肺水腫病理生理與影像學(xué)診斷進(jìn)展

1、肺水腫病理生理與影像學(xué)診斷進(jìn)展 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心 陳自謙,一、肺水腫的定義與分類,(一)定義：指肺內(nèi)水分滲出和吸收發(fā)生異常而導(dǎo)致血管外間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)水分的異常積聚。,(二)傳統(tǒng)分類及不足,根據(jù)發(fā)生機(jī)理將肺水腫分為兩類：心源性(靜壓性)和非心源性(后者亦稱作為血管通透性增加性肺水腫）。,不足：沒有考慮到肺水腫形成的復(fù)雜性，如靜壓性與通透性可能同時存在等。,(三)目前分類,1、

2、病理學(xué)基礎(chǔ)：肺內(nèi)自然屏障概念，自然屏障即血—氣屏障，由三部分構(gòu)成：毛細(xì)血管內(nèi)皮、肺泡壁外基底膜和肺泡上皮。,2、分類：目前分四種類型,(1)靜壓性肺水腫,(2)由彌漫性肺泡損害(DAD)所致的通透性肺水腫,(3)無DAD所致的通透性肺水腫,(4)混合性肺水腫(靜壓和通透同時存在),二、各類肺水腫的病理 與影像學(xué)特點,(一)靜壓性肺水腫,l、病理生理,肺毛細(xì)血管內(nèi)靜壓↑→ 血管通透性↑ 水 肺泡間質(zhì) 40mmHg 肺泡上皮

3、連接↓ 水 肺泡腔內(nèi)。,,,,2、X線表現(xiàn),(1)肺血改變,①“平衡血流”：立位胸片,②“反轉(zhuǎn)血流”：表現(xiàn)為下肺靜脈收縮，這可能與下肺通氣不良，相對缺氧有關(guān)。急性左心功能不全時，肺血改變可不明顯，提示血管強(qiáng)烈收縮。,(2)大血管蒂變化主要見于右心功能不全或慢性左心功能不全。,(3)間質(zhì)性肺水腫,①血管影模糊②葉間裂胸膜增厚③支氣管周圍鞘袖征④克氏B、C、A線形成⑤ 肺間質(zhì)彌漫性透亮度減低,間質(zhì)性肺水腫（kerley B 線）

4、,間質(zhì)性肺水腫（kerley A線）,(4)肺泡性肺水腫①分布：常集聚在兩肺中央或基底部，與體位有關(guān)。②肺實質(zhì)含氣腔內(nèi)浸潤，邊緣模糊。,肺泡性肺水腫,①與肺水腫持續(xù)時間有關(guān)急性心衰（左心）：均勻分布于全肺亞急性心哀： 以中央分布為主慢性心衰： 均勻分布于全肺,(5)肺水腫分布,②與重力作用有關(guān)：肺泡性肺水腫比間質(zhì)性肺水腫更有可能流動站立位：水腫常集中在兩肺基底部仰臥位：水腫向心性或向肺尖部集中側(cè)臥位：水腫可

5、集中在向下的一側(cè)肺,③與病因有關(guān)二尖瓣關(guān)閉不全：因返流性射血常直接朝向右肺靜脈，水腫常以右為主。肺氣腫、肺纖維化、肺疤痕等肺水腫的形成、發(fā)展和表現(xiàn)都有其特點，注意結(jié)合其他征象綜合分析。,肺水腫分布在兩上肺,A、肺泡性肺水腫 B、兩天后，水腫向肺尖部移動,心源性肺水腫（仰臥位水腫分布在兩上肺野）,二尖瓣返流性肺水腫（不對稱性分布）,心衰（不對稱性右側(cè)肺水腫）,慢性肺水腫（慢性肺靜脈高壓）,急性肺水腫（急性心衰）,(6)胸膜腔積液特點

6、：少，多為雙側(cè)性，淋巴引流肯定 起了重要作用。,(7)心影改變心胸比率增加(>0.52)。值得注意的是某些急性左心衰，左心房室可完全不見增大，但有肺水腫的其他表現(xiàn)，應(yīng)予高度重視。,3、CT表現(xiàn),(1)HRCT表現(xiàn)①小葉間隔增厚：小葉水平間質(zhì)異常②支氣管壁增厚：中央間質(zhì)異常③肺磨玻璃變(不遮蓋血管）④肺實變：含氣腔滲出,3、CT表現(xiàn),(2)常規(guī)CT表現(xiàn)①磨玻璃變：②肺實變：③葉間裂增厚④少、中量胸腔積液,(3)分布

7、特點①嚴(yán)重心衰病人，肺野密度增加多集中在前面，提示反轉(zhuǎn)血流②地圖樣變：提示為小葉間隔所限③持續(xù)幾天以上：可表現(xiàn)為外周清晰而中央密度明顯增高,慢性心衰間質(zhì)性肺水腫（毛玻璃肺）,缺血性心衰（心源性間質(zhì)性肺水腫）HRCT表現(xiàn),慢性肺水腫HRCT表現(xiàn)（小葉間隔線和毛玻璃肺）,A、右側(cè)肺水腫B、HRCT表現(xiàn)（地圖肺） C、肺泡性肺水腫（特殊位置分布）,(二)通透性肺水腫(彌漫肺泡損傷型)1、病理生理：某些因素 損傷 毛細(xì)血管內(nèi)

