第1、2章 健康評估

1、全國高等醫(yī)藥院校課程改革規(guī)劃教材,健康評估,供高職高專護理、涉外護理、助產(chǎn)等相關專業(yè)使用,主 編：王紹鋒 陸一春副主編：郭麗光 劉海燕,目錄,第1章 緒論 第2章 問診 第3章 體格檢查 第4章 心電圖檢查 第5章 影像學檢查,第6章 常用實驗室檢查 第7章 心理及社會評估 第8章 功能性健康型態(tài)評估 第9章 護理診斷 第10章 護理病歷書寫,健

2、康評估是運用醫(yī)學及相關學科的知識，對評估對象現(xiàn)存的或潛在的健康問題的生理、心理及及社會適應等方面問題進行分析研究，以確定其護理需求的基本理論、基本技能和臨床護理思維方法的一門學科。是將醫(yī)學基礎知識、護理學基礎知識與臨床各?？谱o理知識結合起來的一門橋梁課程。,一、健康評估的內容,案例1-1 患者洪某，女，26歲，上海籍?，F(xiàn)在美國某大學就讀。她于2009年5月23日下午乘飛機從美國芝加哥抵達上海，乘坐朋友的汽車回父母家。之后

3、一直未外出，并謝絕親友的探望。5月25日早晨開始咳嗽，有少量的痰，自測體溫37.1℃，自服藥后，未見好轉。5月26日凌晨2點自測體溫38℃，有寒戰(zhàn)、膝蓋酸痛的癥狀。5月26日8：00，患者乘坐出租車到醫(yī)院就診。問題：1.該患者到醫(yī)院后,應從哪些方面進行評估? 2.從這個案例中,哪些人可能有潛在的健康問題?,一、健康評估的內容,Ф 問診 Ф 體格檢查Ф 心電圖檢查 Ф 影像學檢查 Ф 實驗室檢查 Ф 心

4、理及社會評估 Ф 功能性健康型態(tài)評估 Ф 護理診斷 Ф 護理病歷書寫,二、健康評估的學習方法和要求,★ 樹立以病人為中心的整體護理理念。★ 基本概念要清晰，基本知識要牢固，基本技能要熟練?！?能獨立進行健康史的采集?！?能獨立規(guī)范地進行身體檢查，并熟悉其臨床意義。★ 學會心電圖機的操作，初步識別心電圖。★ 熟悉影像檢查基本知識及檢查前后的護理 ?！?掌握實驗室檢查的標本采集方法及檢查的臨床意義?！?熟悉人體功能性健康

5、評估，對評估對象做出整體評估?！?能做出初步的護理診斷，并能書寫規(guī)范的護理病歷。,重點提示,健康評估、問診、癥狀、體征的概念。健康評估的內容。,一、問診的方法與技巧,問診前的的準備與過渡性交談 一般由主訴開始 避免誘導性提問與專業(yè)術語提問 核實有關健康史資料 特殊情況的問診,二、問診的內容,案例2-1-1 鄭×，男，50歲?；颊?年來反復出現(xiàn)納差、乏力、腹脹、腹瀉，勞累時加重。經(jīng)常有鼻、齒齦出血。

6、近半月腹部逐漸脹大，尿量減少，每日約為500ml,在家臥床休息。因腹脹難受3天前開始間斷性自服“呋塞米和氫氧噻嗪（量不詳）”后，尿量增至每日約3500 ml～5000 ml，腹脹明顯減輕，但出現(xiàn)四肢無力，煩躁不安。昨日起患者行為失常，治療不配合，張口罵人，隨地便溺，今日認人不清而入院。7年前患乙型肝炎。2年前肝CT提示肝硬化。問題： 1.該患者的主訴是什么？ 2.該病例包括了問診的哪幾部分內容？,二、問診的

7、內容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,姓名、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、職業(yè)、醫(yī)療費支付形式、家庭住址、聯(lián)系方式、入院日期、入院診斷、資料收集日期、資料來源及可靠程度等。,二、問診的內容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,最主要、最明顯的癥狀或

8、體征及其性質+持續(xù)時間，,二、問診的內容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,★ 起病情況 ★ 主要癥狀的特點 ★ 病情的發(fā)展與演變 ★ 伴隨癥狀 ★ 診斷、治療和護理經(jīng)過,二、問診的內容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,★ 一般評價 ★ 既往病史 ★ 過

