覆膜支架隔絕術(shù)治療危重stanford b型主動(dòng)脈夾層

1、628第16卷4期2010年12月天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)JOURNALOFTIANJINMEDICALUNIVERSITYV0116，No4DeC2010覆膜支架隔絕術(shù)治療危重StanfdB型主動(dòng)脈夾層聶春暉，曹喜才，周曉穎，劉鑫，張秀剛(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科，天津300052)[摘要]目的：探討覆膜支架介入治療危重StfdB型主動(dòng)脈夾層的方法、臨床效果及并發(fā)癥。方法：回顧性總結(jié)、分析19例應(yīng)用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療StfdB型主動(dòng)脈夾層

2、患者的臨床資料。結(jié)果：1例因支架入路過于迂曲放置不成功，18例成功置人腔內(nèi)覆膜支架(其中5例發(fā)生內(nèi)漏)，平均隨訪12個(gè)月，臨床效果較好，無死亡病例。結(jié)論：覆膜支架治療危重主動(dòng)脈夾層創(chuàng)傷小、成功率高，臨床效果好；術(shù)中根據(jù)內(nèi)膜實(shí)際受累的范圍錨定支架位置對(duì)于提高療效，減少并發(fā)癥具有重要意義。[關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈夾層；覆膜支架；腔內(nèi)隔絕術(shù)[中圖分類號(hào)]R5431[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1006—8147(2010)04062804Treatme

3、ntofsevereStfdtypeBaticdissectionwithendovasculargraftsexclusionNIEChunhui，CAOXicai，ZHOUXiao—ying，LIUXin，ZHANGXiugang(DepartmentofRadiology，GeneralHospital，TianjinMedicalUniversity，Tianjin300052，China)ABSTRACTObjective：T

4、oexplethetherapeuticmethod，effectcomplicationsofendovulargraftsexclusionintreatingsevereStfdtypeBaticdissectionMethods：Thedataof19casesofStfdtypeBaticdissectionwhohadtreatedwithendovasculargraftsexclusionwerecollectedana

5、lysedretrospectivelyResults：Eighteencasesweresuccessfullyperfmedendovulargraftswhileonecasefailedbecausetheapproachwastoobentfthepassofstent5caseshadendovularleakseighteencaseswerefollowedupintherangeof1month20months，the

6、averagewas12monthsThere—suitsweregoodnoneofpatientsdiedConclusion：EndovulargraftsexclusionhasmanyftesinhealingsevereStfdtypeBaticdissectionIt’Sveryimptanttoplacegraftattheexactsitefin—hacingcuratireeffectdecreasingcompli

7、cationsKEYWORDSAticdissection；Endovaseularstent—grafts；Exclusion主動(dòng)脈夾層(aticdissection。AD)是較常見的血管疾病，也是l臨床較兇險(xiǎn)危重疾病之一。傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療方法創(chuàng)傷大、死亡率高、并發(fā)癥多。1994年Dake等lI成功的采用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層以來，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層成為國內(nèi)外介入放射學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。本文回顧性總結(jié)采用覆膜支架腔內(nèi)隔

8、絕術(shù)(endovulargraftexclusion，EVGE)治療危重主動(dòng)脈夾層的適應(yīng)證、方法、臨床效果及并發(fā)癥，報(bào)道如下。作者簡(jiǎn)介聶春暉(1985一)，碩士在讀，研究向：介入治療；通訊作者：曹喜才，Emailcaoxicai@eyoucn。1資料與方法11一般資料2005年4月。2009年10月共19例危重患者接受主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，其中男14例，女5例。年齡34。84歲(平均535歲)。急性期12例，亞急性及巨I生期7例

9、。合并高血壓15例，冠螨及D功能不全6例，腎小球腎炎及腎功能不全5例。1例合并偏癱，l例為結(jié)核病活動(dòng)期，1例夾層合并假性動(dòng)脈瘤。急性期患者均有胸背部持續(xù)性撕裂樣劇痛，伴或不伴大汗淋漓、惡心、嘔吐，一般對(duì)癥治療不緩解。12檢查法術(shù)前均行彩超、x平片、螺旋CT增630天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)第16卷31破口位置的確定術(shù)前均行影像學(xué)檢查，明確破VI位置、數(shù)量，并確定其Stfd分型；判別真假腔，測(cè)量真假腔大??；明確病變累及范圍，降主動(dòng)脈主要內(nèi)臟分支發(fā)出