8、皮→富含蛋白液外滲 損傷 肺泡上皮（細(xì)胞壞死、上皮增生、炎癥反應(yīng)以及纖維化等。）,,,,此型肺水腫是以ARDS為代表。歸納起來有三點：血管通透性增加、雙側(cè)肺泡性肺水腫和彌漫性肺泡損傷(DAD)，其中最本質(zhì)的病理變化是DAD，因為ARDS的預(yù)后與DAD程度密切相關(guān)。,2、x線表現(xiàn)：以ARDS為例(1)早期：肺內(nèi)斑片狀陰影或呈磨玻璃樣，仍能看到血管影，提示病變?yōu)榉蔷鶆蛐裕承┓谓M織仍含氣體。,(2)中期：磨玻璃影和/或?qū)嵶冇拜^廣泛

9、且均勻，并可見較大空氣支氣管造影征(3)后期：磨玻璃影、纖維化的混合影，少數(shù)可見囊性變，多位于胸膜下或肺實質(zhì)內(nèi)，破裂可致氣胸(4)心臟形態(tài)、大小和大血管蒂正常(5)肺內(nèi)小葉間隔和中央間隔可出現(xiàn)異常但少見,3、ARDS與靜壓性肺水腫的區(qū)別⑴分布：兩肺周圍分布ARDS多見于靜壓性肺水腫，符合病理特點。⑵ 間質(zhì)性異常和伴隨的胸膜腔積液在ARDS中少見,(3)動態(tài)觀察：靜壓性肺水腫在血液動力學(xué)改善后可能很快消失，而ARDS的滲出消失緩

10、慢(4)體位變化：當(dāng)病人體位發(fā)生改變時肺泡性肺水腫的水份可分布到特定部位，而ARDS的滲出不變,(5)與缺氧的關(guān)系：ARDS病人缺氧程度與x線表現(xiàn)不一致，而肺水腫的嚴(yán)重程度與x線表現(xiàn)一致(6)“支氣管造影征”：ARDS多見，常為兩肺廣泛分布，從中央向外周呈扇形分布,4、CT表現(xiàn)(1)磨玻璃樣密度(2)斑片狀實變(3)周圍性分布和背側(cè)集中(4)網(wǎng)狀陰影和囊性變(甚至大泡)(5)空氣支氣管造影征(6)少量胸腔積液,A、示兩肺

11、彌漫性病變伴空氣 支氣管造影征B、兩肺實變累及到肺野外帶，部分肺過度充氣C、毛玻璃肺合并肺大泡提示氣血比例嚴(yán)重失調(diào)部分肺組織過度代償,急性胰腺炎所至ARDS早期表現(xiàn)（斑片狀陰影、右下肺過度充氣）,ARDS后期表現(xiàn)（廣泛性氣囊形成）,ARDS的CT表現(xiàn)（嚴(yán)重肺泡損害和肺泡過度充氣）,(三)無肺泡損傷性通透性肺水腫 1、病理生理：多與過敏有關(guān)，典型病理變化是毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加，而無明顯肺泡上皮損害，故多為間質(zhì)性水腫,2、x線表現(xiàn)

12、(以間質(zhì)為主)(1)葉間裂、間隔線和支氣管壁增厚(2)胸腔少量積液(3)以間質(zhì)水腫為著，少數(shù)可形成肺泡性水腫(4)變化快(5)心臟大血管和肺內(nèi)血管無明顯異常。,無肺泡損傷性通透性肺水腫（間質(zhì)性肺水腫、可見小葉間隔線）,無肺泡損傷性通透性肺水腫（間質(zhì)性肺水腫CT表現(xiàn)）,A、廣泛性肺水腫B、同一病人一天后，明顯吸收提示肺 泡損害不明顯,A、混合性肺水腫，B、CT示毛玻璃樣改變,A、重度肺水腫 B、四天以后，水腫吸收，提示肺

13、泡無明顯損害,(四)靜壓和通透性同時存在的混合性肺水腫1、高原性肺水腫：(1)病理生理：缺氧→部分肺動、靜脈收縮→部分肺動脈過度灌注→肺水腫,(2)x線表現(xiàn)①心臟、大血管蒂增大、增寬②間質(zhì)性水腫常是中央性的③支氣管袖套征和血管周圍模糊④斑片狀實變CT表現(xiàn)同上,高原性肺水腫（缺氧性）,高原性肺水腫,2、神經(jīng)性肺水腫(1)病理生理： 神經(jīng)介質(zhì)→肺小靜脈收縮→毛細(xì)血管內(nèi)壓↑ →肺水腫(2)x線表現(xiàn)典型的表現(xiàn)為兩肺混合性水腫

14、，以兩下肺為主,神經(jīng)性肺水腫,3、再膨脹和梗阻后肺水腫(1)病理生理：①再張性：不張肺突然膨脹→大量灌注→毛細(xì)血管壓↑ →回心血↑→心功能↓→肺水腫,②梗阻性：呼吸道梗阻→胸內(nèi)負(fù)壓↑ → 靜脈大量回流→心功能↓→肺水腫(2)x線表現(xiàn)①多為單側(cè)性，少數(shù)為雙側(cè)性②心影常增大，血管蒂增寬,右側(cè)再膨脹性肺水腫,再膨脹性肺水腫,氣道梗阻性肺水腫,氣道梗阻性肺水腫,4、尿毒性肺水腫(尿毒性肺炎)(1)病理生理：毒素對毛細(xì)血管壁和肺泡壁