9、敏史 ★ 預防接種史,二、問診的內容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,★ 生長發(fā)育史 ★ 月經(jīng)史★ 婚姻史 ★ 生育史,二、問診的內容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,了解直系親屬及其配偶的健康狀況及患病情況，特別是具有遺傳傾向的疾病，,二、問診的內容,● 一般資料

10、 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧 健康感知與健康管理型態(tài) 營養(yǎng)與代謝型態(tài)排泄型態(tài) 活動與運動型態(tài)睡眠與休息型態(tài) 認知與感知型態(tài)自我概念型態(tài) 角色與關系型態(tài)性與生殖型態(tài)

11、 壓力與應對型態(tài)價值與信念型態(tài),身體、心理、社會系統(tǒng)回顧 身體方面 心理方面 社會方面,二、問診的內容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,了解直系親屬及其配偶的健康狀況及患病情況，特別是具有遺傳傾向的疾病，,,,1.問診的方法與技巧。2.問診的主要內容。3.主訴的書寫格式。4.系統(tǒng)回顧方法。

12、5.功能健康形態(tài)系統(tǒng)回顧的基本內容。,重點提示,一、發(fā)熱,,,病例2-2-1 呂某，男，28歲。 主訴：高熱3天。 現(xiàn)病史：4天前患者打籃球淋雨后出現(xiàn)咽癢、鼻塞，輕微咳嗽，在廠醫(yī)護所就診，按“感冒”給予“抗病毒沖劑”等治療，未見好轉。3天前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫一直在39.2℃～40.3℃之間波動，咳嗽，咳少量白色黏痰。發(fā)病以來自覺乏力、納差，全身肌肉酸痛。無腹痛、腹瀉，大小便正常。

13、 既往史：既往體健，無手術史，無藥物過敏史。問題： 1.該患者的發(fā)熱病因及機制可能是什么？ 2.該患者是什么熱型？ 3.主要護理診斷是什么？,一、發(fā)熱,（一）正常體溫與生理變異,一、發(fā)熱,（三）發(fā)生機制,一、發(fā)熱,,（四）臨床表現(xiàn),低熱：37.3℃～38℃。中等度熱：38.1℃～39℃。高熱：39.1℃～41℃。超高熱：41℃以上。,一、發(fā)熱,（四）臨床表現(xiàn),一、發(fā)熱,,（五）問診要點

14、,★ 起病情況★ 誘因 ★ 癥狀 ★ 伴隨癥狀 ★ 身體反應 ★ 心理社會反應 ★ 診斷、治療及護理經(jīng)過,,,1.問診的方法與技巧。2.問診的主要內容。3.主訴的書寫格式。4.系統(tǒng)回顧方法。5.功能健康形態(tài)系統(tǒng)回顧的基本內容。,重點提示,一、發(fā)熱,二、疼痛,,病例2-2-2 患者,男,55歲。因心前區(qū)悶痛5小時入院?；颊哂谌朐呵?小時與女兒吵架突感心前區(qū)悶痛，呈陣發(fā)性，持續(xù)約數(shù)分鐘，有時覺左

15、肩部疼痛，伴大汗淋漓，頭暈，自覺心悸氣促，呼吸不暢，無意識障礙，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰。既往無類似發(fā)作。問題： 1.該患者突出癥狀是什么?有何特點? 2.本病例有無誘發(fā)因素? 3.該病例問診還需補充些什么內容?,二、疼痛,(一)常見疼痛的病因,顱內病變顱外病變全身性疾病,二、疼痛,二、疼痛,,（三）臨床表現(xiàn),1.頭痛 顱內高壓性頭痛顱內感染性頭痛血管性頭痛頭部局部病變神經(jīng)癥所致頭

16、痛其他,2.胸痛 胸壁疾病胸膜疾病肺部疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病縱隔疾病,3.腹痛胃、十二指腸病變空腸、回腸病變回盲部病變結腸及盆腔病變,二、疼痛,,（四）問診要點,★ 相關病史與誘因★ 疼痛部位 ★ 疼痛性質 ★ 疼痛程度 ★ 疼痛發(fā)生與持續(xù)時間 ★ 伴隨癥狀和體征 ★ 疼痛的身體反應 ★ 疼痛的心理、社會反應,,,1.疼痛、頭痛、牽涉痛、急腹癥的概念。2.常見疼痛的病因。3.據(jù)疼痛發(fā)生部位及

