三起事故教訓經(jīng)驗分享剖析

1、集團公司事故案例經(jīng)驗分享,2013年3月,一、吉林油田分公司“1.22”亡人事故,吉林油田分公司“1.22”亡人事故,1、事故經(jīng)過---2012年12月1日起，吉林油田建設(shè)公司承擔XX天然氣管線敷設(shè)工程，施工過程中需要穿越油區(qū)輸油管線；---因工程設(shè)計中未能提供準確穿越點且施工組織工序不合理，在新管線305-0137焊口附近需要再次切割管線后實施穿越，然后在溝內(nèi)組對焊接；---2013年1月22日8時30分，該公司安裝一隊二班

2、三名員工開始作業(yè)，其中一人作業(yè)一人鋪設(shè)一人輔助。在沒有做好管線固定的情況下，焊工穆某開始切割管線；---在切割完靠近管溝一側(cè)的管壁后跨過管線轉(zhuǎn)身切割另一側(cè)管壁，未注意到乙炔、氧氣軟管搭在管線上并對其形成纏繞，此時工程監(jiān)理不在現(xiàn)場，且同組負責監(jiān)護的員工也未注意到此情況。---切斷后的管線因近處已埋地，管線在本體應(yīng)力作用下失去控制彈起，掛住纏繞在穆某身側(cè)的乙炔、氧氣管，將其帶入管溝，管線在繼續(xù)碰撞管溝壁后落下，砸在其頭部造成開放性損傷，

3、致使其死亡。,吉林油田分公司“1.22”亡人事故,2、暴露出的問題 典型違章作業(yè)，現(xiàn)場風險辨識不夠、作業(yè)前未制定完善的防護措施、未按照管道施工作業(yè)規(guī)范要求施工、作業(yè)中缺乏有效的監(jiān)管。3、整改措施及要求1）利用工作安全分析等風險分析工具和方法，仔細查擺身邊的工作風險，制定切實可行的風險控制措施并逐一落實；2）各類工程項目在設(shè)計時就要做好風險識別、分析、提示、制定措施等內(nèi)容，防患于未然；3）做好各類施工作業(yè)的兩書一表、作業(yè)

4、許可、特殊作業(yè)票等現(xiàn)場風險控制文件的編制、執(zhí)行、關(guān)閉工作，將能量隔離、上鎖掛簽等工具方法用好，做到現(xiàn)場管理“細、準、實”不落空；4）從本起事故的原因中分析尋找培訓中的缺漏項，完善有關(guān)培訓和能力評估內(nèi)容，提高實操技能，養(yǎng)成良好習慣；5）加強作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管，嚴格各項流程措施的執(zhí)行，督促工程監(jiān)理，現(xiàn)場安全監(jiān)督負起責任；6）完善審核內(nèi)容和手段，深入基層尋找和發(fā)現(xiàn)問題，找到管理流程中的缺陷，幫組基層單位和員工分析、解決問題，做好咨詢指導工作。

5、,幾點思考與延伸,如果作業(yè)前認真開展工作安全分析？如果監(jiān)護人員盡職盡責、經(jīng)驗豐富？作業(yè)人員本身的危害識別能力？安全管理沒有如果 … …,技術(shù)部的安全管理“紅線”（相關(guān)聯(lián)） :非常規(guī)風險作業(yè)未開展工作安全分析無監(jiān)護作業(yè)或作業(yè)人員擅離職守未對臨時承包商進行三級培訓及考核,二、遼陽石化熱電廠“1.25”亡人事故,遼陽石化熱電廠“1.25”亡人事故,1、事故裝置及工藝流程簡介 遼陽石化熱電廠是以供熱為主、發(fā)電為輔的企業(yè)自

6、備電廠，下設(shè)除灰車間，主要承擔電廠的排渣、除灰、脫硫除塵任務(wù)，事故發(fā)生地點為除灰車間3#煙氣脫硫裝置。,3#煙氣脫硫裝置流程圖,,事故點：布袋除塵器,遼陽石化熱電廠“1.25”亡人事故,2、事故經(jīng)過---2013年1月24日17時，除灰車間脫硫運行四班正常進行交接班，裝置運行正常；---19時30分--20時，鍋爐車間反映3#鍋爐爐膛壓力略有波動，3#爐主操和當班值長分別打電話詢問3#脫硫裝置是否有異常，3#脫硫裝置主操認真檢查后，

7、確認無異常，及時回復并告知班長石春輝；---1月25日0時45分，除灰脫硫運行5班班長孫大海交接班時，沒有發(fā)現(xiàn)四班班長石春輝；---3時40分，發(fā)現(xiàn)石春輝躺在后除塵器人孔內(nèi)，經(jīng)遼化醫(yī)院確認已經(jīng)死亡；事故原因正在調(diào)查中……,可能原因分析：違章作業(yè)，受限空間未執(zhí)行作業(yè)許可程序，未進行氣體檢測，死亡原因為窒息。,,,幾點思考與延伸,油田公司保命條款第一條：未經(jīng)許可進入受限空間油田公司保命條款第四條：未執(zhí)行上鎖掛簽程序

