磁共振成像在關節(jié)疾病的應用

1、1,磁共振成像在關節(jié)疾病的應用,福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院影像科 李 堅,2,MRI關節(jié)檢查的優(yōu)點,軟組織分辨率高。能做任意切面，有利于病變范圍的顯示。能顯示關節(jié)軟骨、纖維軟骨等。估計骨折的愈合情況和并發(fā)癥顯示軟組織、骨髓水腫顯示肌肉、韌帶損傷、出血。,3,MR在關節(jié)疾病的應用,關節(jié)軟骨及關節(jié)周圍韌帶及肌腱的損傷，如膝關節(jié)半月板損傷、肌腱撕裂、十字韌

2、帶斷裂、肩袖撕裂等。關節(jié)內及關節(jié)周圍囊腫，如腱鞘囊腫、半月板囊腫、滑膜囊腫等。關節(jié)滑膜病變，如滑膜炎、色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎、滑膜瘤等。關節(jié)炎，包括化膿性、結核性骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎及其他關節(jié)病變。骨與關節(jié)腫瘤,4,膝關節(jié),關節(jié)軟骨,內側副韌帶,后交叉韌帶,半月板,前交叉韌帶,外側副韌帶,5,膝關節(jié)的解剖,關節(jié)囊：薄而松弛，附于各關節(jié)面的周緣。關節(jié)囊前壁不完整，由附著于股四頭肌腱的髕骨和髕韌帶填補，周圍被髕韌帶、腓側副韌帶

3、、脛側副韌帶和腘韌帶所加固。外層為纖維層，內層為滑膜層。滑膜：關節(jié)囊的滑膜層寬闊，除關節(jié)軟骨和半月板以外，覆蓋關節(jié)內所有結構。髕上囊：滑膜在髕骨上緣向上突出于股四頭肌腱的深面，達5CM左右，形成髕上囊。,6,膝關節(jié)的解剖,關節(jié)軟骨：系透明軟骨，厚約2mm，為關節(jié)內承重結構，覆蓋在股骨遠端和脛骨近端，其邊緣規(guī)則、光滑。覆蓋在髕骨的關節(jié)軟骨較厚，其厚度可達7mm。,7,膝關節(jié)的解剖,前交叉韌帶（ACL）起自脛骨髁間隆起的前方，斜向后上外

4、方，附于股骨外側髁的內側面，較后交叉韌帶略薄，由兩束固定的纖維構成。限制脛骨前移。后交叉韌帶（PCL）起自脛骨髁間隆起的后方，斜向前上內方，附于股骨內側髁的外側面。限制脛骨后移。,8,膝關節(jié)的解剖,腓側副韌帶：從股骨外上髁延伸至腓骨小頭股二頭肌腱附著處。 脛側副韌帶：從股骨內上髁延伸至脛骨內髁。,9,膝關節(jié)的解剖,內側半月板：位于股骨內側髁與脛骨內側髁關節(jié)面間，呈C形，前端窄后份寬，外緣與關節(jié)囊及脛側副韌帶緊密相連。,外側半月板：位

5、于股骨外側髁與脛骨外側髁的關節(jié)面之間，較小，呈O形，外緣亦與關節(jié)囊相連。前、后角等寬。,10,膝關節(jié)的正常解剖,膝關節(jié)外周肌肉結構： 前方肌肉群：股四頭肌 內側群：半膜肌、內側腓腸肌、股薄肌、縫匝肌、半腱肌腱 外側群：外側腓長肌、腘肌、跖肌 股二頭肌及肌腱、髂脛束。主要神經血管：腘動脈、腘靜脈、脛神經和腓總神經。,11,膝關節(jié)的MR成像技術,自旋回波序列：T1WI—短TR短TE

6、 T2WI--長TR長TE PDWI—長TR短TE快速自旋回波序列梯度回波序列反轉回復序列準T2WI加脂肪抑制序列顯示半月板最佳,12,正常膝關節(jié),,,,,,,肌腱,纖維軟骨,骨皮質,骨髓脂肪,關節(jié)軟骨,肌肉,13,關節(jié)軟骨,14,,股二頭肌,腓腸肌,腓骨,脛骨外側髁,股骨外側髁,股外側肌,腘肌,外側半月板體部,脛前肌,15,腘血管,前交叉韌帶,腘肌,髕韌帶,髕骨,股四頭肌腱,腓腸肌,髕下脂肪墊,脛骨,16,半膜肌,后交

