icu氣道濕化精要ppt課件

1、ICU氣道濕化,1,,一、濕化生理學(xué)二、濕化裝置三、氣道濕化和高流量氧療四、無創(chuàng)通氣中的濕化五、濕化和有創(chuàng)機械通氣六、呼吸機相關(guān)性肺炎的濕化七、濕化氣管造口術(shù)八、濕化、黏液轉(zhuǎn)運和分泌物清除九、危重癥新生兒的氣道濕化,2,一、濕化生理學(xué),上氣道解剖,3,一、濕化生理學(xué),吸入氣體的濕化溫化,4,一、濕化生理學(xué),過濾功能過濾慣性碰撞（直徑＞5μm）重力沉淀（ 1~5μm ）彌散即布朗運動（ ＜1μm ）阻截和靜電沉積

2、黏液-纖毛梯咳嗽變化的黏液-纖毛功能,5,纖毛的運動,向前擺動（1-3）伸展與粘液接觸向前運動回擺（4-8）與粘液脫離與溶膠層一道折回原來的位置,6,7,二、濕化裝置,氣泡式濕化器,,,,主動濕化器,熱濕交換器,8,濕化裝置的要求,1、在吸入干燥氣體的條件下濕化裝置必須保證呼吸道保持生理條件的溫濕度，并且避免肺部失水大于7mg/L2、HH輸出的濕度至少要達到33mg/L,9,當(dāng)患者MV＞6L/min時帶加熱的

3、HH并不能使吸入氣體在37℃時達到濕化飽和狀態(tài)。Solomita M,Daroowalla F,LeBlanc D et al (2009)Y-piece temperature and humidification during mechanical ventilation.Respir Care 54:480-486,10,,收入成人ICU的患者,每72h更換HME（如果污染，及時更換）,應(yīng)用HME,由于黏稠分泌物堵塞，24h更換

4、的HME大于4個,黏稠/血性/大量的分泌物？低體溫？低潮氣量通氣？,應(yīng)用HH,重新評估患者,黏稠/大量分泌物？,檢查HH的溫度設(shè)置和水位線水平,需要進行評估,否,,是,,,,,,,,,是,,,,,否,是,,,,否,11,使用HH的潛在并發(fā)癥,電擊患者氣道灼傷濕化水進入呼吸管路呼吸機管路細菌定植和呼吸機相關(guān)肺炎灼傷醫(yī)護人員低體溫濕化不足和黏液堵塞呼吸管路冷凝水積聚,12,熱濕交換器（HME）,,13,,,14,理想的HM

5、E,腔內(nèi)壓力為30cmH2O時漏氣量<25ml/min當(dāng)氣體流速為成人60L/min；兒童30L/min；新生兒15L/min時壓力下降<5cmH2O一次性使用獨立包裝,15,理想的HME,無效腔氣量30mgH2O/L溫度> 32℃相對濕度> 95%重量99.999%可連接二氧化碳監(jiān)測儀,16,,09年的一項研究在具有生理濕化功能的模擬肺上對48種不同的熱濕交換器和熱濕交換過濾器進行了比較研究。

6、結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸入氣體濕度能達到ISO標(biāo)準(zhǔn)的比例僅為37.5%，并且25%的吸入氣體濕度低于25mgH2O/L 。該研究結(jié)論指出，不是所有的HME都能滿足使用要求Lellouche F,Taille S,Lefrancois F et al(2009)Humidification performance of 48 passive airway humidifi ers-comparison with manufacturer

7、data. Chest 135:276-26,17,18,19,20,新型的HME,Booster系統(tǒng)是在HME的基礎(chǔ)上，進一步加強了加溫和濕化效果。在HME和患者之間置入一種陶制電子加熱元件。加熱后產(chǎn)生的水蒸氣通過一種稱為Gore Tex的薄膜進入管路。,21,HME和HH的優(yōu)缺點比較,22,關(guān)于HME的更換時間,如果滿足以下條件那么7天更換一次是一種既安全又實惠的提供濕化方式。必須排除存在的禁忌癥（如低體溫、支氣管

8、胸膜瘺等）的患者必須反復(fù)吸痰以確定氣道通暢度如果存在明顯污染，必須更換必須把HME垂直固定在氣管插管導(dǎo)管上，醫(yī)護人員必須反復(fù)確認(rèn)位置。,23,,,24,,Ricard JD,Le Miere E,Markowicz P et al(2000) Efficiency and Safety of Mechanical Ventilation with a Heat and Moisture Exchanger Changed Only

9、 Once a Week. AM J RESPIR CRIT CARE MED 2000;161:104–109.,25,,26,27,結(jié)論外接加溫濕化裝置在IMV過程中非常必要。對于NIV患者，若通氣時間超過6小時或超過6h或痰液黏稠，也同樣應(yīng)該考慮。理論上講，與HME相比，HH在IMV過程中濕化能力更強，但臨床觀察并未發(fā)現(xiàn)其存在顯著優(yōu)勢，因此，兩類裝置均可用于控制通氣患者。HME和HMEF均會增加管路無效腔，影響CO2的

10、排出。增加呼吸功耗和分鐘通氣量其可得到有效改善。在壓力支持通氣過程中，由于氣道阻力增加，呼吸做功會相應(yīng)增加。因此，壓力支持水平要進行個體化調(diào)整，尤其是對呼吸肌無力患者。若對急性呼吸衰竭患者實施NIV HH是更為合適的加溫濕化方式。,28,評價接械通氣濕化設(shè)備性能的主要技術(shù),1、直接觀察冷凝水法螺紋管中的冷凝水濕化罐內(nèi)壁的冷凝水2、機械通氣時測量氣體濕度的技術(shù)溫差測濕法重力測濕法電容測濕法,29,三、氣道濕化和高流量吸

