳里化熱。法：解表祛風勝濕，佐以清化。方：麻杏苡甘湯。,,比較,,濕 病,麻黃加術(shù)湯 麻杏苡甘湯,病因,

21、身疼煩—寒偏重,濕邪在表,身盡疼—寒偏輕,,寒熱癥狀,無熱，寒重,日晡所劇為化熱傾向病已涉陽明,,用藥,,寒重麻黃用三兩,寒輕麻黃用半兩,（四）風濕表虛,風濕，脈浮、身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。（原文第22條）討論：1.為何是風濕在表：脈浮、身重2.為何是表虛：汗出惡風3.運用：本方不僅治風濕，而且治風水，有表虛，或無表證僅有氣虛均可。本方臨床應(yīng)用范圍相當廣，除用于治療水腫、風濕病外，還可用于治療蛋白尿、汗證、泄瀉

22、、體虛易感冒、肥胖癥、高血脂證，甚至有治療蕁麻疹的報道。,,濕 病,要點,辨證要點,濕 病,1．汗多，動輒汗出，汗出不徹，汗出惡風2．身重3．脈浮4．舌苔偏厚,伴隨癥狀,1．身痛或關(guān)節(jié)痛，變天時加重。2．身腫，多為頭面部先腫。3．口粘。4．胸悶氣短。5．腹脹，餐后加重。6．小便不利。7．大便稀溏，粘膩不爽，次數(shù)增多；易腹瀉。8．精神不振，頭部昏沉。9．容易感冒，特別怕風。10．舌質(zhì)

23、淡紅，舌體胖大，邊有齒印。,濕 病,,（五）風濕表陽虛證治,傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。（原文第23條）,,濕 病,1.桂枝附子湯：病因： “風濕相搏”提示風偏盛，不能忽視寒。表證：身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)；脈浮虛陽虛：脈浮虛；以方測證（附子）不嘔不渴：鑒別診斷，說明無里證,2.白術(shù)附子湯：大便堅，小便自

24、利：相對小便不利，大便反快而言，說明是表濕而非里濕。白術(shù)：《本經(jīng)》主風寒濕痹；《別錄》除皮間風水結(jié)腫。可知白術(shù)既治里濕，也治表濕。,討論：,（六）風濕表里陽虛,風濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（原文第24條）,,討論：1.為什么是表里陽虛？惡風不欲去衣，汗出或身微腫：表陽虛短氣，小便不利：里陽虛，濕滯于內(nèi)骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛?。猴L濕寒痹于關(guān)

25、節(jié)筋脈,濕 病,討論（甘草附子湯）,2.三個附子的比較桂枝附子湯：表陽虛，風偏勝白術(shù)附子湯：表陽虛，濕偏勝甘草附子湯：表里陽氣皆虛，風寒濕俱盛,,濕 病,,附、風濕發(fā)黃辨證,濕家之為病，一身盡疼。發(fā)熱，身色如熏黃也。（原文第15條）,,討論：1.發(fā)黃與濕有關(guān)2.本證兼寒還是兼熱，這里很難肯定。,濕 病,暑病的特點,季節(jié)性病從太陽開始暑多挾濕耗氣傷陰,暍 病,

26、,一、中暍的脈證和誤治的變化,太陽中暍，發(fā)熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲。小便已，灑灑然毛聳，手中逆冷，小有勞，身即熱，口開，前板齒燥。若發(fā)其汗，則惡寒甚；加溫針，則發(fā)熱甚；數(shù)下之，則淋甚。（原文第25條）,詞解：灑灑然毛聳討論：1.中暍脈證：,暍 病,,2.誤治變化：略,,1.中暍脈證,,①發(fā)熱惡寒，身重而疼痛：暑濕在表的證狀②弦細芤遲：弦細為陰虛，芤遲為陽虛③小便已灑灑然毛聳：太陽內(nèi)合膀胱，外應(yīng)皮毛，小便后

27、熱隨尿失，故怕冷而毛聳，甚至手足逆冷。④小有勞，身即熱：陽氣者煩勞則張⑤口開，前板齒燥：暑熱內(nèi)擾，氣逆作喘，故口開，陰津內(nèi)耗而失潤，則前板齒燥。,暍 病,二、暑熱耗氣傷津的證治,太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。（原文第26條）,討論：1.太陽中熱：感受暑熱而引起的太陽證2.汗出惡寒：并非表虛，為汗出肌腠空疏所致。3.暑易傷氣，故易出現(xiàn)白虎加人參湯證,暍 病,4.運用：,

28、,,4.白虎加參湯的運用,,本方適用于熱性病、中暑等引起之高熱、煩渴和腦??；腦出血、甲亢等引起之煩渴；亦可用于腎炎、膽囊炎、夜尿癥、老年口腔干燥癥、尿崩癥、麻疹合并肺炎、顱腦術(shù)后高熱、產(chǎn)后高熱、惡性淋巴瘤致發(fā)熱、乙型腦炎、結(jié)腦等病而見本方證者?，F(xiàn)代藥理研究證實，本方具有解熱、抗炎、鎮(zhèn)靜、降血糖等作用。,暍 病,三、傷暑挾濕證治,太陽中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之。（原文第27條