dic病理生理ppt課件

1、1,凝血與抗凝血平衡紊亂 blood clotting and anticoagulated blood,2,3,目的要求,熟悉凝血機(jī)制及有關(guān)概念掌握DIC的概念、原因與機(jī)制及其DIC時的功能代謝改變。熟悉DIC的誘發(fā)因素、DIC的發(fā)生發(fā)展過程。了解DIC的處理原則。,4,第一節(jié) 概述,血液凝固 定義：血液由流動的液體狀態(tài)變成不能流動的凝膠狀態(tài)的過程。一系列凝血因子相繼酶解激活的過程凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成瀑

2、布效應(yīng),5,一、機(jī)體的凝血功能（一）凝血系統(tǒng)及其功能,6,7,凝血因子和凝血酶原活化的反應(yīng)場所釋放凝血因子和ADP等，促進(jìn)凝血直接活化凝血因子釋放的5-HT、ADP、組胺等能損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)凝血過程。,(二)血小板在凝血中的作用(Effect of platelets on blood coagulation),8,血液凝結(jié)機(jī)制,,9,抗凝系統(tǒng),細(xì)胞抗凝。,體液抗凝。,,,,,二、 機(jī)體的抗凝功能,10,單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng),

3、肝細(xì)胞,清除促凝物質(zhì)(內(nèi)毒素等),,清除活化的凝血因子,,,(一) 細(xì)胞抗凝(Anticoagulant effect of cells),11,（二）體液抗凝(Anticoagulant effect of humor)絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素以蛋白C為主體的蛋白酶類組織因子途徑抑制物纖溶系統(tǒng),12,（1）絲氨酸蛋白酶抑制物,抗凝血酶III :由肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種糖蛋白。 抗凝血酶III可以與FI

4、Xa、FXa、FXIa、FXIIa 和 凝血酶分子中的絲氨酸殘基結(jié)合，使凝血因子和凝血酶活性中心失活。肝素輔助因子。,13,,肝素：由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生的一種粘多糖。 抗凝機(jī)制： a.可與抗凝血酶III結(jié)合，增強(qiáng)抗凝血酶 III的抗凝作用。 b.還可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子抑 制物和其他抗凝物質(zhì)來抑制凝血過程。,14,（2）血栓調(diào)節(jié)蛋白－蛋白質(zhì)C系統(tǒng),PC

5、是在肝臟合成，凝血酶使其分解為一個12個氨基酸組成的活性肽－APC。它可分解FVa、FVIIIa，使其滅活。TM是內(nèi)皮細(xì)胞膜上凝血酶受體之一。結(jié)合凝血酶而降低其活性，同時大大加強(qiáng)了其激活PC的作用。,15,16,（3）組織因子途徑抑制物,TFPI（Tissue factor pathway inhibitor），一種新發(fā)現(xiàn)的依賴Ｘａ的Ⅶａ／組織因子復(fù)合物的抑制物。由VEC產(chǎn)生，主要作用是抑制Xa、VIIa。給動物TFPI，可防止TF

6、和大腸桿菌引起的DIC。,17,三、纖溶系統(tǒng),18,纖溶系統(tǒng)作用機(jī)制,使纖維蛋白凝塊溶解，保證血流通暢。,,XIIa、激肽釋放酶,tPA、uPA,,纖維蛋白（原）,纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）,,各種組織 EC,腎臟,,,內(nèi)源性凝血系統(tǒng),,19,四、血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血、抗凝中的作用,20,VEC的調(diào)節(jié)（雙重作用）,1. VEC的抗凝作用：物理屏障，抑制pt活化聚集；產(chǎn)生和吸附抗凝物質(zhì)如TFPI、AT-Ⅲ和TM。 

7、   2. VEC的促凝作用：產(chǎn)生吸附凝血物質(zhì)，分泌粘附分子。    3. VEC對纖溶的作用；促纖溶(t-PA)，抑纖溶。    4. VEC對血管的作用：舒張血管，收縮血管。,21,第二節(jié) 凝血與抗凝血功能紊亂,一、血栓形成(自學(xué))    VEC損傷，血液凝固性增高，纖溶活性 降低，血液流變學(xué)改變。二、止、凝血功能障

8、礙（自學(xué)）    血液凝固性降低，纖溶功能亢進(jìn)。三、彌散性血管內(nèi)凝血,22,第三節(jié) DIC,Disseminated intravascular coagulation 由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血