10、位置以及受累情況。本組2例有兩個(gè)破口，第2破口均位于腎動(dòng)脈開口處。由于腎動(dòng)脈與降主動(dòng)脈解剖學(xué)位置為垂直關(guān)系，AD自第1破口向下發(fā)展的過程中，腎動(dòng)脈開口根部受到假腔高速血流的沖擊形成高壓力，內(nèi)膜容易撕裂形成破口。本組病例術(shù)前CTA或MRA所示第1破口位置與術(shù)中DSA所示位置不一致，前兩者所測(cè)破口距LSA距離較后者大，與宋錦文等【2研究相似。破口位置的確定是治療的關(guān)鍵，術(shù)中DSA應(yīng)多角度多次測(cè)量破口位置減少偏差，支架放置以術(shù)中DSA數(shù)據(jù)為準(zhǔn)

11、。32支架頂端與LSA位置關(guān)系隨著EVGE的不斷成熟，對(duì)于破口距LSA10％的內(nèi)漏應(yīng)綜合病人情況選擇加用cuff、球囊擴(kuò)張或者進(jìn)行開放手術(shù)治療。本組防止術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生提出以下幾點(diǎn)：(1)支架覆膜頂端應(yīng)較術(shù)中DSA所示破口位置更靠近LSA15cm左右。(2)釋放支架前一定要控制血壓在8090mmHg之間，同時(shí)選擇支架的直徑應(yīng)該比所測(cè)直徑大10％一20％。(3)盡量避免急性期進(jìn)行EVGE治療，如果病情允許，在慢性期進(jìn)行治療。本組開展隔絕術(shù)的初

12、期，以影像學(xué)(CTA、MRA、DSA)獲取的資料為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)影像學(xué)判斷的內(nèi)膜撕裂的范圍來釋放支架。通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)在破口處內(nèi)膜實(shí)際累及的范圍大于影像學(xué)所觀察的范圍1em左右，支架錨定的位置應(yīng)多覆蓋影像學(xué)觀察的15cm左右，這樣不容易發(fā)生內(nèi)漏及避免支架損傷已經(jīng)累及的內(nèi)膜。孫立忠I4j根據(jù)AD發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短將其分為急性期(72h以內(nèi))、亞急性期(72h到14d)和慢性期(14d之后)。Lee等例提出在急性期手術(shù)，術(shù)后2～3個(gè)月降主動(dòng)脈假腔血栓

13、可完全機(jī)化，而慢性期血栓完全機(jī)化只有1／3。景在平等16J則認(rèn)為急性期不適合腔內(nèi)覆膜支架隔絕術(shù)。本組臨床觀察發(fā)現(xiàn)5例術(shù)后內(nèi)漏，4例發(fā)生于急性期。急性期病人血壓比較高，血流狀態(tài)不穩(wěn)定，主動(dòng)脈壁炎性水腫，處于擴(kuò)張狀態(tài)，影響對(duì)主動(dòng)脈直徑的測(cè)量及破口的定位，影響支架的大小選擇、定位及錨定，容易出現(xiàn)內(nèi)漏。因此腔內(nèi)覆膜支架隔絕術(shù)更適合于慢性期。34并發(fā)癥的防治截癱是EVGE術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0～4％t，81。主要是由于胸腰段脊

14、髓的供血?jiǎng)用}一根髓大動(dòng)脈被支架覆蓋引起。根髓大動(dòng)脈多發(fā)自第6—12肋間動(dòng)脈。選擇支架盡量避免覆蓋第6肋問動(dòng)脈以下。本研究認(rèn)為，在完全覆蓋住破口的情況下，覆膜支架的長(zhǎng)度保持在10cm左右則可很好的預(yù)防截癱的發(fā)生。。本組11例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的輕中度發(fā)熱，常規(guī)給予抗炎治療2～3d后癥狀消失。1例出現(xiàn)少量左胸胸腔積液，考慮為主動(dòng)脈滲漏所致，對(duì)癥治療后積液逐漸消失。1例出現(xiàn)腎功能受損，可能與同時(shí)存在高血壓，術(shù)中大量使用對(duì)比劑(200m1)有關(guān)。

15、對(duì)比劑應(yīng)選擇非離子型對(duì)比劑，術(shù)中減少使用量，尤其是術(shù)前肌酐221tzmol／L更應(yīng)控制使用量。1例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、躁動(dòng)、神智恍惚、大腿皮膚麻木、血壓波動(dòng)，可能與術(shù)中麻醉過深、支架感染以及皮支神經(jīng)損傷有關(guān)，給予氯硝安定、開博通、抗生素等對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。綜上所述，EVGE治療危重B型AD是安全、有效的。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，具有微創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)更小、并發(fā)癥更少、死亡率更低等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中根據(jù)內(nèi)膜實(shí)際受累的范圍錨定支架位置對(duì)于提高療效減少合并癥具有重要