中心動(dòng)脈壓和心血管疾病的研究進(jìn)展神州海德向小平

1、中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,萬峰心血管專家聯(lián)盟常務(wù)理事心血管內(nèi)科組首席專家北京燕化鳳凰醫(yī)院心血管診療中心主任北京市東城區(qū)心血管疾病防治協(xié)作中心北京市第六醫(yī)院心內(nèi)科主任向小平 主任醫(yī)師,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,2,一、動(dòng)脈壓測量的發(fā)展,,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,3,,1、1733年英國牧師Stephen Hales用270cm的玻璃管插入馬的頸動(dòng)脈測量動(dòng)脈壓，開始了血壓測量的序幕。2、1896年Sc

2、iopione Riva-Rocci等發(fā)明了以袖帶為基礎(chǔ)的水銀血壓計(jì)。從此，非侵入性的血壓測定開始得到廣泛的發(fā)展。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,4,二、主動(dòng)脈氣囊反搏提高中心動(dòng)脈壓（舒張壓）對心源性休克的作用和地位――第二心臟泵的作用,,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,5,,中心動(dòng)脈壓主要指主動(dòng)脈根部的收縮壓。有研究表明，中心動(dòng)脈壓的收縮壓增高與心腦腎疾病的發(fā)生有密切關(guān)系，所以主動(dòng)脈收縮壓增高與脈壓增大是獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)

3、因素，而容易忽視了中心動(dòng)脈壓的舒張壓。對心臟這一動(dòng)力器官來說，舒張壓對心臟供血尤為重要。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,6,,主動(dòng)脈由外膜、中膜、內(nèi)膜三層結(jié)構(gòu)組成。中膜最厚，由螺旋狀的彈力纖維組成，能承受最大的彈性（幾千毫米汞柱）。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,7,,心室收縮期將血射入主動(dòng)脈產(chǎn)生動(dòng)能，主動(dòng)脈壁的彈性作用將動(dòng)能轉(zhuǎn)化為勢能，貯存于動(dòng)脈壁，同時(shí)使收縮壓不至于太高。心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，主動(dòng)脈的彈性和回縮產(chǎn)生的

4、潛在勢能轉(zhuǎn)化為動(dòng)能推動(dòng)舒張期血液繼續(xù)向前流動(dòng)，起到第二心臟泵的作用，同時(shí)使舒張壓不至于太低，以保證重要器官的舒張期血流。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,8,,心臟自身的供血主要來自舒張期，占85％以上，收縮期占20－25%。因此，中心動(dòng)脈壓特別是舒張壓的高低和長短是影響冠脈血流的重要因素。平均動(dòng)脈壓小于60 mmHg，就不能維持有效的冠脈循環(huán)。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,9,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,10,,對正性

5、肌力藥物不能糾正的心源性休克病人，植入主動(dòng)脈氣囊反搏，通過提高主動(dòng)脈的舒張壓，增加冠脈灌注，維持有效冠脈循環(huán)，是治療心源性休克的主要機(jī)制。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,11,在使用IABP時(shí)的動(dòng)脈壓力波形的改變,© Datascope Corp.,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,12,球囊充氣狀態(tài),舒張期開始,球囊充氣,動(dòng)脈波形形成‘V’型。------增加冠脈灌注,,,,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,13,球

6、囊放氣狀態(tài),在收縮期之前、舒張期末端球囊放氣，使得動(dòng)脈舒張期末壓和自身收縮壓降低。-----降低心臟后負(fù)荷； 減輕心臟工作； 降低心肌耗氧量； 增加心臟輸出（心排量）,,,,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,14,三、中心動(dòng)脈壓與外周動(dòng)脈壓的關(guān)系和意義 ――肱動(dòng)脈壓在一定的條件下 不能精確代表中心動(dòng)脈壓,,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,15,,從理論上講，我們所指的動(dòng)

7、脈血壓是主動(dòng)脈血壓。但目前臨床血壓的測定都是肱動(dòng)脈血壓，并以此代表主動(dòng)脈壓。這是以肱動(dòng)脈血壓能夠準(zhǔn)確反應(yīng)主動(dòng)脈血壓為前提的。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,16,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,17,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,18,xxx，男，75歲，主因“反復(fù)胸悶、胸痛10余年，加重一周”入院。診斷為“冠心病”、“不穩(wěn)定型心絞痛”。冠造結(jié)果：單支病變，回旋支中段50％節(jié)段性狹窄。,肱動(dòng)脈,肱動(dòng)脈壓（無創(chuàng)袖帶）：1