11、氧,30,,研究對象30例ICU患者70%為外科患者通過面罩給氧中位氧流量為8L/min（5~11）持續(xù)吸氧48~72小時,31,,32,方法每日試驗結(jié)束后進行2h空白期期間不進行無創(chuàng)通氣、霧化治療或口腔護理。由處于雙盲狀態(tài)的觀察者評價患者不適感的臨床指數(shù),33,,通過使用擴大的適用于ICU患者的0（無不適感）到10分（可以想象的最大程度的不適感）的部署至評定量表進行評分。不適感由吸入氣的干燥程度和溫暖程度兩方面決

12、定試驗最后一天通過使用5分言語量表對這兩個濕化裝置進行喜好比較。,34,HH與BH相較在口腔和喉頭干燥方面優(yōu)勢明顯，在鼻腔干燥、咽痛和吞咽困難方面沒有明顯的優(yōu)勢只是有減輕的趨勢。兩種方式在面部熱感方面沒有顯著差異使用HH時面罩內(nèi)壁產(chǎn)生的冷凝水明顯比使用BH時多,35,中位溫度：HH 34.1(33.7~34.3) ℃ BH 26.7(26.4~26.8) ℃ 無裝置

13、 26.7(26.6~26.9) ℃,,中位相對濕度：HH 77.6(77.3~82.4)% BH 60.7(59.7~66.3)% 無裝置 17.3(14.6~19.8)%,中位絕對濕度：HH 29.7(24.4~30.6)mg/L BH 15.6(14.9~16.9) mg/L

14、 無裝置 4.4 (3.7 ~ 5.0 ) mg/L,36,,結(jié)論在高流量吸氧的患者中使用主動加溫濕化器與發(fā)泡式濕化器相比在減少干燥癥狀和提供相對較高的濕度具有顯著優(yōu)勢,37,四、無創(chuàng)通氣中的濕化,無創(chuàng)通氣時是否需要濕化無創(chuàng)通氣中的濕度測定無創(chuàng)中濕化策略的決定因素在家庭氧療的適應(yīng)證和禁忌證,38,無創(chuàng)通氣時是否需要濕化,濕化不充分將導(dǎo)致患者呼吸窘迫，尤其是在使用中心供氧或氧氣瓶時。但由

15、于缺乏可應(yīng)用的數(shù)據(jù)資料，并沒有給出具體建議American Thoracic Society (2001) International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine :noninvasive positive pressure ventilation in acute Respiratroy failureAm J Respir Crit Care Med 163

16、:283-291主動濕化可以增加無創(chuàng)通氣患者的依從性和舒適度。（2B） 美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南——有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣時的氣道濕化：2012,39,無創(chuàng)通氣中的濕度測定,漏氣水平接口設(shè)計呼吸形式呼吸機設(shè)計（如高吸氣流速的CPAP系統(tǒng)）IPAP/EPAP設(shè)定水平吸入氧濃度傳感器位置,40,Oto J Imanaka H Nishimura M （2010）Clinical factors affecti

17、ng inspired gas humidification and oral dryness during noninvasive ventilation.J Crit Care Epub ahead of peint,41,,很多的研究都證實無創(chuàng)通氣時有很多因素會使吸入氣體的濕度降低使用濕化器能使無創(chuàng)通氣時的吸取氣體絕對濕度顯著增加但是增加到什么程度最好，怎么監(jiān)測都沒有一個具體的指導(dǎo)意見。,42,無創(chuàng)中濕化策略的決定因素,哪

18、些患者將從濕化中獲益？如何將濕化和NIV結(jié)合起來,43,,對于繼發(fā)于呼吸系統(tǒng)疾病的呼衰患者（如COPD、哮喘），要求盡早應(yīng)用濕化策略；對于這些患者，濕化將帶來很好的效果。Wood KE,Flaten AL,Backes WJ(2000) Inspissated secretions:a life-threatening complication of prolonged noninvasive ventilation.Re

19、spir Care 45(5):491-493,44,,對于低氧型急性呼吸衰竭患者，如他們所需的吸氧濃度超過0.6或長時間需要NIV時（2h以上）則要求進行氣道濕化。Richards GN,Cistulli PA,Unger RG,Berthon-Jones M,Sullvan CE(1996)Mouth leak with nasal continuous positive airway pressure increases

20、nasal airway resistance.Am J Respir Crit Care Med 154:182-186,45,,對于高碳酸血癥患者合并有低氧血癥或持續(xù)時間超過2h或支氣管內(nèi)分泌物增加時也要求進行氣道濕化。Wood KE,Flaten AL,Backes WJ(2000) Inspissated secretions:a life-threatening complication of prolonged no

21、ninvasive ventilation.Respir Care 45(5):491-493,46,,由于通氣量和流速會對氣道內(nèi)的濕度產(chǎn)生影響，所以在NIV過程中要考慮這方面的因素。目前沒有這方面的數(shù)據(jù)表明什么樣的參數(shù)下需要濕化，人需臨床評估。,47,,HH可增加吸入氣體的相對濕度，降低鼻腔氣道阻力，與HME相比可能增加患者對NIV的耐受性。Holland AE,Denehy L,Buchan CA,Wilson JW(2007

22、)Efficacy of a heated passover humidifier during noninvasive ventilation:a bench study.Respir Care 52(1):38-44不主張無創(chuàng)通氣患者進行被動濕化。(2C) 美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南——有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣時的氣道濕化：2012,48,在家庭氧療的適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)癥高齡：隨著年齡的增長，氣道黏膜纖毛的活動力逐漸