盆腔淋巴結(jié)的影像解剖及臨床應(yīng)用

1、1,盆腔淋巴結(jié)的影像解剖及臨床應(yīng)用（Imaging anatomy and clinical application of pelvic lymph node ）,海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院放射科,2,contents,正常盆腔淋巴結(jié)的命名原則正常盆腔淋巴結(jié)解剖及引流盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律（以直腸癌為例）,3,正常盆腔淋巴結(jié)的命名原則,淋巴引流（淋巴結(jié)）相伴隨的血管（動靜脈與局部器官的直接關(guān)系目前普遍認(rèn)可的腹部淋巴結(jié)正常大小為短徑在5mm

2、和10mm之間,4,主動脈下腔靜脈間淋巴結(jié),腹股溝淋巴結(jié),髂內(nèi)淋巴結(jié),髂外淋巴結(jié),下腔靜脈前淋巴結(jié),髂總淋巴結(jié),左側(cè)主動脈旁淋巴結(jié),,,,,,,,5,6,正常盆腔淋巴結(jié)解剖及引流,7,,8,結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,9,10,11,淋巴結(jié)大小作為鑒別良惡性的指標(biāo)存在很多爭議惡性淋巴結(jié)大小可以位于正常值范圍增大的淋巴結(jié)未必是腫瘤性的淋巴結(jié)與腫瘤播散路徑的鄰近程度，及其影像學(xué)特征（例如PET/CT或者增強(qiáng)MRI），對鑒別惡性淋巴結(jié)還是反應(yīng)性

3、增大的價值更大,12,盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律（以直腸癌為例）,了解淋巴的轉(zhuǎn)移規(guī)律，識別淋巴結(jié)位置，對于評價一個淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移瘤是非常必要的。,13,直腸淋巴引流,上、中、下三組上組：沿直腸上血管上行，注入直腸上淋巴結(jié)和腸系膜下淋巴結(jié)中組：向兩側(cè)延盆膈肌內(nèi)側(cè)，經(jīng)側(cè)韌帶內(nèi)淋巴結(jié)擴(kuò)散至髂內(nèi)淋巴結(jié)行下組：穿過盆膈肌經(jīng)坐骨直腸窩內(nèi)淋巴結(jié)向上達(dá)骼內(nèi)淋巴結(jié)少數(shù)淋巴管注入骶淋巴結(jié),14,腹膜反折以上的直腸淋巴引流只向上方反折以下的直腸淋巴引流主

4、要向上，同時也可向兩側(cè)只有在向上的淋巴引流被阻塞時，才逆轉(zhuǎn)向下,直腸癌生物學(xué)行為特點(diǎn) —直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律,15,直腸淋巴結(jié)分區(qū),MLN：直腸系膜淋巴結(jié)ULN：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分布的淋巴結(jié)LLN：閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié) ELN：髂外淋巴結(jié)ILN：腹股溝淋巴結(jié),16,MLN：直腸系膜淋巴結(jié),向下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距腫瘤不超過 4 cm 向上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距腫瘤超過10 cm機(jī)率 2%,17,UL

5、N：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分布的淋巴結(jié),18,ULN：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分布的淋巴結(jié),ULN轉(zhuǎn)移者都有其他部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,19,LLN：閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié),20,ELN：髂外淋巴結(jié),21,ILN：腹股溝淋巴結(jié),Only 1% risk of positive inguinal lymph nodes . All positive ILN were found in low-seated rectal tumors.,22,直

6、腸癌復(fù)發(fā)規(guī)律,23,髂總淋巴結(jié),24,髂外淋巴結(jié),,,,II,25,髂內(nèi)淋巴結(jié),,,,II,26,閉孔淋巴結(jié),27,骶前淋巴結(jié),28,直腸癌放療靶區(qū)勾畫,必須照射的靶區(qū)（CTV）：整個直腸及系膜、髂內(nèi)淋巴結(jié)、部分閉孔淋巴結(jié)、骶前,,直乙交界,29,直腸癌放療靶區(qū)勾畫,選擇照射的靶區(qū)腫瘤侵及膀胱、前列腺、婦科器官時需照射髂外腫瘤侵及肛管時可考慮照射髂外直腸癌侵及肛緣、肛周皮膚或下1/3陰道時可考慮照射腹股溝淋巴結(jié),30,直腸癌放療靶

7、區(qū)照射范圍,下盆腔：下界：包括整個直腸系膜（肛提肌插入直腸壁層面）且腫塊下2cm（術(shù)后必須包括吻合口）,31,直腸癌放療靶區(qū)照射范圍,下盆腔：除非有確切的證據(jù)證實(shí)腫塊侵犯坐骨直腸窩，否則CTV不必超過肛提肌。一旦腫塊穿透直腸系膜和肛提肌或周圍組織，CTV應(yīng)在腫塊周圍外放1－2cm,32,直腸癌放療靶區(qū)照射范圍,中盆腔：包括直腸、骶前、髂內(nèi)和部分閉孔淋巴結(jié)后界和側(cè)界：盆壁肌肉或骨前界：包括膀胱后壁1cm,33,直腸癌放療靶區(qū)照射范