17、傳導途徑不同的分類。4.各部位疼痛的臨床特點。,重點提示,二、疼痛,三、水腫,,案例2-2-3 呂×，男，68歲，江蘇人。因反復雙下浮腫9年，腹部膨大半個月入院。 患者于9年前開始出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，平臥休息后可減輕，伴有咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。半個月來，體重增加4kg，腹部膨大，頸靜脈怒張。無高血壓及風心病史。問題： 1.該患者主要癥狀及特點是什么?可能病因是什么?

18、 2.該患者問診中還需要補充什么資料? 3.呂先生現(xiàn)存的護理問題有哪些？,三、水腫,,人體組織間隙液體含量較正常時增多，使組織腫脹稱為水腫。水腫可分布全身，也可出現(xiàn)在身體某一部位，前者稱為全身性水腫，后者稱為局部性水腫。組織間液積聚較少時，體重增加在10%以下，指壓凹陷不明顯，稱隱性水腫（亦稱非凹陷性水腫）；體重增加在10%以上，指壓凹陷明顯，稱顯性水腫（亦稱凹陷性水腫）。過多液體積聚在體腔內稱積液。一般情況下，水

19、腫不涵蓋內臟器官的局部水腫，如腦水腫、肺水腫等。,三、水腫,,（一）發(fā)生機制,三、水腫,,1.全身性水腫Ф 心源性水腫Ф 腎源性水腫Ф 肝源性水腫Ф 營養(yǎng)不良性水腫Ф 其他2.局部性水腫,（二）病因及臨床表現(xiàn),三、水腫,,（三）問診要點,★ 病史與誘發(fā)因素★ 水腫特點★ 伴隨癥狀★ 身體反應★ 心理社會反應★ 診斷、治療及護理經(jīng)過,,,1.水腫、凹陷性水腫、積液的概念。2.產(chǎn)生水腫的主要因素。3.全身

20、性水腫的病因及臨床特點。,重點提示,三、水腫,,四、咳嗽與咳痰,案例2-2-4 患者男性，16歲，因反復咳嗽、咳痰4年余，加重伴發(fā)熱3個月于2006年11月入院。 患者于4年前初夏開始出現(xiàn)反復胸悶、咳嗽，每日咳黃綠色黏痰20ml～30ml，腥臭多泡沫，偶帶血絲，無拉絲；咳嗽、咳痰癥狀以夜間及晨起為著，夜間常憋醒，排痰后方可好轉。伴間斷發(fā)熱，體溫最高38℃，下午及夜間為著。以冬季好發(fā)。無盜汗、胸痛。3個月前上述

21、癥狀加重，痰臭分層，最多50ml/d，伴發(fā)熱（最高38.4℃），為進一步診治收入我院?；颊?年來體重下降，雙手呈杵狀指?；颊咴?歲～5歲間經(jīng)常患支氣管肺炎。問題： 1.患者咳嗽、咳痰的臨床特點是什么? 2.患者咳嗽、咳痰的伴隨癥狀有哪些?,,四、咳嗽與咳痰,（一）病因,1.胸膜疾病2.呼吸系統(tǒng)疾病3.循環(huán)系統(tǒng)疾病4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,四、咳嗽與咳痰,（二）臨床表現(xiàn),1.咳嗽的性質2.咳嗽的時間與規(guī)律

22、3.咳嗽的音色 4.痰的性狀與量 5.痰的顏色和氣味,四、咳嗽與咳痰,（三）問診要點,1.病因與誘因 2.咳嗽、咳痰特點3.伴隨癥狀4.身體反應5.心理社會反應6.診斷、治療及護理經(jīng)過,,,1.咳嗽、干性咳嗽、濕性咳嗽的概念。2.咳嗽、咳痰的病因。3.咳嗽、咳痰的臨床特點與臨床意義。4.痰液的分層。,重點提示,四、咳嗽與咳痰,,五、咯血,案例2-2-5 患者劉×× ，男， 2

