【膽知識(shí)】膽石癥的相關(guān)知識(shí)

1、中區(qū)手術(shù)室 xx,膽石癥的相關(guān)知識(shí),,目錄,,,,,,,,,各種膽石癥及其處理,膽道解剖,概述,生理功能及膽石分類(lèi),,概述：,膽石癥（cholelithiasis）包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見(jiàn)病和多發(fā)病。隨著人民生活水平的提高，我國(guó)膽石癥的發(fā)病情況發(fā)生了很大的變化。,,膽道解剖,肝外膽道系統(tǒng):,,①左右肝管肝外部分 ②肝總管 ③膽總管,直徑<

2、1cm,分為4段 ④膽囊及膽囊管肝內(nèi)膽道系統(tǒng):一級(jí)肝管肝內(nèi)部分、二、三級(jí)肝管,,,,肝內(nèi)膽管起自毛細(xì)膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。,,膽囊三角,,膽囊三角（Calot 三角）是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管在此區(qū)穿過(guò)，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。,,膽囊管由膽囊頸延伸而成，長(zhǎng)2～3cm，直徑約0.3cm。膽囊管大多呈銳角匯人肝總管右側(cè)壁，但常有變異。了

3、解這些變異，對(duì)手術(shù)中防止膽管損傷有重要意義,,膽囊動(dòng)脈正常時(shí)源自肝右動(dòng)脈（約占85%），也存在多種變異。,,,,,,80%~90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱(chēng)乏特（Vater）壺腹。壺腹周?chē)欣s肌（稱(chēng)Oddi括約?。┒送ǔｉ_(kāi)口于十二指腸大乳頭。,,,生 理 功 能,膽汁分泌：800-1200ml/日膽汁功能：乳化脂肪，抑制內(nèi)毒素，刺激腸蠕動(dòng)，中和胃酸分泌調(diào)節(jié)：神經(jīng)內(nèi)分泌膽汁代謝：膽汁酸、膽固醇、膽色

4、素、磷脂酰膽堿腸肝循環(huán),,膽石分類(lèi)：,膽固醇結(jié)石：80％位于膽囊內(nèi)，呈白黃、灰黃或黃色，形狀和大小不一。膽色素結(jié)石：分為兩種，一種是無(wú)膽汁酸、無(wú)細(xì)菌、質(zhì)硬的黑色膽色素結(jié)石；另一種為有膽汁酸、有細(xì)菌、質(zhì)軟易碎的棕色膽色素結(jié)石?；旌闲越Y(jié)石:有膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分混合組成。,,,,,一、膽囊結(jié)石,膽囊結(jié)石(cholecystolithiasis)主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色素結(jié)石主要見(jiàn)于成年人，發(fā)病率在40

5、歲以后隨著年齡增長(zhǎng)而增高，女性多于男性。,,臨床表現(xiàn):,大多數(shù)病人可無(wú)癥狀，僅在體格檢查、手術(shù)和尸體解剖時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，稱(chēng)為靜止性膽囊結(jié)石。 1.膽絞痛：典型的發(fā)作是在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)，由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陳發(fā)性加劇，伴右肩背部放射痛。,,,2.上腹隱痛：僅在進(jìn)食過(guò)多、

6、吃肥膩食物、工作緊張或休息不好的時(shí)候感到上腹隱痛或右上腹隱痛，常被誤診為“胃病”。3.膽囊積液：膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時(shí)，膽囊粘膜吸收膽汁中的膽色素，并分泌粘液性物質(zhì)，導(dǎo)致膽囊積液。積液呈透明無(wú)色，稱(chēng)為白膽汁。4.其他,,,5.Mirizzi綜合征：主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。,,診斷：,臨床典型的絞痛病史是診斷的重要依據(jù)，影像學(xué)檢查可確診。首選B超檢查，其診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率接近100

7、％?？诜懩以煊癈T或MRI,,治療：,1.有癥狀和/或并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy）。,,腹腔鏡膽囊切除術(shù),,,洗手用物準(zhǔn)備,器械及敷料：腹腔鏡膽囊、腹腔鏡器械盒、（大）小施夾鉗、（針持）基礎(chǔ)包、剖腹包、手術(shù)衣、持物鉗、褡褳一次性用物：手套、吸引器管、CO2管、5ML注射器、保護(hù)套、腹腔針、7#線、敷貼等特殊耗材：一次性創(chuàng)克、HAMOLOCK夾、魚(yú)鉤線或膠水等

8、,,,,,,,,,,,,2.無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石一般不需要積極的手術(shù)治療，可觀察和隨診，但下列情況應(yīng)考慮手術(shù)： ①結(jié)石直徑≧3cm ②合并需要開(kāi)腹的手術(shù) ③伴有膽囊息肉﹥1cm ④膽囊壁增厚 ⑤膽囊壁鈣化互或瓷性膽囊 ⑥兒童膽囊結(jié)石 ⑦合并糖尿病 ⑧有心肺功能障礙 ⑨邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人