7、叉韌帶,腘肌,脛骨,髕骨,股四頭肌腱,比目魚肌,髕下脂肪墊,腓腸肌內側頭,17,,半膜肌,內側半月板后角,脛骨內側髁,股骨內側髁,股內側肌,腓腸肌內側頭,半腱肌,內側半月板前角,18,,,19,正常前、后交叉韌帶MRI表現(xiàn),前交叉韌帶：呈中等信號，完整的前交叉韌帶具有平行的外緣，在股骨與脛骨固著處可見清晰的纖維條紋。后交叉韌帶：在矢狀面上呈環(huán)弓向后，軸面上呈環(huán)狀，無論在T1WI或T2WI上均呈低信號。顯示交叉韌帶的最好角度是外旋15

8、度。,20,,,21,股內側肌,脛骨內側髁,脛骨外側髁,髂脛束,股外側肌,股骨內側髁,股骨外側髁,22,股內側肌,內側半月板,前交叉韌帶,髂脛束,股外側肌,后交叉韌帶,外側半月板,縫匠肌,內側副韌帶,23,腘血管,內側半月板,外側半月板,腓骨頭,股外側肌,后交叉韌帶,腓腸肌外側頭,縫匠肌,腓腸肌內側頭,24,半月板損傷的MRI表現(xiàn)``````````````````````````````````````````````````````

9、``````````````````````````````````11,半月板撕裂表現(xiàn)為在矢狀面及冠狀面上都看到半月板內線形高信號延伸至關節(jié)面，若線形或

10、球形高信號不延伸至關節(jié)面則為半月板的慢性損傷或變性。目前，MRI為影像診斷半月板病變的首選檢查方法。內側半月板撕裂較外側半月板常見，后角撕裂比體部撕裂常見。單純前角撕裂罕見。,25,半月板損傷的分度,1度半月板退行性變：屬非關節(jié)面損傷，退行性變局限于半月板實質內，在MR上呈局灶性高信號。為早期粘液變性，即透明樣變性，多見于無癥狀的兒童與青年患者。,26,半月板損傷的分度,2度半月板退行性變，在MR上異常高信號從關節(jié)囊周圍向內延伸，但

11、未達半月板尖端，沿水平方向走行，為廣泛粘液變性。,27,半月板損傷的分度,3度半月板退行性變，MR顯示半月板內的異常高信號至少延伸至一端關節(jié)面上，半月板基質內有游離的纖維軟骨樣間隔，5-8％可見明顯的撕裂。,28,內側半月板撕裂,MRI能清晰顯示正常半月板或半月板損傷程度和范圍,29,,膝關節(jié)韌帶和半月板的診斷標準創(chuàng)傷性撕裂常位于周邊部分退行性變性常位于中央部分,30,盤狀半月板,是遺傳增大的半月板，外側盤狀半月板較常見，往往雙

12、側，出現(xiàn)癥狀多為青少年。盤狀半月板易于撕裂。因為這種半月板在多個成像到達髁間窩，所以易于在冠狀面成像上辨認。矢狀面成像三個或多個連貫層面顯示半月板的弓弦現(xiàn)象。,31,盤狀半月板并撕裂,,32,盤狀半月板,33,半月板囊腫,半月板囊腫，與水平半月板撕裂或復雜半月板撕裂有關，而且更多的是退行性變而不是創(chuàng)傷。當滑液壓入撕裂處，通過這個通道擠入半月板關節(jié)囊邊緣時，就形成了囊腫。多見于外側半月板，囊腫表現(xiàn)為長T1長T2異常信號灶。單房或多房狀改變

13、。囊腫近半月板處可呈尖狀突起，與半月板相連。常合并半月板撕裂改變。,34,半月板囊腫,35,腘窩囊腫,位于腘窩處，呈邊界清晰的長T1長T2信號灶，橢圓形，并有蒂與關節(jié)囊相通。,36,,37,交叉韌帶損傷,冠狀面和矢位面MRI上見不到正常的交叉韌帶影，代之以交叉韌帶中斷、增粗，邊緣不規(guī)則或呈波浪狀，其內出現(xiàn)局限性或彌漫性T2WI高信號影。,38,前交叉韌帶損傷,39,前交叉韌帶撕裂,可見短T1高信號，纖維帶缺損或平行的外緣斷裂，多位于