23、0歲。因咯血5小時就診。5小時前，患者感到喉癢，胸部不適，隨之咯出鮮紅色血液1口，約有30m1，半小時后，又咯出鮮紅色血液1口，其中有紫黑色小血塊，約35m1。就診時面色蒼白，精神緊張。半年前開始偶爾咳嗽，無痰，有時感午后發(fā)熱，無盜汗，一直未就診治療。一年前，曾與有類似病史的同學同住1星期。問題： 1.該患者咯血有何特點？為多少量咯血？ 2.該患者推斷可能是什么病因引起的咯血？,五、咯血,肺結核、支氣管擴張

24、、支氣管肺癌是我國咯血最常見的病因。,五、咯血,（二）臨床表現(xiàn),,五、咯血,（三）問診要點,★ 病因與誘發(fā)因素★ 咯血的鑒別 ★ 咯血情況 ★ 伴隨癥狀 ★ 身體反應 ★ 心理社會反應,,,1.咯血的概念。2.常見咯血的病因。3.咯血量的分類。4.咯血顏色和性狀。5.咯血的鑒別。,重點提示,五、咯血,,六、呼吸困難,案例2-2-6 患者，男性，58歲，因反復呼吸困難2年，加重3個月入院。

25、 入院前2年，患者上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫，此后癥狀逐漸加重，間斷服用氫氯噻嗪治療效果不佳，因陣發(fā)性夜間呼吸困難于半年前住院治療3周。近三個月來患者呼吸困難加重，夜間只能端坐入睡。有重度水腫，體重增加5Kg。既往高血壓史10年。檢查頸靜脈怒張，兩肺可聞及啰音。腹部膨隆，四肢凹陷性水腫。問題：患者呼吸困難特點？推斷是什么原因所致？,六、呼吸困難,（一）病因,六、呼吸困難,（二）發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),六、呼吸困難,

26、（二）發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),2.心源性呼吸因難,左心功能不全,右心功能不全,肺瘀血和肺泡彈性降低,,體循環(huán)瘀血,,,,六、呼吸困難,（二）發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),,六、呼吸困難,（三）問診要點,☆ 病因或誘發(fā)因素 ☆ 呼吸困難的特點 ☆ 伴隨癥狀 ☆ 身體反應 ☆ 心理反應 ☆ 診斷、治療及護理經(jīng)過,,,1.三凹征、心源性哮喘、夜間陣發(fā)性呼吸困難、酸中毒大呼吸的概念。2.呼吸困難病因分類。3.各型呼吸困難臨床特點

27、。4. 呼吸困難程度與日常生活自理能力的關系。,重點提示,六、呼吸困難,,七、發(fā)紺,案例2-2-7 同學吳×，女，20歲，九江人。雙手青紫色1小時前來詢問健康問題。 該同學2個多小時前，與同學一起堆雪人，約10余分種后，出現(xiàn)雙手明顯青紫，其它無不適，口唇稍青紫?；亟淌液笄嘧蠝p輕，近3年來，只要受寒都有類似發(fā)作，按摩雙手青紫可減輕。自幼較瘦弱，怕冷，沒有去醫(yī)院就診過。家屬中無類似病史。檢查雙手冰涼，

28、心肺正常。問題： 1.該發(fā)紺的特點是什么？是如何發(fā)生的？ 2.該同學存在什么健康問題？,,七、發(fā)紺,（一）發(fā)生機制,1.毛細血管血液中脫氧血紅蛋白量超過50g/L時，皮膚粘膜即可出現(xiàn)發(fā)紺。2.血液中異常血紅蛋白衍生物增多。當高鐵血紅蛋白超過30g/L或硫化血紅蛋白超過5g/L，都可出現(xiàn)發(fā)紺。,七、發(fā)紺,（二）病因與臨床表現(xiàn),l.血液中脫氧血紅蛋白增加,☆ 中心性發(fā)紺☆ 周圍性發(fā)紺 ☆ 混合性發(fā)紺,

29、2.血液中含有異常血紅蛋白衍化物,☆ 高鐵血紅蛋白血癥 ☆ 硫化血紅蛋白血癥,,七、發(fā)紺,（三）問診要點,● 病因與誘發(fā)因素● 發(fā)鉗的特點● 伴隨癥狀 ● 身體反應 ● 心理反應,,,1.發(fā)紺、中心性發(fā)紺、周圍性發(fā)紺的概念。2.致發(fā)紺脫氧血紅蛋白的絕對量。3.各型發(fā)紺的臨床特點 。,重點提示,七、發(fā)紺,,八、心悸,案例2-2-8 張某，女，76歲。因心慌、胸悶7年，加重3天就診。

