第章 急癥ppt課件

1、第14章 急癥,學(xué)習(xí)目標,1．了解急癥的含義和特點；理解休克的概 念、臨床表現(xiàn)和治療原則；了解心肺腦 復(fù)蘇的概念、診斷依據(jù)，掌握初期復(fù)蘇 的操作方法；2．了解后期復(fù)蘇及復(fù)蘇后處理原則,第1節(jié) 概 述,急癥是指發(fā)病急驟、病情危重、需要立即處理的危急病癥。急癥屬于急救醫(yī)學(xué)處理的主要對象，若得不到及時有效的急診救治，可能會危及病人的生命健康。,

2、,急癥的主要特點有： ①突發(fā)性；②緊急性；③嚴重性。 一般分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。創(chuàng)傷性急癥指各類急性外傷，平時和戰(zhàn)時均可能發(fā)生；非創(chuàng)傷性急癥則指突發(fā)急性病癥和各種危象等。,,急癥醫(yī)學(xué)又稱急救醫(yī)學(xué)或急診醫(yī)學(xué)，它是研究與處理急、危病人及傷員急救、途中監(jiān)護治療、醫(yī)院內(nèi)治療，及其組織和管理等問題的專門學(xué)科。急救醫(yī)學(xué)的核心是急救醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)，這是一個把院前急救、院內(nèi)急診科和重癥監(jiān)護病房治療有機地聯(lián)系起來，以更

3、加有效地救治急危重癥傷病員的服務(wù)體系。,急癥醫(yī)學(xué)運作流程圖,,目前，世界上發(fā)達國家都已建立了完善的急救醫(yī)療服務(wù)體系。按照衛(wèi)生部的統(tǒng)一要求，我國已由全國縣級以上醫(yī)院急診科和各急救中心組建了全國急救服務(wù)網(wǎng)，使我國急診急救工作走上了規(guī)范化、現(xiàn)代化的道路。國家統(tǒng)一規(guī)定的急救專用電話號碼是120。一旦發(fā)生任何急癥，只要撥打急救電話，就能得到當?shù)丶本炔块T的及時救助。,急癥救治特點：,(1)急癥病人起病突然、病情嚴重而復(fù)雜多變，需要連續(xù)動態(tài)觀察，以便

4、于做出準確診斷并采取及時有效的救治。 (2)應(yīng)用現(xiàn)代化醫(yī)療儀器和設(shè)備較多，搶救人員必須熟悉其性能和正確操作方法，并注意日常保養(yǎng)和維修，使其始終處于良好的工作狀態(tài)。 (3)救護過程中，除醫(yī)生、護土外，還應(yīng)有其他人員，如醫(yī)技師、藥師、司機等參與，需要發(fā)揮團隊協(xié)作精神，做到步調(diào)一致，才能有條不紊地救治每一位急癥病人。,第2節(jié) 休 克,一、概 述 休克是指機體受到強烈有害因素刺激后，

5、因有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足，進而細胞代謝紊亂和功能受損的臨床危急綜合征。休克不是一種獨立的疾病，而是臨床許多嚴重疾病發(fā)展到一定階段所出現(xiàn)的一個共同病理生理過程。,,(一)病因及分類 1．病因 任何造成有效循環(huán)血量減少的原因都會引起休克。有效循環(huán)血量是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，反映血液循環(huán)的實際功能狀態(tài)。具體病因有：,,(1)血容量不足：①急性失血，如肝脾破裂大出血、嚴重骨折、主動脈瘤破裂等；②大量失

6、液，如大面積燒傷、急性腸梗阻、腹膜炎和嚴重嘔吐、腹瀉等。,,(2)血管容量擴大：嚴重感染、藥物過敏、麻醉失誤和劇痛都會使血管床過度擴張，造成血容量相對不足而引起休克。,,(3)心排血量下降：如急性心力衰竭、心包填塞等使心臟泵血功能出現(xiàn)障礙。,,2．類型 (1)低血容量性休克 (2)血管源性休克 (3)心源性休克 (4)復(fù)合性休克,,(二)臨床表現(xiàn) 根據(jù)休克的病理變化，休克臨床分為

7、休克早期、休克期和休克晚期三個階段。 1．休克早期 主要表現(xiàn)為機體代償現(xiàn)象?；颊弑憩F(xiàn)出煩躁不安、面色蒼白、肢冷、多汗、尿少、過度換氣、心跳加快、脈壓縮小等。,,2．休克期 主要表現(xiàn)為機體失代償現(xiàn)象。標志是血壓下降，同時有表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、面色蒼白、發(fā)紺、皮膚濕冷、呼吸淺速、脈搏快弱、尿量減少等表現(xiàn)。,,3．休克晚期 主要表現(xiàn)為器官功能衰竭現(xiàn)象。如昏迷、血壓不升甚至測不到、脈搏摸不清、缺氧難以糾正、出血傾向、應(yīng)激性潰瘍、少