8、 （受限空間的門沒有上鎖隔離）單人巡檢或值班：不能進行風險操作崗位員工對屬地內(nèi)的風險識別、防范控制措施不清楚工作班成員之間的相互關(guān)照、相互提醒的氛圍,三、四川石化生產(chǎn)一部“1.28”高空墜落事故,四川石化生產(chǎn)一部“1.28”高空墜落事故,1、事故經(jīng)過---10：30分生產(chǎn)一部操作員鄭永菁與雷強，到距地面13.2米的三層平臺上做氣密性實驗，鄭永菁蹲在右圖所示的作業(yè)點，用F扳手操作左圖所示的閥門（

9、此閥門手輪中心距平臺外邊緣0.6米，手輪中心低于平臺0.2米），在操作過程中扳手滑落，防護欄護帶一端外傾，防護失效，鄭永菁沖出了護欄，經(jīng)底側(cè)閥蓋外彈后，砸在底層8.35米平臺的護欄上，將護欄一端扁鐵砸開，墜至地面；---10:40分救護車到達現(xiàn)場，將傷者送至醫(yī)院，經(jīng)搶救無效后死亡。,四川石化生產(chǎn)一部“1.28”高空墜落事故,,墜落處,,落地點,四川石化生產(chǎn)一部“1.28”高空墜落事故,2、原因分析1）設(shè)計單位沒有按照設(shè)計規(guī)范進行設(shè)計

10、，閥門的操作與設(shè)計的平臺不匹配，對操作員起不到保護作用；2）施工單位沒有按照國家標準要求進行施工，操作平臺的護欄不完善，護欄虛搭，不能起到安全防護作用；3）四川石化對“三查四定”時發(fā)現(xiàn)的平臺設(shè)置問題，與設(shè)計院溝通后，沒有及時跟蹤問題徹底完成整改；4）操作人員風險意識不強，為了完成任務(wù)，高處臨邊作業(yè)未采取有效防護措施3、暴露出的問題（人為、管理因素） 企業(yè)管理存在死角，風險辨識能力不強，對隱患排除不全不細，員工安全意識不

11、夠，對本崗位的風險認識不足，在現(xiàn)場操作中存在違章的僥幸心理等。,四川石化生產(chǎn)一部“1.28”高空墜落事故,4、糾正措施及工作要求1）及時消除設(shè)計和施工隱患；2）強化風險辨識，深入排查隱患；3）嚴格執(zhí)行危險作業(yè)規(guī)章制度；4）加強基層班組管理；5）深化車間和班組安全教育；6）強化偏遠崗位和輔助系統(tǒng)的管控；7）深入開展HSE審核和問題整改。,幾點思考與延伸,工藝安全管理要素之一：設(shè)計與施工工藝安全管理要素之二：質(zhì)量保證油田公

12、司保命條款第一條：未經(jīng)許可進入受限空間油田公司保命條款第三條：無防護進行高處作業(yè)（作業(yè)時重心越過護欄，護欄失去防護作用，應(yīng)采取防護進行邊緣限制或使用安全帶限制）作業(yè)人員本身的危害識別能力考慮：這樣的風險作業(yè)是否需要監(jiān)護人？提示：發(fā)電隊也存在多處身體跨越護欄操作閥門 測試作業(yè)隊井上平臺作業(yè)偶爾也存在身體跨越護欄的行為,風險識別、評估與防范措施？,溫故而知新,油田公司保命條款1. 未經(jīng)許可進入受限空間 2. 未經(jīng)檢測

13、進行動火作業(yè) 3. 無防護進行高處作業(yè) 4. 未執(zhí)行上鎖掛簽程序 5. 酒后駕車和不系安全帶 6. 發(fā)現(xiàn)溢流未立即關(guān)井， 懷疑溢流未關(guān)井檢查,油田公司安全理念安全以人為本安全源于基礎(chǔ)安全始于真相安全沒有借口安全不分內(nèi)外安全永無止境,技術(shù)部十二條安全管理“紅線”,違反上述安全管理“紅線”者，單位取消全年HSE相關(guān)的先進評選資格，年度HSE考核成績扣2分；承包商單位記不良HSE記錄一次；個人取消安全資質(zhì)證，重新培訓

14、取證。觸犯油田安全禁令或相關(guān)條款，執(zhí)行油田考核處罰規(guī)定。,違反HSE管理原則、反違章禁令、保命條款及交通安全三準則；未對承包商進行三級安全培訓及考核；非常規(guī)風險作業(yè)未開展工作安全分析；工作票簽發(fā)人未到現(xiàn)場簽發(fā)；無監(jiān)護作業(yè)或?qū)Ｘ煴O(jiān)護人擅離職守；未經(jīng)許可擴大工作范圍或變更安全措施；未經(jīng)許可擅自解鎖或其它能量隔離設(shè)施；未經(jīng)授權(quán)擔任電力系統(tǒng)“三種人”；未執(zhí)行“唱票復誦”制度；安全工護具未經(jīng)檢驗或使用前未檢查；電源反饋點未進行