30、患者7年前出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短，查心電圖示心肌缺血，給予速效救心丸等治療，5年前出現(xiàn)雙下肢浮腫，3天前心慌、胸悶加重，伴有乏力、氣急、心前區(qū)隱痛等癥狀。既往有糖尿病史23年，一直降血糖治療，用藥不詳。問題： 1.該患者突出癥狀是什么？ 2.該癥狀是生理性因素還是病理性因素引起的？,八、心悸,（一）發(fā)生機制,心臟搏動增強,心律失常,精神因素,,,,,八、心悸,八、心悸,（三）問診要點,☆ 病因與誘發(fā)因素☆

31、 心悸的特點☆ 伴隨癥狀☆ 身體反應☆ 心理社會反應☆ 治療及護理經(jīng)過,,,1.心悸的概念。2.病因與臨床特點。,重點提示,八、心悸,,九、惡心與嘔吐,案例2-2-9 張×，男，40歲。反復惡心、嘔吐3年，加重1周。 3年前開始中上腹腹脹、反復惡心、嘔吐，近1周來出現(xiàn)頻繁嘔吐，有泛酸、噯氣，進食后腹脹加重，嘔吐3～4次/d，量約80ml～100ml，含隔宿胃內容物。無咖啡樣液體

32、，肛門未停止排便排氣。無發(fā)熱、畏寒、黃疸等癥狀。查體：消瘦面容，無黃疸，淺表淋巴結不腫大，心肺正常，腹平軟，無腸型，肝脾不腫大，劍突下有輕壓痛，無肌衛(wèi)，無反跳痛。莫菲氏征（－）。未及腫塊，胃振水聲（＋），無移動性濁音。問題： 1.該患者突出癥狀是什么？首先考慮什么原因？ 2.為了確定嘔吐原因還需詢問的伴隨癥狀是什么？,九、惡心與嘔吐,九、惡心與嘔吐,(二)問診要點,☆ 病因與誘發(fā)因素 ☆ 嘔吐特點☆

33、 伴隨癥狀☆ 身體反應 ☆ 心理社會反應 ☆ 診斷、治療及護理經(jīng)過,,,1.惡心、嘔吐的概念。2.嘔吐的病因與臨床特點。,重點提示,九、惡心與嘔吐,,十、嘔血與黑便,案例2-2-10 李×，男，45歲。反復黑便三周，嘔血一天。 三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，大便色黑，（1～2）次/天，成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，排柏油便約600m

34、l，嘔鮮血約500ml，當即暈倒，家人急送醫(yī)院救治。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。1979年發(fā)現(xiàn)HbsAg（＋），有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認高血壓、心臟病史，否認結核史。體查面頰可見蜘蛛痣2個，移動性濁音陽性。問題： 1.該患者主要癥狀是什么？可能什么原因所致？ 2.為什么該患者嘔出的血是鮮血？,,十、嘔血與黑便,嘔血是指上消化道（屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、

35、肝膽和胰）疾病或全身性疾病所致上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。黑便則指上消化道出血時部分血液經(jīng)腸道排出，因血紅蛋白在腸道內與硫化物結合形成硫化亞鐵，形成黑色的大便。由于黑便附有黏液而發(fā)亮，類似柏油，又稱柏油便。,十、嘔血與黑便,（一）病因與發(fā)生機制,1.上消化道疾病,食管疾病胃及十二指腸疾病 肝膽胰疾病,2.全身性疾病,血液疾病感染性疾病 其他,,,消化道出血，血液由肛門排出，大便帶血或全為血便，顏色呈鮮紅、暗紅或黑色稱便血

36、(hematochezia)。,少量出血無糞便顏色改變，需經(jīng)隱血試驗才能確定者，稱為隱血(occult blood)。便血以下消化道出血最常見。,十一、便血,（一）病因及發(fā)生機制,1.上消化道疾病,3.全身性疾病白血病,十一、便血,（二）臨床表現(xiàn),,,1.便血的特點與出血部位、出血速度、出血量及血液在腸道停留的時間長短有關 2.伴隨癥狀,十一、便血,(三) 問診要點,,,★病史 ★便血特點 ★伴隨癥狀 ★心理反應,十一、便

