膽石癥的護(hù)理

1、,膽石癥 楚方圓,膽石癥,概述膽石癥是常見病, 多發(fā)病,占自然人群10%(發(fā)病率)1981年以前,膽管結(jié)石>膽囊結(jié)石.1983-85年 膽囊結(jié)石>膽管結(jié)石 膽石癥是包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石，隨著生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變和衛(wèi)生條件的改善，膽石癥已由膽管內(nèi)

2、的膽色素結(jié)石為主轉(zhuǎn)變?yōu)槟懩业哪懝檀冀Y(jié)石為主。,膽管結(jié)石,概述： 原發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)形成結(jié)石）---膽色素結(jié)石、混合結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石（由膽囊排入）---膽固醇結(jié)石 部位：肝外膽管---多位于膽總管下端肝內(nèi)膽管---廣泛分布肝兩葉膽管，局限某葉膽管，以左外葉、右后葉為多見,膽囊的功能,膽囊的生理功能：1.濃縮和儲(chǔ)存膽汁2.排出膽汁3.分泌功能：每日分泌粘液性物質(zhì)保護(hù)粘膜,,膽石對(duì)機(jī)體的影響,膽囊積液（白膽汁），膽

3、囊萎縮膽囊結(jié)石 → 急性膽囊炎　→膽囊化膿、壞疽 ↓ 穿孔→膽汁性腹膜炎繼發(fā)性膽管結(jié)石→　膽管炎→梗阻性化膿性膽管炎 ↓胰腺炎,,,膽石癥分類,1）膽固醇結(jié)石：以膽固醇為主，含

4、量占80%以上 顏色：白黃、灰黃、黃色 大小：大小不一，小者如沙粒，大者達(dá)數(shù)米 形狀：呈多面體、圓形或橢圓形 質(zhì)地：質(zhì)硬、表面多光滑或呈不平顆粒狀，剖面呈 放射狀紋理。X線檢查多不顯影,膽石癥分類,2) 膽色素結(jié)石:含膽色素為主 顏色：棕黑色、棕褐色 大?。捍笮〔灰?形狀：粒狀、長(zhǎng)條狀、鑄管形、形似泥砂黑結(jié)石：黑色膽色素多聚體，各種鈣鹽，粘液糖 蛋白 顏色：黑色

5、、棕黑色 形狀：圓球狀 大?。翰灰?,膽石癥分類,3）混合性結(jié)石：膽色素、膽固醇、 鈣鹽剖面呈層狀，中心呈放射狀，外周呈層狀X線檢查?？娠@影成分比例的不同，形狀和顏色也不相同,膽囊結(jié)石,概述：膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合結(jié)石。多見于成人，女性常見，男女之比約1:3年齡增大性別差異減少，50歲時(shí)男女之比1：1.5老年人中男女發(fā)病率基本相等,膽石成因,1） 代謝紊亂 膽固醇 膽汁酸(鹽)

6、 膽色素 磷脂酰膽堿 膽固醇分子10:60-70分子---膽汁酸 20-30分子---磷脂酰膽堿 膽鹽與磷脂酰膽堿2-3:1時(shí)膽固醇溶解度最大球泡：磷脂酰膽堿與膽固醇等同比例組成--- 膽固醇磷脂泡球泡 >微粒10-20倍---70-80%膽固醇膽鹽濃度增加—球泡減少—40mmol/L膽鹽—球泡消失2）促成核因子：分泌大量粘液糖蛋白，促使成核3）膽囊收縮能力減低：膽汁淤

7、滯，膽汁變稠，排出遲緩,臨床表現(xiàn),（1）腹痛：部位：右上腹、劍下 疼痛性質(zhì)：絞痛、陣發(fā)性或持續(xù)性，伴有陣 發(fā)性加劇，向右側(cè)肩背部放射 消化道癥狀：惡心、嘔吐（2） 寒戰(zhàn)高熱：膽管內(nèi)壓升高，細(xì)菌及毒素入毛細(xì)血管，入肝竇及肝靜脈，進(jìn)入體循環(huán)—全身感染，當(dāng)病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱—為弛張熱（39-40ºC）（3）黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸,發(fā)病機(jī)理,（1）膽道梗阻：常見

8、原因，膽道蛔蟲、膽道狹（2）膽道感染：大腸桿菌，可使可溶性膽紅素變成非可溶性膽紅素，發(fā)生沉淀，即膽道結(jié)石ß-葡萄糖醛酸酶（大腸桿菌）水解葡萄糖醛酸膽紅素（溶于水）—非結(jié)合性膽紅素（不溶于水）+鈣—膽紅素鈣膽管壓力增高—膿性膽汁（細(xì)菌和毒素）—毛細(xì)膽道逆流入血—膿毒癥（3）膽管壁糜爛、潰破—肝動(dòng)脈、門靜脈、膽管瘺—致膽道大出血,發(fā)病機(jī)理,（4）梗阻并感染：引起肝細(xì)胞損害—肝細(xì)胞壞死，膽源性肝膿腫、膽管炎反復(fù)出現(xiàn)—膽汁性肝硬化