8、40/85mmHg導(dǎo)管測壓 （有創(chuàng)） ：135/75mmHg,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,19,XXX，女，59歲，主因“心前區(qū)疼痛3天，加重1.5小時(shí)”入院。診斷為：“冠心病”、“急性高側(cè)壁心肌梗死”。冠造結(jié)果：三支病變，于前降支中段（90％節(jié)段狹窄處）植入支架一枚。,肱動(dòng)脈壓（無創(chuàng)袖帶）：140/95mmHg導(dǎo)管測壓 （有創(chuàng)） ：150/80mmHg,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,20,,中心動(dòng)

9、脈壓不僅受心輸出量和外周阻力的影響，還受血管僵硬程度（PWV）、反射點(diǎn)的位置、 反射波幅度和心率的影響。 從人體循環(huán)力學(xué)的觀點(diǎn)看，升主動(dòng)脈壓力比外周動(dòng)脈壓力更能直接反映左心室血管耦合情況，動(dòng)脈系統(tǒng)的壓力波形，特別是收縮壓在動(dòng)脈樹的不同部位表現(xiàn)不同，這是由于不同部位血管特性不同合壓力波反射的共同結(jié)果，任何點(diǎn)的壓力波形都是前向波合反射波的綜合波。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,21,,在動(dòng)脈系統(tǒng)中，波反射的形成是由

10、于左心室射血產(chǎn)生的壓力波在沿動(dòng)脈樹傳播的過程中，碰到高阻力的肌性傳輸動(dòng)脈和小動(dòng)脈時(shí)由于管徑突然變小，阻抗不匹配，部分被反射回升主動(dòng)脈，反射波的特點(diǎn)與主動(dòng)脈系統(tǒng)的順應(yīng)性、反射點(diǎn)距升主動(dòng)脈的距離及波反射的強(qiáng)度有關(guān)，正常生理情況下，動(dòng)脈系統(tǒng)順應(yīng)性好，脈搏波傳導(dǎo)速度快，發(fā)射波主要落在升主動(dòng)脈壓力波 的舒張期，提高了舒張壓而不增加收縮壓，這有助于冠狀動(dòng)脈灌注而不增加左心室射血負(fù)荷。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,22,,高血壓時(shí)，動(dòng)脈系統(tǒng)硬度

11、增加，順應(yīng)性下降，波反射速度加快，反射點(diǎn)近移，結(jié)果反射波提前落在升主動(dòng)脈壓力波的收縮中晚期，中晚期收縮壓增加，導(dǎo)致左心室射血負(fù)荷增加，同時(shí)升主動(dòng)脈壓力波舒張期失去了反射波的協(xié)同，壓力衰減加速，舒張壓下降，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈舒張期灌注減少，發(fā)生心臟事件的可能性增大。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,23,,如果大動(dòng)脈彈性明顯減退，PWV增快，反射波重疊在收縮晚期，產(chǎn)生收縮期第二壓力高峰波，導(dǎo)致收縮壓上升，舒張壓下降，脈壓增大。如果心率減慢，

12、心動(dòng)周期和左室射血時(shí)間延長，導(dǎo)致反射波重疊在收縮晚期。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,24,,肱動(dòng)脈是中等的肌性阻力血管，受外周力阻力影響為主。如果阻力微小動(dòng)脈收縮痙攣，或者是壁/腔比值增大、內(nèi)徑縮小，發(fā)射波在收縮期重疊的幅度可明顯增加，不同個(gè)體之間，即使肱動(dòng)脈收縮相等，中心動(dòng)脈收縮壓并不相同。 有研究表明，作為血壓概念的外延，外周動(dòng)脈壓無法真實(shí)代表內(nèi)涵的中心動(dòng)脈壓。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,25,,有些藥物如硝酸酯類

13、，由于減慢了PWV，即使未降低肱動(dòng)脈血壓，也可見中心動(dòng)脈壓收縮壓降低。 特別是在心源性休克時(shí)，外周動(dòng)脈壓和中心動(dòng)脈壓變化的意義存在很大差異。血管活性藥物（如多巴胺）使外周血管收縮，肱動(dòng)脈血壓升高，如果中心動(dòng)脈壓不能同時(shí)升高，則患者預(yù)后差、生存率低。反之則相反。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,26,,所以，提高外周血壓，同時(shí)要以提高中心動(dòng)脈壓為目的，綜合各種因素，全面考慮患者的治療。如右冠狀動(dòng)脈閉塞引起的下壁右室心梗、血壓低的病

14、人，在使用升壓藥的同時(shí)，要盡快擴(kuò)容治療。 如果只升壓、不擴(kuò)容，血壓也不能持久維持，最后死于心源性休克。只有在升壓和充分?jǐn)U容治療后，血壓還不能維持，才考慮由多支病變所致泵衰竭，考慮植入主動(dòng)脈氣囊反搏治療。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,27,,又如左冠狀動(dòng)脈閉塞造成的急性前壁心肌梗死患者，泵衰竭所致的血壓低，在使用升壓藥的同時(shí)，要防止容量過多、過重，同時(shí)對心功能不全可使用多巴酚丁胺替代毛地黃類藥物的強(qiáng)心作用，盡早開通梗死相關(guān)血管。