37、血,（四）相關護理診斷,,,★活動無耐力 ★焦慮,十一、便血,,,1.便血及隱血的概念；便血的常見病因。2.便血的臨床表現(xiàn)。,重點提示,十一、便血,十二、腹瀉,,,案例2-2-12呂先生，28歲，因腹痛伴腹瀉、嘔吐2小時急診入院。病人3小時前吃海鮮，2小時前突然出現(xiàn)臍周疼痛，惡心、嘔吐、嘔吐為胃內容物，腹瀉6次，多為水樣便，腸鳴音亢進、里急后重。同桌食用者也有同樣不適。問題：1.該患者主要癥狀及特點是什么?2.可能病因是什

38、么?,排便次數(shù)增多，糞質稀薄，或帶有黏液、膿血、或帶有未曾消化的食物稱腹瀉(diarrhea)。,十二、腹瀉,（一）發(fā)生機制,①分泌性 ②滲透性 ③滲出性 ④動力性 ⑤吸收不良性,十二、腹瀉,（二）病因及臨床表現(xiàn),十二、腹瀉,超過2個月,2個月以內,(三) 問診要點,,,★病因與誘發(fā)因素 ★排便情況 ★伴隨癥狀 ★身體反應 ★心理反應 ★診斷、治療及護理經(jīng)過,十二、腹瀉,（四）相關護理診斷,,,★體液不足 ★營養(yǎng)失調

39、 ★有皮膚完整性受損的危險,十二、腹瀉,十二、腹瀉,,,案例2-2-12分析 根據(jù)吃海鮮、腹痛、腹瀉、多為水樣便腹瀉、嘔吐、嘔吐為胃內容物、腸鳴音亢進、里急后重等特點，符合考慮急性腹瀉。根據(jù)腹瀉特點，同桌也有類似癥狀，考慮為急性食物中毒。,,,1.腹瀉的概念和分類。2.產(chǎn)生腹瀉的主要機制。3.腹瀉的病因及臨床特點。,重點提示,十二、腹瀉,十三、便秘,,,案例2-2-13賈先生，78歲，因10日未解大便伴腹脹來院就診。一月前

40、因腰部扭傷腰痛難忍，整日臥床休息，食欲下降，前半月開塞露、緩瀉劑幫助下勉強能一周解一次羊糞樣大便，現(xiàn)用開塞露、緩瀉劑也便意全無，腹脹難忍，焦躁不安。問題：1.該患者主要癥狀及特點是什么?可能病因是什么?2.該患者現(xiàn)存的護理問題有哪些？,排便次數(shù)減少，一般每周少于3次，排便困難，糞便干結如羊糞樣稱便秘(constipation)。,十三、便秘,常在左下腹觸及痙攣的乙狀結腸,（一）發(fā)生機制,正常排便條件：①足夠的食物量、食物中含有

41、適量的纖維素和水分②腸道內肌肉張力正常及蠕動功能正常③排便反射正常④參與排便的肌肉功能正常以上任一條件不滿足，即發(fā)生便秘,十三、便秘,（二）病因及臨床表現(xiàn),,十三、便秘,(三) 問診要點,,,★病因與誘發(fā)因素 ★排便情況 ★伴隨癥狀 ★身體反應 ★心理反應 ★診斷、治療及護理經(jīng)過,十三、便秘,（四）相關護理診斷,,,★便秘 ★組織完整性受損 ★知識缺乏,十三、便秘,十三、便秘,,,案例2-2-13分析該患者主要癥

42、狀是便秘。原因與腰部扭傷活動量減少、飲食量減少等：確定患者現(xiàn)存的護理問題有 “便秘 與飲食中纖維素量過少、運動量過少等有關”及“知識缺乏：缺乏預防便秘的知識”,,,1.便秘的概念。2.產(chǎn)生便秘的主要因素。3.便秘的病因及臨床特點。,重點提示,十三、便秘,十四、黃疸,,,案例2-2-14劉女士，40歲，因“乏力、納差2周，皮膚、鞏膜發(fā)黃1周”入院。2周前常感到四肢無力，食欲下降，厭油，一周前家人發(fā)現(xiàn)其皮膚黏膜黃染未加注意。近日來黃