9、（5）膽石嵌頓膽總管壺腹部：急性、慢性胰腺炎—膽汁性胰腺炎,B超(首選)→禁食8h，前1晚清淡飲食經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）磁共振成像（MRI）術(shù)中術(shù)后膽管造影放射性核素顯像選擇性肝動(dòng)脈造影纖維膽道鏡檢查,膽道疾病實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷,有典型Charcot 三聯(lián)癥,可診斷 鑒別診斷：腎絞痛、腸絞痛、壺腹癌與胰頭癌病史、體檢、結(jié)合影像學(xué)檢查可確診；B超：膽囊結(jié)

10、石正確率96%以上；口服膽囊造影：膽囊內(nèi)顯示充盈缺損；CT、MRI、腹平片,治療,肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主 手術(shù)原則：盡可能取盡結(jié)石解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶保持膽汁引流通暢,治療,膽囊切除—首選效果確切 適應(yīng)癥：膽囊結(jié)石有癥狀或有并發(fā)癥；無(wú)癥狀結(jié)石可隨訪觀察，有下列情況應(yīng)手術(shù)：口服膽囊造影不顯影結(jié)石直徑>2-3cm合并糖尿病老年人或有心肺功能障礙者,治療,2.膽總管切開取石加T管引流術(shù)

11、 單純膽管結(jié)石、膽管上下通暢無(wú)狹窄或其他病變；膽囊有結(jié)石和膽囊炎—可切除膽囊 有條件，術(shù)中膽道造影、B超、纖維膽道鏡可減少結(jié)石殘留。,治療,3、膽腸吻合術(shù)膽總管擴(kuò)張大于或等于2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，難以用手術(shù)解決；上端膽管無(wú)狹窄結(jié)石呈泥砂樣不易取盡，應(yīng)切除膽囊C Oddi括約肌成型術(shù)：適應(yīng)癥同膽腸吻合術(shù)膽總管擴(kuò)張程度輕，狹窄僅位于乳頭部,治療,4、經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù) 膽石嵌頓于壺腹和膽

12、總管下端良性狹窄 禁忌已行Billroth II式胃腸吻合有出血傾向，凝血功能障礙者近期有胰腺炎發(fā)生乳頭區(qū)及附近有十二指腸息室膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)超過(guò)5個(gè)，結(jié)石大于1cm或狹窄段過(guò)長(zhǎng)者,治療,非手術(shù)治療方法 體外震波石：并發(fā)癥發(fā)生率高，效果差，現(xiàn)基本廢棄不用 溶石：鵝脫氧膽酸 熊脫氧膽酸 副作用：肝毒性、反應(yīng)大（惡心、嘔吐）服藥時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格貴、停藥后易復(fù)發(fā),術(shù)前準(zhǔn)備,按外科一般術(shù)前護(hù)理常規(guī)。 給予

13、低脂飲食，無(wú)刺激性食物，如酒類?？垢腥揪S持，維持水電解質(zhì)失衡。 腹部癥狀、體征變化：觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無(wú)誘因及持續(xù)的時(shí)間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無(wú)胰腺炎、腹膜炎、急性重癥膽管炎的發(fā)生。黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴。,術(shù)后護(hù)理,按外科一般術(shù)后護(hù)理常規(guī)。 觀察生命體征的變化。 有黃疽者，術(shù)后繼續(xù)使用維生素K，觀察鼻腔、口腔、切口及引流管有無(wú)出血，全身皮 膚瘙癢者可用乙醇棉球輕擦，局部忌抓、忌燙

14、水、肥皂水擦洗，防止皮膚出血及感染。 注意翻身及皮膚護(hù)理，防止發(fā)生褥瘡。 飲食 恢復(fù)胃腸道功能后給予流質(zhì)，5d后給予低脂半流質(zhì)，以后逐漸軟食及低脂膳食。 拆線后2天即可淋浴。要提醒患者的是，術(shù)后會(huì)有輕微腹瀉現(xiàn)象，這是很正常的，而且會(huì)引起每天1至3次大便，此種解便頻率會(huì)在數(shù)周或數(shù)月后減少。,膽道T管引流注意事項(xiàng),手術(shù)中應(yīng)將T管妥善固定，防止受壓、扭曲、脫落觀察每日膽汁量、顏色、性質(zhì)，有無(wú)沉淀物正常成人每日引流量800

15、-1200ml，呈黃綠色，清亮無(wú)沉渣，有一定粘性，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量為300-500ml恢復(fù)進(jìn)食后每日可有600-700ml，以后逐漸恢復(fù)每日200-400ml，大于此量膽道下端有梗阻膽汁正常，應(yīng)逐日減少，手術(shù)后10天，先試行夾管2-3天，無(wú)癥狀造影后如通暢可拔管,膽道T管引流注意事項(xiàng),拔T管注意事項(xiàng)拔管前應(yīng)常規(guī)造影造影后T管開放24小時(shí)硅膠管盡量不做T管使用長(zhǎng)期使用激素、低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良，老年人或一般情況差，應(yīng)推遲拔管