9、等臨床表現(xiàn)。是臨床常見的病理過程。,23,DIC常見病因,疾病類型 發(fā)生例數(shù) 百分?jǐn)?shù) 感染性疾病 61 32.1產(chǎn)科意外 34 17.9急性白血病 29 15.3創(chuàng)傷手術(shù) 18 9.5肝臟疾病 18

10、 9.5惡性腫瘤 17 8.9其他 13 6.8,24,感染性疾病,細(xì)菌感染、敗血癥病毒性肝炎流行性出血熱病理性心肌炎,25,腫瘤性疾病,消化系統(tǒng)胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌血液系統(tǒng)白血病泌尿系統(tǒng)前列腺癌、腎癌、膀胱癌女性生殖系統(tǒng)絨毛膜上皮癌、卵巢癌、子宮頸癌、惡性葡萄胎,26,婦產(chǎn)科疾病,

11、流產(chǎn)妊娠中毒癥子癇及先兆子癇胎盤早期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內(nèi)死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù),27,創(chuàng)傷及手術(shù),嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等,28,發(fā)病機(jī)制,凝血和抗凝平衡破壞!!!,29,30,31,(一)組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng),Tissue Factor,,,32,33,（二）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，激活外源性凝

12、血系統(tǒng)；激活血小板損傷的EC抗凝功能障礙,34,內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會導(dǎo)致DIC？,,35,,,36,,,37,,,血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。,血小板不可逆聚集并釋放,在ADP作用下，血小板變形,微血栓內(nèi)的血小板,38,39,（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板激活,釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)形成血小板團(tuán)塊粘附、聚集和釋放釋放ADP細(xì)胞膜磷脂誘導(dǎo)表達(dá)組織因子,,,40,41,（四）促凝物質(zhì)入血,Thrombin,Prothr

13、ombin,,42,,,43,誘發(fā)因素,單核吞噬細(xì)胞功能受損嚴(yán)重肝功能疾病 血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低,44,單核吞噬細(xì)胞功能受損,清除促凝物質(zhì)，如內(nèi)毒素、含TF的細(xì)胞碎片、Ag-Ab復(fù)合物。吞噬清除活化了的凝血因子、纖維蛋白、纖維蛋白單體、FDP和紅、白細(xì)胞碎片等。見于長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、反復(fù)感染或嚴(yán)重肝病,45,嚴(yán)重肝功能疾病,引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab復(fù)合物和某些藥物等可引起凝血

14、系統(tǒng)激活。急性肝壞死時可釋放大量TF和溶酶體酶（抗）凝血因子很多在肝臟產(chǎn)生和滅活，嚴(yán)重肝病患者，維持機(jī)體凝血、抗凝的平衡能力低。,46,血液高凝狀態(tài),原發(fā)性高凝狀態(tài)見于遺傳性ATⅢ、PC缺乏癥等；繼發(fā)性高凝狀態(tài)見于惡性腫瘤、白血病等。妊娠后期或老年生理性高凝狀態(tài)。酸中毒可使EC受損，肝素抗凝活性減弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是嚴(yán)重缺氧(如循環(huán)功能障礙)時引起血液高凝狀態(tài)的重要原因。,47,微循環(huán)障礙,休克等

15、原因引起微循環(huán)障礙時，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。紅細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始動因(如菌血癥與內(nèi)毒素血癥)或嚴(yán)重缺氧、酸中毒和炎癥介質(zhì)作用下使EC受損均有利于DIC的發(fā)生。,48,機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低,高齡吸煙妊娠后期糖尿病患者臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物,49,分期,,高凝期 消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶期,,凝血、纖溶系統(tǒng),實驗室檢查,血液凝固性,,50,臨床表現(xiàn),

16、出血器官功能障礙休克貧血,51,出血,廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；常規(guī)的止血藥無效。,52,DIC出血的發(fā)生機(jī)制,①凝血物質(zhì)被消耗而減少； ②繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)；③FDP 的形成；④血管壁損傷。,53,器官功能障礙,DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓形成！累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn),54,,心肌,,55,,肝,,,56,,肺,,57,,腎臟,,,58,,腦,,59,

17、休克,回心血量減少心輸出量降低外周血管阻力降低,60,61,微血管病性溶血性貧血,microangiopathic hemolytic anemia這種貧血除具備溶血性貧血的一般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有某些形態(tài)特殊的變形的紅細(xì)胞稱裂體細(xì)胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，為紅細(xì)胞碎片。這些碎片脆性高，易發(fā)生溶血。由于這種溶血性貧血多發(fā)生于微血管內(nèi)異常變化時，故稱為微血管病性溶血性貧血。,62,發(fā)生機(jī)制,