43、染較前加重，且皮膚瘙癢、尿色加深。2天來有惡心、無嘔吐、發(fā)熱，無腹脹、腹痛、腹瀉，體重減輕1kg，精神狀態(tài)欠佳，因皮膚瘙癢睡眠差。查體：皮膚、鞏膜金黃，有抓痕，余未見異常。問題：1.該患者引起皮膚、鞏膜黃染的可能病因是什么?2.該患者現(xiàn)存的護理問題有哪些？,血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征稱黃疸(jaundice)。,十四、黃疸,黃染和黃疸的區(qū)別,1.范圍不同: 黃染:生理性黃染和黃疸

44、 主要是黃疸 黃疸是病理 2.部位不同:生理性黃染 藥物性如呋喃類:角膜緣周圍鞏膜黃 食物如食南瓜類過多:手掌、足底、前額及 鼻部發(fā)黃 早期黃疸-鞏膜軟腭鞏膜均勻發(fā)黃 明顯見于皮膚-全身性 3.機理不同: 黃染:生理性黃染血中膽紅素不增高 無臨

45、床意義 黃疸:膽紅素≥34．2μmol/L,膽紅素正常代謝過程,葡萄糖醛酸膽紅素,膽紅素,,（一）發(fā)生機制,1.溶血性黃疸 2.肝細胞性黃疸 3.膽汁淤積性黃疸,十四、黃疸,正常人手和黃疸的比較,（二）病因及臨床表現(xiàn),,2.肝細胞性黃疸,1.溶血性黃疸,,①先天性溶血性貧血 ②后天獲得性溶血性貧血,3.膽汁淤積性黃疸,十四、黃疸,,溶血性黃疸： ①黃疸：輕度黃疸，呈淺檸檬色 ②貧血：

46、 ③原發(fā)疾病表現(xiàn)： 急性溶血： 慢性溶血：,遺傳性或家族性脾大,,(三) 問診要點,,,★病史與誘發(fā)因素 ★黃疸特點 ★伴隨癥狀 ★身體反應 ★心理反應,十四、黃疸,（四）相關護理診斷,,,★.睡眠型態(tài)紊亂 ★自我形象紊亂 ★有皮膚完整性受損的危險,十四、黃疸,十四、黃疸,,,案例2-2-14分析該患者主要癥狀是肝細胞性黃疸。其特點：皮膚黏膜淺黃色，有皮膚瘙癢、尿色加深

47、，伴有乏力、食欲減退、厭油等表現(xiàn)。符合肝細胞性黃疸的特點。該患者有乏力、納差、厭油、體重減輕1kg等主要表現(xiàn)，確定患者現(xiàn)存的護理問題有“睡眠型態(tài)紊亂 與黃疸所致皮膚瘙癢有關”、“營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與肝功能受損引起納差、厭油有關”,,,1.黃疸、隱性黃疸的概念。2.黃疸的分類和特點。,重點提示,十四、黃疸,十五、抽搐與驚厥,,,案例2-2-15賈×，女，4月，湖南人。今日上午家人發(fā)現(xiàn)其意識突然喪失，全身肌肉強

48、直，呼吸暫停，持續(xù)時間2分鐘,大小便失禁。無發(fā)熱、嘔吐。出生時因頭盆不稱難產(chǎn)后輔助以產(chǎn)鉗助產(chǎn)術娩出，產(chǎn)后評分良好，但其頭頂部有一2cm×3cm血腫，經(jīng)治療后消失。病前無其他外傷、發(fā)熱、特殊藥物服用史。家族中無癲癇等疾病史。問題：1.該患兒肢體抽搐的原因是什么?2.目前該患兒可能護理問題有哪些？,抽搐是指全身或局部骨骼肌劇烈的抽動或強烈收縮，常可引起關節(jié)運動和強直。當肌肉收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣性時，常為全身性和對稱性，可