9、員 ⑩發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上,,,行膽囊切除時(shí)，有下列情況應(yīng)同時(shí)行膽總管探查術(shù): ①術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像學(xué)檢查證實(shí) 或高度懷疑膽總管梗阻。 ②術(shù)中證實(shí)膽總管有病變。 ③膽囊結(jié)石小，有可能通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管。,,二、肝外膽管結(jié)石,病因病理： 分為繼發(fā)性和原發(fā)性結(jié)石。繼發(fā)性結(jié)石主要是膽囊結(jié)石排進(jìn)膽管并停留在膽管內(nèi)，多為膽固醇結(jié)石或黑色膽色素結(jié)石。原發(fā)性結(jié)石多為棕色膽色素結(jié)石或混

10、合性結(jié)石，形成誘因有:膽道感染、膽道梗阻及膽道異物。,,,肝外膽管結(jié)石引起的病理改變： ①急性和慢性膽管炎 ②全身感染 ③肝損害 ④膽源性胰腺炎,,臨床表現(xiàn)：,1.腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或?yàn)槌掷m(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。 2.寒戰(zhàn)高熱 ：膽管梗阻繼發(fā)膽管炎，膽管粘膜水腫，加重梗阻致膽管內(nèi)壓力升高，細(xì)菌及毒素逆行經(jīng)毛

11、細(xì)膽管入肝竇至肝靜脈，再進(jìn)入體循環(huán) 全身性感染。 3.黃疸：膽管梗阻以后可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度、部位和有無(wú)并發(fā)感染。,,影像學(xué)檢查：,1.B超：能發(fā)現(xiàn)結(jié)石并明確大小和部位，首選。 2.EUS：內(nèi)鏡超聲對(duì)膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石的診斷有重要價(jià)值。 3.MRCP：無(wú)損傷的檢查方法，可以發(fā)現(xiàn)膽管梗阻的部位。 4.PTC及ERCP：有創(chuàng)檢查，能清楚的顯示結(jié)石及部位，可誘發(fā)膽管炎及急性胰腺炎和導(dǎo)致出血

12、、膽漏等并發(fā)癥。 5.CT,,治療：,1.非手術(shù)治療：也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備治療。 ①應(yīng)用抗生素 ②解痙 ③利膽 ④糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 ⑤加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和補(bǔ)充維生素 ⑥護(hù)肝及糾正凝血功能異常的治療,,2.手術(shù)治療：,⑴膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)：可采用開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)。適用于單純膽總管結(jié)石，膽管上、下端通暢，無(wú)狹窄或其它病變者。 ⑵膽腸吻合術(shù)：因該術(shù)式廢棄了Oddi括約肌的功能，使用逐漸

13、減少，僅適用于：①膽總管遠(yuǎn)端炎癥狹窄造成的梗阻無(wú)法解除，膽總管擴(kuò)張②膽胰匯合部異常，胰液直接流入膽管③膽管因病變而部分切除無(wú)法在吻合。（3）膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石、膽道鏡檢查、T型管引流,,,,膽管空腸Roux-en-Y吻合,,洗手及用物準(zhǔn)備,器械及敷料：胃包、膽囊零件、荷包鉗、上腹部拉鉤、（肝血管零件、肝零件備用）基礎(chǔ)包、剖腹包、手術(shù)衣、盆、持物鉗、燈把手（超聲刀、膽道鏡、膽道取石鉗）一次性用物：手套、電刀、長(zhǎng)刀頭、吸引器管、吸

14、引器頭、剖腹針、1、4、7#線、帶袋護(hù)皮膜、5ML注射器、20ML注射器2個(gè)、14或16#橡膠紅引流管、敷貼等特殊耗材：切口保護(hù)器、3-0可吸收線、4-0、5-0滑線、吻合器、閉合器、荷包線、止血材料、關(guān)腹線、訂皮機(jī)、T形管、取石拉網(wǎng)等,,膽道鏡使用,,,,三、肝內(nèi)膽管結(jié)石,病因病理： 肝內(nèi)膽管結(jié)石又稱(chēng)肝膽管結(jié)石，是我國(guó)常見(jiàn)而難治的膽道疾病。肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲(chóng)、膽汁停滯、膽管解剖變異