14、股骨髁附著點外側。在T2加權像上韌帶撕裂處的水腫呈高信號，前交叉韌帶后彎、松弛。完全斷裂者在矢狀與冠狀面上均看不到前交叉韌帶，廣泛性關節(jié)積液積血。,40,,韌帶損傷MRI能準確顯示，是其它影像方法無法替代的,后交叉韌帶損傷,41,后交叉韌帶撕裂,正常后交叉韌帶在所有的成像序列上呈低信號，出現(xiàn)高信號改變即為異常。正常解剖位置上見不到韌帶影、韌帶前附件不規(guī)則呈波浪狀外形、韌帶內高信號和正常韌帶輪廓的分裂?？珊喜⒚劰呛缶夗g帶附著處骨質

15、撕脫。,42,后交叉韌帶斷裂,,43,側副韌帶損傷或斷裂,內側副韌帶損傷多見，外側副韌帶損傷少見。,內側副韌帶損傷,44,內側副韌帶損傷,,45,內外側副韌帶損傷,46,髕韌帶損傷,,47,膝關節(jié)外傷骨折,構成膝關節(jié)的諸骨質均可發(fā)生外傷性骨挫傷和骨折。MRI可以很好顯示這些病理改變，尤其對骨挫傷的發(fā)現(xiàn)較其它影像方法敏感。同時，可發(fā)現(xiàn)合并的半月板和韌帶撕裂。,48,脛骨平臺骨折,49,X線及CT掃描未發(fā)現(xiàn)骨質異常，MRI清晰顯示股骨及脛骨

16、挫傷,男，35歲，右膝外傷腫痛1天,50,MRI清晰顯示股骨髁挫傷,外傷后平片正常,51,髕骨軟化癥,52,關節(jié)軟骨損傷,,53,關節(jié)腔積液,54,關節(jié)囊積血,55,腘肌、腓腸肌內側頭挫傷,膝關節(jié)周圍肌肉挫傷,56,色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎,病理：局限性或彌漫性滑膜絨毛增生，融合成結節(jié)樣，表面有不同程度的含鐵血黃素沉著。臨床：單關節(jié)、無痛性分葉狀軟組織腫塊,57,MR表現(xiàn)滑膜彌漫性結節(jié)樣增厚，T1WI及T2WI均呈低信號。,色素沉著

17、絨毛結節(jié)性滑膜炎,58,骨肉瘤（溶骨型）,59,骨肉瘤,60,骨肉瘤,61,骨肉瘤（成骨型）,,62,,63,,64,骨巨細胞瘤,,65,骨巨細胞瘤,66,跟骨,跟腱,脛前肌腱,舟骨,母長屈肌,脛骨遠端,踝關節(jié),67,跟骨,腓骨短肌腱,內踝,脛距韌帶,趾展肌,外踝,脛骨遠端,趾短屈肌,足底方肌,小趾展肌,68,,69,,70,跟腱斷裂,跟腱由膠原纖維和肌腱細胞組成。含水量少，各序列均呈低信號。跟腱斷裂：矢狀或冠狀面T2W顯示最佳，肌腱

18、不連貫，斷端增寬和肌腱回縮，信號增高。橫斷面扁平跟腱變圓形,71,,,72,跟腱斷裂,正常跟腱MRI呈均勻低信號,,MRI可清晰顯示肌腱的斷裂及損傷,73,男，29歲，外傷后左足根部疼痛,正常跟腱MRI呈均勻低信號,,MRI可清晰顯示肌腱的斷裂及損傷,74,肩關節(jié),肩袖解剖 由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱組成，成帽狀止于肱骨頭的大小結節(jié)，包繞關節(jié)盂和肱骨頭，對肩關節(jié)的活動、穩(wěn)定起主要作用,75,肩關節(jié),76,斜方肌,

19、肩胛下肌,三角肌,大圓肌,肩峰,上盂唇,肱骨頭,岡下肌,關節(jié)盂,肱二頭肌長頭肌腱,77,小圓肌,肩峰,岡上肌腱,肩胛下肌腱,岡下肌腱,78,,結節(jié)間溝,肱二頭肌長頭腱,79,,80,肩峰撞擊綜合征,肩袖損傷多為肩峰弓對岡上肌腱的慢性撞擊，少數(shù)為外傷引起主要因喙肩弓的骨骼、韌帶或軟組織異常造成對岡上肌腱的撞擊。肩峰形態(tài)也與撞擊有關。運動方式不當：如過度重復的肩關節(jié)旋轉活動,81,肩峰撞擊綜合征,肩峰下滑膜囊炎長期受壓和刺激作用引起