49、伴有或不伴有意識喪失，稱驚厥（convulsion)。,十五、抽搐與驚厥,（一）發(fā)生機制,尚未完全闡明，可能與大腦運動神經(jīng)元的異常放電有關。異常放電可由代謝、營養(yǎng)、腦皮質腫物或瘢痕等激發(fā)，并與遺傳、免疫、內分泌、微量元素、精神因素等有關。驚厥可分為特發(fā)性與癥狀性。,十五、抽搐與驚厥,（二）病因及臨床表現(xiàn),,2.臨床表現(xiàn),1.病因,,腦部疾病 全身性疾病 神經(jīng)官能癥,,全身性抽搐 局限性抽搐,十五、抽搐與驚厥,十五、抽搐與驚厥,

50、,全身性抽搐,局限性抽搐,(三) 問診要點,,,★病史與誘發(fā)因素 ★抽搐與驚厥特點 ★伴隨癥狀 ★身體反應 ★心理反應,十五、抽搐與驚厥,“助產(chǎn)士手”-手足搐搦,（四）相關護理診斷,,,★有受傷的危險 ★有窒息的危險 ★恐懼,十五、抽搐與驚厥,十五、抽搐與驚厥,,,案例2-2-15分析根據(jù)該患者意識突然喪失，全身肌肉強直，呼吸暫停，持續(xù)時間2分鐘,大小便失禁,無發(fā)熱，有產(chǎn)傷，符合癲痢大發(fā)作的特點。該患者有產(chǎn)傷史；有局限性

51、抽搐、無發(fā)熱、嘔吐及意識障礙，確定患者的護理問題有“有受傷的危險 與驚厥發(fā)作時不受控制的強直性肌肉收縮、意識喪失有關?！?、“有窒息的危險 與驚厥發(fā)作致呼吸道分泌物誤吸、驚厥發(fā)作致舌后墜堵塞呼吸道有關?！?,,1.抽搐、驚厥的概念。2.抽搐與驚厥的病因及臨床特點。3.問診要點。,重點提示,十五、抽搐與驚厥,十六、意識障礙,,,案例2-2-16高×，男，28歲，北京人。1周前因戀愛5年的女友提出分手后情緒低落，目光呆滯。

52、近2d來時常自言自語，時而暴跳如雷，赤身裸體，不愿著衣，拒絕任何人接近。請問：1.該患者的意識狀態(tài)如何?2.其意識狀態(tài)屬于哪種類型?由什么原因導致?,人對周圍環(huán)境及自身的識別和觀察能力出現(xiàn)水平下降的狀態(tài)稱意識障礙disturbance of consciousness是大腦皮質、皮質下結構、腦干網(wǎng)狀上行激活結構等部位損害或功能抑制的結果,十六、意識障礙,（一）發(fā)生機制,正常意識的維持依賴于意識內容以及意識的“開關”的結構及功能的

53、正常。①意識內容：意識狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性。②意識的“開關”： 特異性上行投射系統(tǒng)(感覺傳導徑路) 非特異性上行投射系統(tǒng)(腦干網(wǎng)狀結構),十六、意識障礙,大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn) 包括 覺醒狀態(tài)：對外界及自身的認知狀態(tài) 精神活動：思維、情感、記憶、意志等心理過程,概念,意識,意識障礙,人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出

54、現(xiàn)障礙,（二）病因及臨床表現(xiàn),,十六、意識障礙,十六、意識障礙,嗜睡意識模糊昏睡昏迷譫妄,淺昏迷深昏迷,最輕的意識障礙 病理性倦睡 可被喚醒能正確回答問題停止刺激再入睡,思維活動困難言語不連貫定向能力障礙,精神異常、定向力喪失、錯覺、幻覺躁動不安、言語雜亂,5.譫妄,以興奮性增高為特征的高級神經(jīng)活動急性失調狀態(tài),概念,表現(xiàn),意義,急性感染發(fā)熱期急性酒精中毒某些藥物（如：顛茄類）中毒等,十六、意識障礙

55、,第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診,2,2,腦出血--昏迷病人,第 章 問 診 第 節(jié) 常見癥狀問診,2,2,(三) 問診要點,,,★病史與誘發(fā)因素 ★意識障礙類型和程度 ★伴隨癥狀 ★身體反應 ★心理社會反應★診斷、治療及護理經(jīng)過,十六、意識障礙,（四）相關護理診斷,,,★ 意識障礙 ★清理呼吸道無效 ★排便失禁 ★有皮膚完整性受損的危險,十六、意識障礙,十六、意識障礙,,,