15、對升壓藥反應(yīng)差的病人應(yīng)盡早植入主動(dòng)脈氣囊 反搏治療。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,28,左、右冠脈閉塞后的處理對策,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,29,,AMI的臨床和血液動(dòng)力學(xué)分型及治療,外周靜 肺淤血 周圍低 右房壓 肺動(dòng) 心臟指數(shù) 肺毛壓 死亡率 治療 脈淤血 灌注

16、 脈壓 I 不明顯 無 無 不明顯 正常 >=2.2 =2.2 >20(18-20輕度肺淤血) 16% 利尿

17、 （20-30中度肺淤血) 亞硝酸鹽類藥物 （>30 重度肺水腫) IIIa 無 無 有

18、無 無 18 心源性休克 50-80% 升壓藥，血擴(kuò)藥， 主動(dòng)脈氣囊反博，

19、 如有可能糾正機(jī)

20、 械性損害做相應(yīng)手

21、 術(shù)（室間隔破裂、 二尖瓣返流。1.肺淤血表現(xiàn)為呼吸困難、肺部羅音。胸片顯示肺淤血征。2.周圍灌注不良 血壓下降 平均動(dòng)脈壓 <

22、9.33kPa(70mmHg);尿少<30ml/h;皮膚濕冷紫紺。,,,,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,30,四、高血壓治療的五大原則——降低中心動(dòng)脈壓的作用和意義,1、降壓達(dá)標(biāo)2、控制危險(xiǎn)因素3、保護(hù)靶器官，防治并發(fā)癥的發(fā)生4、緩解大動(dòng)脈僵硬度5、降低中心動(dòng)脈壓,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,31,1、血壓達(dá)標(biāo),一般人群降壓目標(biāo)：<140/90mmHg一般中青年高血壓：<130/85mmHg合并

23、有靶器官損害和（或）糖尿病時(shí)： <130/80mmHg高血壓合并腎功能不全、蛋白尿患者： <130/80－125/75mmHgJNC7的正常血壓： <120/80mmHg。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,32,2、控制危險(xiǎn)因素，重點(diǎn)是血糖、血脂達(dá)標(biāo),空腹血糖：

24、 <6.1mmol/L(110mg/dl)餐后2小時(shí)血糖：<7.8mmol/L(140mg/dl)糖化血紅蛋白（HbA1c）： 4-6％膽固醇: <5.2mmol/L甘油三酯： <1.7mmol/L低密度脂蛋白：<3.12mmol/L載脂蛋白A： 男性（1.42±0.1

25、4）g/L 女性（1.45±0.14）g/L,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,33,,3、保護(hù)心腦腎等重要靶器官，預(yù)防和治療心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,34,,4、降低大動(dòng)脈彈性（PWV） ――終止和延緩動(dòng)脈粥樣硬化的形成。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,35,,5、降低中心動(dòng)脈壓

26、 ――降低心血管危險(xiǎn)因素和心腦血管 事件的發(fā)生。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,36,五、近年來一些前瞻性的研究證實(shí)中心動(dòng)脈壓的升高與心腦腎疾病的發(fā)生有非常密切的關(guān)系。,,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,37,,1、在最近發(fā)表的美國Storng心臟研究的2662例人群中，發(fā)現(xiàn)中心動(dòng)脈壓預(yù)測心血管事件的能力優(yōu)于外周動(dòng)脈（肱動(dòng)脈）壓力。中心動(dòng)脈壓和脈壓與CVD有顯著的

27、獨(dú)立相關(guān)性，而且在老年人和采用不同類型降壓藥進(jìn)行治療時(shí)，對中心動(dòng)脈壓、肱動(dòng)脈收縮壓和脈壓都有選擇性差異。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,38,,a、噻嗪類利尿劑和二氫吡啶類鈣拮抗劑降低肱動(dòng)脈和中心動(dòng)脈收縮壓的幅度相同。b、Β－受體阻滯劑降低中心動(dòng)脈收縮壓的幅度小于肱動(dòng)脈。C、ACEI降低中心動(dòng)脈壓的幅度大于肱動(dòng)脈。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,39,2、Cafe研究目的,觀察氨氯地平組1042例（必要時(shí)加培多普利）

28、 阿替洛爾組1031例（必要時(shí)加芐氟噻嗪）平均隨訪3年，分析不同降壓方案對中心動(dòng)脈壓和肱動(dòng)脈壓的影響，和與終點(diǎn)事件的差異。結(jié)果表明，兩組對肱動(dòng)脈收縮壓和脈壓影響的差異很小，但對中心動(dòng)脈收縮壓和脈壓影響的差異則較大。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,40,,阿替洛爾組中心動(dòng)脈收縮壓與脈壓分別顯著性高于氨氯地平組。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,41,,中心動(dòng)脈壓的輸出壓力（p1即左心室射血直接產(chǎn)生的壓力顯著低于氨氯地