20、慢性滑膜炎、滑膜囊積液MR上T1WI－滑膜囊增厚呈低信號，高信號脂肪層消失； T2WI－滑膜增生、炎癥滲出呈高信號,82,肩峰撞擊綜合征,岡上肌腱退變：按病變發(fā)展過程分三期Ⅰ期：主要表現(xiàn)為肩峰下水腫和出血，在小于25歲有癥狀的病人中較典型 Ⅱ期：包括纖維變性和肌腱炎，通常見于25－40歲 Ⅲ期：主要表現(xiàn)為部分或完全肌腱撕裂，主要為40歲以上者,83,肩峰撞擊綜合征,肩袖病變MR Ⅰ期：T1W及PD上岡上肌在其附著處出現(xiàn)增高

21、的信號影Ⅱ期：肩袖變薄或不規(guī)則，肌腱內信號強度增加Ⅲ期：肌腱的連續(xù)性中斷或伴有增高信號累及關節(jié)面,84,,骨結構改變主要為肩峰退行性病變:T1WI及T2WI見低信號骨贅影,85,盂唇損傷,正常盂唇：正常關節(jié)軟骨和盂唇之間?？梢娏严队?，且該裂隙不貫穿整個盂唇。不要誤診為盂唇撕裂,86,盂唇損傷,三角形變鈍盂唇撕裂：關節(jié)盂唇軟骨與盂緣可見線狀高信號影并連續(xù)到關節(jié)面下盂唇完全消失或盂唇明顯移位,87,肱二頭肌長頭肌腱損傷,肱二頭肌

22、長頭肌腱起于肩胛骨的盂上結節(jié)或上盂唇，經肱骨結節(jié)間溝后向下，在上臂中下部與短頭肌腱移行合并為一整塊肌腹，止于橈骨粗隆。MRI上為結節(jié)間溝內圓形或稍橢圓形的低信號影，表面光滑。,88,肱二頭肌長頭肌腱炎/撕裂：常伴有腱鞘內積液或滑膜炎，表現(xiàn)為T1WI和T2WI上肌腱增粗和信號增高。,,肱二頭肌長頭肌腱損傷,89,腕關節(jié),骨骼組成：尺橈骨遠端。所有掌骨的近端近側列腕骨遠側列腕骨,90,腕關節(jié),遠側橈尺關節(jié)（下尺橈關節(jié)）橈腕關節(jié)

23、腕骨間關節(jié)和腕掌關節(jié)。前三者互不相通，是腕關節(jié)三腔造影的基礎。,91,三角纖維軟骨復合體損傷,三角纖維軟骨橈尺韌帶類半月板尺月韌帶尺三角韌帶尺側腕伸肌腱鞘,92,三角纖維軟骨復合體損傷,慢性腕關節(jié)尺側疼痛完全撕裂呈垂直于復合體的線形高信號影。部分撕裂復合體形態(tài)不規(guī)則、毛糙、信號不均勻增高。,93,手舟骨缺血性壞死,常繼發(fā)于舟狀骨近端骨折和腰部骨折。常見的腕骨壞死。X線見骨碎片、骨折線和骨質密度增高。MR上T1W、T

24、2W或STIR顯示的舟狀骨近端異常信號。,94,手舟骨缺血性壞死,95,腕管綜合征,任何導致腕管體積縮小和腕管內結構體積增大的病變可使從腕管內通過的正中神經受壓，導致其水腫和脫髓鞘改變，造成正中神經分布范圍內的感覺、運動異常。,96,腕管綜合征,正中神經信號和形態(tài)的改變；正中神經在豌豆骨和鉤骨平面變平；腕關節(jié)和腕管積液屈肌支持帶膨出；滑膜增厚水腫。,97,尺骨嵌入綜合征,尺骨變異征陽性：腕關節(jié)中立位或握拳位時下尺腕關節(jié)尺骨面超

25、過橈腕關節(jié)橈骨面。,98,尺骨撞擊綜合征,由月骨尺側和三角骨與尺骨頭相互碰撞產生，引起三角纖維軟骨復合體變性改變。近側尺腕部、尺骨頭和尺腕加壓試驗陽性。T2WI和STIR上月骨近側尺側和尺骨頭橈側異常信號增高。,99,腱鞘囊腫,腕關節(jié)最常見的軟組織腫瘤樣病變。常見于腕關節(jié)的滑膜或肌腱腱鞘的突起。囊腫內液體來自于關節(jié)內的滑液。,100,腱鞘囊腫,常見于女性，10-40歲好發(fā)，偶見兒童。常見于腕關節(jié)的背側，占70%。舟月關節(jié)和橈腕關