口腔醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三個評價實施細則（質(zhì)控）

1、1北京市口腔醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核評價實施細則（試行）（滿分北京市口腔醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核評價實施細則（試行）（滿分600600）本“細則細則”適用于適用于綜合醫(yī)院口腔科、口腔醫(yī)院、口腔合醫(yī)院口腔科、口腔醫(yī)院、口腔診所等開展口腔科所等開展口腔科診療診療科目服科目服務的醫(yī)的醫(yī)療機構機構結果評價：價：總分：分：600分，分，420分為不合格。不合格。出現(xiàn)單項現(xiàn)單項否決否決項目為不合格。不合格?？己丝己嗽u價指價指標檢查主要內(nèi)容提供的

2、文檔提供的文檔資料或現(xiàn)場現(xiàn)場核查考核與考核與評價方法價方法分值實得分得分減分理由減分理由有制度（缺一個項目扣3分）。101.建立科室（門診部、診所）醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理小組等。檢查相關組織制度。體現(xiàn)人員分工明確。10會議記錄。5（一）（一）醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量管理管理組織組織（30分）分）2.醫(yī)療質(zhì)量管理相關小組組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管

3、理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。檢查會議、工作記錄。有總結(整改措施、反饋)。51制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。提供相關的管理規(guī)定或制度和工作方案，及落實情況原始記錄。有制度規(guī)定，執(zhí)行記錄（無落實扣5分）。102定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。組織貫徹學習法律法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范計劃、落實情況原始記錄。有培訓工作計劃、實施記錄、

4、考核記錄（缺一個項目扣3分）。10（二）（二）全程醫(yī)全程醫(yī)療質(zhì)量與安量與安全管理和全管理和持續(xù)改進（225分）分）3強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，嚴格執(zhí)行診療技術操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。相關制度（具體負責人員）、培訓計劃、落實情況記錄等資料。有培訓工作計劃、實施記錄、考核記錄（缺一個項目扣3分）。103考核考核評價指價指標檢查主要內(nèi)容提供的文檔提供的文檔資料或現(xiàn)場現(xiàn)場核查考核與考核與評價方法價方法分值實得分得分減分理由減分理

5、由病案管理質(zhì)量。病案書寫質(zhì)量達標情況（1份丙級病案，減20分；1份乙級病案，減10分；丙級為不合格病案）。抽查4份門（急）診病歷檔案，按照附表《北京市口腔專業(yè)門（急）診病歷考核實施細則》檢查、考核和評價。（如無門（急）診病歷檔案則提供門（急）診病歷手冊）。80病案質(zhì)控小組工作資料。5質(zhì)控檢查記錄5病案質(zhì)量控制小組運行情況?？偨Y，反饋，獎懲記錄（缺一個項目扣3分）。10（12）交接班制度（有病房的口腔科檢查）有制度，可參加交接班會。不涉及

6、，不計分。5有制度規(guī)定，人員落實（無落實扣5分）。10有記錄或登記。5（13）建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。針對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等方面的投訴和不良事件，建立相關工作制度，工作流程。有總結(整改措施、反饋)。5查《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。不相符單項否決。新技術的使用有本醫(yī)療機構倫理委員會提交的文件資料。有書面意見。5（三）（三）醫(yī)療技術管理管理（30分）分）1.醫(yī)療技術服務與功能和任務相適應，符合