8、尿或無尿等。,,(三)診斷 休克的早期診斷，是決定病情預(yù)后的關(guān)鍵。診斷要點是： (1)凡存在引發(fā)休克的原發(fā)病，如急性大出血、嚴重感染、損傷、過敏和嚴重心臟病等應(yīng)想到并發(fā)休克的可能。 (2)有休克早期的臨床表現(xiàn)，如煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、尿少等應(yīng)疑有休克。 (3)脈壓＜ 20mmHg(2．67kPa)，或收縮壓降至＜ 90mmHg(12．0kPa)即可診斷為

9、休克。,,(四)監(jiān)測 實施休克監(jiān)測，是及時動態(tài)把握休克病情變化的重要措施。主要指標有：1．一般監(jiān)測 ①精神狀態(tài) ; ②皮膚溫度、色澤 ; ③血壓; ④脈搏 ; ⑤尿量 .,,2．特殊監(jiān)測 ①中心靜脈壓(CVP) ②肺動脈楔壓(PCWP) ③血乳酸值,,(五)治療治療原則 (1)盡早去除病因、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量(擴容、調(diào)節(jié)血管張力、強

10、心)、糾正酸中毒、解除微循環(huán)障礙、積極保護內(nèi)臟功能。(2)一般首先抗休克，待休克好轉(zhuǎn)后再行病因治療；但有些休克病因若不去除則休克難以救治，應(yīng)在積極抗休克的同時進行病因處理。,,方法 1．一般處理：為暫時的緊急處理措施，包括：①制止活動性出血、創(chuàng)傷制動、適當止痛及保持呼吸道通暢；②采取平臥位或下肢抬高15o ～20o 、頭和軀干抬高20o ～30o體位；③保持正常體溫，但切忌體表加溫；④持續(xù)高流量吸氧； ⑤用3％～5％的高滲

11、鹽水快速靜脈注射，可反射性提高血壓。,,2．病因處理 積極消除引發(fā)休克的各種原發(fā)病，是控制休克的重要措施。如有效控制出血(包括手術(shù)止血)；控制感染；及時治療急性心肌梗死和阻斷過敏原的接觸等。,,3．補充血容量 是糾正休克的基本措施，主要通過積極輸血輸液完成，立即建立兩條靜脈輸液通路，一條用于輸液擴容，另一條用于輸入血管活性藥。通常首先輸入等滲或高滲鹽溶液(如平衡液3％～5％鹽溶液)，然后輸全血、

12、血漿、右旋糖酐等膠體液；輸液量和速度通過休克監(jiān)測指標調(diào)整。,,4．應(yīng)用血管活性藥 5．強心劑 6．糾正酸中毒 :休克時因組織缺氧而產(chǎn)生大量乳酸等酸性物質(zhì)發(fā)生酸中毒，重度休克應(yīng)早期使用堿性藥糾正之，常用5％碳酸氫鈉溶液輸入，以協(xié)助改善心肌和血管功能，但應(yīng)注意不可使用乳酸鈉。 7．激素治療 8．其他輔助用藥,,二、低血容量性休克 低血容量性休克是因急性大失血和失液所引起的一類休克，以低CVP、低心排血量為基本特征。臨床常

13、見于各種外傷或手術(shù)大出血、嚴重燒傷、急性腹膜炎和腸梗阻等多種疾病。,,(一)失血性休克 主要臨床特點：①多見于食管靜脈曲張破裂，肝、脾破裂，骨盆骨折，手術(shù)等造成的急性大出血；②有失血及休克表現(xiàn)，如外出血、胸腹腔和消化道大出血，同時有面色蒼白、頭暈乏力、出冷汗、脈搏快而弱、血壓波動、脈壓變小等；③實驗室檢查見紅細胞計數(shù)、血細胞比容和血紅蛋白含量呈進行性下降；④及時控制出血包括手術(shù)止血和積極補充血容量是重要治療措施。輸液的同時應(yīng)注意

14、適量輸血，以提高血液運送氧氣的能力。,,(二)創(chuàng)傷性休克 主要臨床特點：①常見于多發(fā)性骨折、多臟器損傷和嚴重擠壓傷等；②出血和滲液使血容量減少以及疼痛、繼發(fā)感染等因素均參與休克的發(fā)生；③救治原則是積極止血止痛，如固定骨折、傷口包扎、適當應(yīng)用止血止痛藥物；輸液輸血恢復(fù)血容量，適當應(yīng)用抗生素防治感染等。,,三、感染性休克 感染性休克是因急性嚴重感染位未能及時治療控制所引起，臨床各種細菌病毒感染均可能引發(fā)，多繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素