15、、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。其病理改變有：①肝膽管梗阻②肝內(nèi)膽管炎③肝膽管癌,,臨床表現(xiàn)：,①可多年無(wú)癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適。 ②絕大多數(shù)病人以急性膽管炎就診，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱和腹痛。 ③嚴(yán)重者出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎、全身膿毒癥或感染性休克。 ④反復(fù)膽管炎可導(dǎo)致多發(fā)的肝膿腫。 ⑤長(zhǎng)期梗阻甚至導(dǎo)致肝硬化，表現(xiàn)為黃疸、腹水、門(mén)靜脈高壓和上消化道出血、肝功能衰竭。,,實(shí)驗(yàn)室檢查：,急性膽管炎時(shí)白細(xì)胞升高，分類(lèi)中性粒細(xì)胞增高并

16、左移，肝功能酶學(xué)檢查異常。糖類(lèi)抗原（CA19-9）或CEA明顯升高應(yīng)高度懷疑癌變。,,診斷：,對(duì)反復(fù)腹痛、寒戰(zhàn)高熱者應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查。B超檢查可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石及部位，根據(jù)膽管擴(kuò)張部位可判斷狹窄的位置，但需與肝內(nèi)鈣化灶鑒別。PTC、MRCP、ERCP均能直接觀察膽管樹(shù)。CT或MRI對(duì)肝硬化和癌變者有重要診斷價(jià)值。,,治療：,主要采用手術(shù)治療，原則為盡可能取盡結(jié)石、解除膽道狹窄及梗阻，去除結(jié)石部位和感染灶、恢復(fù)和建立通暢的膽汁引流、防止結(jié)

17、石的復(fù)發(fā)。手術(shù)方法包括： 1.膽管切開(kāi)取石：是最基本的方法，應(yīng)爭(zhēng)取切開(kāi)狹窄的部位，沿膽總管向上切開(kāi)甚至可達(dá)2級(jí)膽管，直視下或通過(guò)膽道鏡取石，直至取凈。 2.膽腸吻合術(shù)：當(dāng)Oddi括約肌仍有功能時(shí)，應(yīng)盡量避免行膽腸吻合術(shù)。治療肝內(nèi)膽管結(jié)石一般不宜應(yīng)用膽管十二指腸吻合，而多采用肝管空腸Roux-en-Y吻合。,,,膽腸吻合的適應(yīng)癥：①膽管狹窄充分切開(kāi)后整形、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張并肝內(nèi)膽管結(jié)石不能取盡。②Oddi括約肌功能喪失，肝內(nèi)膽管結(jié)

18、石伴擴(kuò)張、無(wú)狹窄者。③囊性擴(kuò)張并結(jié)石的膽總管或肝總管切開(kāi)切除后。④未建立皮下空腸盲襻，術(shù)后再反復(fù)治療膽管結(jié)石及其它膽道病變者。⑤膽總管十二指腸吻合后，因腸液或食物返流反復(fù)發(fā)作膽管炎者。,,,3.肝切除術(shù)： 肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)并發(fā)感染，可引局部肝的萎縮、纖維化和功能喪失。切除病變部分的肝是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的積極方法。其適應(yīng)癥有：①肝區(qū)域性的結(jié)石合并纖維化、萎縮、膿腫、膽瘺②難以取盡的肝葉、肝段結(jié)石并膽管擴(kuò)張③不易手術(shù)的高位

19、膽管狹窄伴有近端膽管結(jié)石④局限于一側(cè)的肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張⑤局限性的結(jié)石合并膽管出血⑥結(jié)石合并癌變的膽管,,洗手及用物準(zhǔn)備,器械及敷料：胃包、膽囊零件、肝零件、上腹部拉鉤、（肝血管零件、荷包鉗備用）基礎(chǔ)包、剖腹包、手術(shù)衣、盆、持物鉗、燈把手（超聲刀、膽道鏡、膽道取石鉗）一次性用物：手套、電刀、長(zhǎng)刀頭、吸引器管、吸引器頭、剖腹針、1、4、7#線、帶袋護(hù)皮膜、5ML注射器、20ML注射器2個(gè)、14或16#橡膠紅引流管、阻斷帶、敷貼等特殊耗材

20、：切口保護(hù)器、3-0可吸收線、4-0、5-0滑線、吻合器、閉合器、荷包線、止血材料、關(guān)腹線、訂皮機(jī)、T形管、取石拉網(wǎng)等,,,左肝外葉切,,,4.術(shù)中的輔助措施： 為取盡結(jié)石，術(shù)中可應(yīng)用膽道造影、B超等檢查以確定結(jié)石的數(shù)量和部位，膽道鏡還可行術(shù)中取石，也可用碎石器械行術(shù)中碎石治療。5.殘留結(jié)石的處理：肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留較常見(jiàn)，約有20%-40%。治療措施主要有：術(shù)后經(jīng)引流管竇道膽道鏡取石；激光、超聲、微爆破碎石；經(jīng)引流