29、平組，低0.8mmHg），反射波正常指數(shù)（AI）大于氨氯地平組，平均相差6.5％，心率低于氨氯地平組，兩組間的PWV無顯著性差異。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,42,,Café的研究采用三種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行中心動(dòng)脈壓參數(shù)與復(fù)合終點(diǎn)事件（所有心血管事件，介入治療與發(fā)生腎臟損害）關(guān)系的多因素分析。只有中心動(dòng)脈壓的脈壓在三種統(tǒng)計(jì)中都顯示與復(fù)合終點(diǎn)事件有顯著性關(guān)聯(lián)(P<0.05)。CPP每升高10mmHg，危險(xiǎn)比值（HR）分

30、別是1.11，1.13，1.13。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,43,,阿替洛爾組較高的中心動(dòng)脈壓（收縮壓和脈壓）是由于壓力反射波在主動(dòng)脈的疊加增強(qiáng)，心率減慢，左心室射血事件延長，使反射波疊加在收縮后期的幅度增大。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,44,,兩個(gè)治療組的血液動(dòng)力學(xué)和脈搏波形分析參數(shù),中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,45,不同的藥物對不同部位血壓影響不同（基于小規(guī)模研究）,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,46,

31、各種降壓藥的AI、對應(yīng)效果的比較,,,,,血壓降低作用雖然同等，但是AI降低作用根據(jù)藥物不一定同樣,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,47,,Café的研究結(jié)果激活了眾多以往有關(guān)降壓藥物影響中心動(dòng)脈壓的臨床研究，有助于深入破譯Hope和Life的研究結(jié)果，揭開相對較小的診所血壓差異，為何產(chǎn)生較大治療益處的謎團(tuán)。 所謂血壓外（beyond blood pressure）可能就是“袖帶外”(beyond cuff)。,中心動(dòng)脈壓

32、與心血管疾病的研究進(jìn)展,48,,Café研究開拓了人們的視野，使人們認(rèn)識到長期使用肱動(dòng)脈部位袖帶血壓并非總是可信賴的。降壓藥物對不同血管床的影響值得在今后的研究中加以關(guān)注，并且改善動(dòng)脈彈性和功能及降低中心動(dòng)脈壓將成為高血壓病治療的著眼點(diǎn)。,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,49,歐姆龍脈波檢測裝置　HEM-9000AI的概念,HEM-9000AI是「血壓」和「AI（Augmentation Index)」檢測裝置,■測量項(xiàng)目

33、　 １、血壓測量(示波法）　　 ＳＹＳ-ＢＰ ： 收縮壓（高血壓）　　　 ＤＩＡ-ＢＰ ： 舒張壓（低血壓）　 ＰＰ　　 ： 脈壓差　　　　　　　　　 （＝收縮壓－舒張壓）　 ＰULSE ： 脈搏數(shù),２、橈骨動(dòng)脈脈波測量（脈壓測量法）　AI　 ?。?Augmentation Index AI P75 ： 脈搏數(shù)75/分時(shí)換算成AI值 P（ｒ）： 脈搏數(shù)　SBP　?。?發(fā)射波的最高血

34、壓　SBP2　 ： 反射波的最高血壓,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,50,什么是反射波？,,,,,切痕(大動(dòng)脈閥閉鎖的反動(dòng)）,,發(fā)射波,,反射波,,觀測波,■反射波的意義 ①反射波是指、血管的硬化（脈波傳播速度上升）和共同增大　　 ②大動(dòng)脈閥關(guān)閉前左心室返回的發(fā)射波、反映心臟大的負(fù)擔(dān),,脈波是指、發(fā)射波和反射波合成的表現(xiàn),,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,51,脈波檢測裝置 HEM-9000AI的特長,?醫(yī)生或是護(hù)士、

35、檢查技師在診斷室進(jìn)行使用（小型的桌上尺寸）?測量AI值只需在手腕橈骨動(dòng)脈帶上脈波檢測裝置，滑動(dòng)傳感器簡單佩帶?只需座在位置上、血壓和脈波同時(shí)短時(shí)間（約2分鐘）測量、患者負(fù)擔(dān)很少?內(nèi)藏測量結(jié)果打印機(jī)、這時(shí)可以跟患者進(jìn)行說明?通過CF卡把脈波和AI的數(shù)據(jù)保存。每個(gè)患者的情況可以顯示及打印?根據(jù)壓力傳感法、可以確保同侵入檢查得到的脈壓波形具有較高的相關(guān)性,脈波檢測裝置,顯示裝置,血圧計(jì)腕帯,中心動(dòng)脈壓與心血管疾病的研究進(jìn)展,52,謝