15、的革蘭陰性桿菌為主的感染。,,臨床特點是：①有各種嚴重感染病史，如敗血癥、燒傷創(chuàng)面感染、急性重癥膽管炎、彌漫性腹膜炎、中毒性菌痢、嚴重肺炎等；,,②按血流動力學(xué)變化分為高排低阻型(暖)休克和低排高阻型(冷)休克兩種類型，前者主要由革蘭陽性球菌感染所致，患者表現(xiàn)高熱面紅、肢溫干燥、白細胞明顯升高和尿量減少不明顯等；后者則主要由革蘭陰性桿菌、真菌和病毒感染所致，患者表現(xiàn)體溫不升、面色灰暗、四肢冰涼、白細胞不升或下降和早期尿量明顯減少等；,,

16、③治療必須采取積極的綜合措施，抗休克、抗感染、抗毒(激素)和糾酸應(yīng)同時并重，其中急性重癥膽管炎和腸壞死者，及時手術(shù)處理病灶不失為控制休克的重要措施。,病案討論,男性，30歲，左上臂下段外傷，肱動脈裂傷，出血量＞1200ml?，F(xiàn)場對傷肢包扎止血后轉(zhuǎn)來我院，已查血型和輸入5％GNS1000ml。測血壓10.1/6.7kPa(76/50mmHg)，脈率110次/分。該病人診斷是什么？如何救治？,第3節(jié) 心肺腦復(fù)蘇,一、概 述

17、 心肺腦復(fù)蘇(CPCR)是指對心跳呼吸驟?；颊撸瑸檠杆倩謴?fù)循環(huán)、呼吸和腦功能所采取的急救措施。,,心搏驟停后人體生理功能發(fā)生的改變 ● 3秒—頭暈 ● 10秒—意識喪失，突然倒地。 ● 30秒—瞳孔散大并全身抽搐。 ● 60秒—自主呼吸逐漸停止，大小便失禁。 ● 3分鐘—開始出現(xiàn)腦水腫。 ● 6 分鐘—開始出現(xiàn)腦細胞死亡。 ● 8分鐘—“腦死亡”“植物狀態(tài)”。,,(一)心跳呼吸驟停的常見原因

18、 1．意外事故 如嚴重創(chuàng)傷、溺水、電(雷)擊、窒息(自縊、氣管異物)等。 2．嚴重心臟病變 如急性心肌梗死、急性心肌炎、嚴重心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等。 3．血流動力學(xué)變化 如各種大出血、麻醉失誤、手術(shù)過度牽拉等。 4．藥物中毒過敏及嚴重體液失調(diào) 如有機磷、銻劑、洋地黃、奎尼丁中毒；青霉素、血清制品過敏；嚴重高鉀血癥、酸中毒等。,,(二)心跳呼吸驟停的臨床表現(xiàn) 1．患者意識突然喪失。 2

19、．大動脈搏動消失(或全身麻醉患者手術(shù)野滲血停止)及無自主呼吸，此時要立即實施復(fù)蘇搶救，切忌反復(fù)測血壓、聽心音、觀察瞳孔、做心電圖而延誤搶救時機。,,二、初期復(fù)蘇 初期復(fù)蘇(BLS)是對心跳呼吸驟停患者進行的現(xiàn)場急救措施。其目的是通過建立人工呼吸和循環(huán)暫時維持患者生命的延續(xù)，以爭取機會對患者施行進一步的救治。,,初期復(fù)蘇步驟有： A(air way)保持呼吸道通暢； B (breathing)人工呼

20、吸； C(circulation)心臟按壓三項措施。,,(一)保持呼吸道通暢 保持呼吸道通暢是進行有效人工呼吸的先決條件。心跳驟停病人容易氣道梗阻，原因多為舌根后墜或呼吸道異物、分泌物等。故應(yīng)拉直氣道、清除異物以解除梗阻。,,拉直氣道主要方法有：（1）仰面（頭、額）舉頦法；（2）仰面（頭、額）抬頸法；（3）雙手拉頜法注意：頭后仰的程度要求下頜角與耳垂之間連線與地面垂直。,,(二)人工呼吸

21、 現(xiàn)場最常應(yīng)用口對口人工呼吸法。具體操作方法是： (1)操作者一于托住患者頸部、一手壓額捏鼻，繼續(xù)維持患者頸后仰體位。,,(2)先深吸—口氣，對準病人口部用力吹入，成人每次吹氣量為800～1200ml，繼而放松鼻孔，讓肺泡氣呼出。,,(3)如此重復(fù)吹氣12～16次／分(兒童18～24次／分)。 注意：人工呼吸有效的指標是以胸壁抬起為有效。,,(三)心臟按壓 心臟按壓是通過胸外心臟按壓或直接擠壓心臟來建立人工循環(huán)

22、的方法。其中胸外心臟按壓是現(xiàn)場最實用而有效的心臟復(fù)蘇方法。,,1．方法 (1)操作者站或跪于患者一側(cè)，兩手掌根部相互重疊置于患者胸骨中1／3段與下1／3交界處。 (2)使肘關(guān)節(jié)伸直，通過變換自身重心向脊柱按壓。,,(3)按壓使胸骨下陷4～5cm后放松，使胸廓復(fù)原(但手掌不可離開胸壁)。按壓與放松時間之比為1:1(小兒為0.6:0.4)。 (4)模擬心臟節(jié)律按壓，頻率80～100次／分(兒童100次／分，嬰兒120

23、～140次／分)。,,2．心臟按壓的有效標志 能夠觸及大動脈搏動。有效的初期復(fù)蘇必須是人工呼吸與心臟按壓相互配合的連續(xù)過程，即單人操作者每吹兩口氣心臟按壓15次(2：15)，雙人操作者每吹一口氣心臟按壓5次(1：5)。,,3．初期復(fù)蘇成功的標志 ①出現(xiàn)大動脈搏動；②收縮壓＞60mmHg(8．0kPa)；③瞳孔縮小，發(fā)紺減輕；④自主呼吸或心跳恢復(fù)等。,,三、后期復(fù)蘇 后期復(fù)蘇(ALS)是在初期復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，應(yīng)用器械

24、和復(fù)蘇藥物對生命進一步支持的過程。主要措施包括用器械繼續(xù)維持呼吸循環(huán)功能、藥物治療、除顫起搏等。,,(一)繼續(xù)維持呼吸功能(二)復(fù)蘇藥物的應(yīng)用,小結(jié),休克是機體血液循環(huán)的急性衰竭狀態(tài)。其病因有血容量不足、血管容積擴大和心排血量 下降；分為低血容量性休克、血管源性休克、心源性休克和復(fù)合性休克四種類型；主要表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、呼吸急促、血壓波動或下降、脈壓變小等；診斷主要依靠原發(fā)病史結(jié)合臨床表現(xiàn)；治療應(yīng)采取原發(fā)病處理、迅速

25、恢復(fù)有效循環(huán)血量、糾正代謝性酸中毒和應(yīng)用激素等綜合措施。,,心肺腦復(fù)蘇是指對心跳呼吸驟停者所采取的急救措施，分初期復(fù)蘇、后期復(fù)蘇和復(fù)蘇后處理三階段。初期復(fù)蘇為現(xiàn)場復(fù)蘇急救，應(yīng)在心跳呼吸驟停后6分鐘內(nèi)即開始實施，越早效果越好，步驟有：①保持呼吸道通暢(拉直氣道、清除口鼻腔異物和分泌物)；②口對口人工呼吸；③胸外心臟按壓。人工呼吸與心外按壓應(yīng)同時進行，比例是單人2：15，雙人1：5。后期復(fù)蘇和復(fù)蘇后處理是在初期復(fù)蘇的基礎(chǔ)上進一步急救處理。,

26、目標檢測,單項選擇題 1.防治休克的措施中錯誤的是 ( ) A.汽車運送時，病人頭部置于車頭方向 B.保 暖、止痛 C.輸液、輸血 D.控制原發(fā)疾病 E.預(yù)防過敏反應(yīng) 2．下列哪項是休克早期的表現(xiàn) ( ) A．血壓下降 B，脈壓變小 C．皮膚瘀斑 D．體溫不升 E.無尿,,3．抗休克的最

27、基本措施是 ( ) A.應(yīng)用血管活性藥 B.擴充血容量 C.糾正酸中毒 D.應(yīng)用抗生素 E.增強心功能4．各種類型休克的共同特點是 ( ) A.心排出量減少 B.有效循環(huán)血量減少 C.外周血管阻力升高 D.血壓下降 E.CVP降低,,5 ．初期

28、復(fù)蘇應(yīng)在心跳呼吸驟停后( )開始 ( ) A．盡早 B.6分鐘時 C．4分鐘時 D．4～6分鐘之間 E ． 8分鐘時6．發(fā)現(xiàn)某病人心跳呼吸驟停，應(yīng)立即 ( ) A．吸氧 B．測量血壓 C．做心電圖檢查 D．實施初期復(fù)蘇 E ．應(yīng)

29、用復(fù)蘇藥物,,7.胸外心臟按壓與人工呼吸次數(shù)比雙人是 ( ) A ． 1∶1 B ． 2∶1 C ． 3∶1 D ． 4∶1 E ． 5∶18．判斷口對口人工呼吸是否有效的主要依據(jù)： ( ) A ．吹入時阻力的大小 B ．胸廓起伏明顯 C ．瞳孔是否縮小 D ．口唇紫紺是否有改