暴發(fā)型流腦

1、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎,沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院 王 凱,病原學(xué),腦膜炎奈瑟菌革蘭氏染色陰性，腎形雙球菌，0.6-0.8μm，專(zhuān)性需氧菌。對(duì)外界抗力低,對(duì)冷 熱及常用消毒劑均敏感.易產(chǎn)生自溶酶.體外易自溶而死亡.菌體裂解可釋放內(nèi)毒素,是致病的重要因素.可分13個(gè)血清群 ，我國(guó)主要流行是A群,占90%以上,B及C群為散發(fā)菌株.C群致病力最強(qiáng),流行病學(xué),傳染源：病人及帶菌者傳播途徑：呼吸道飛沫傳播人群

2、易感性：普遍易感，隱性感染率高，1%出現(xiàn)典型臨床癥狀。6個(gè)月-2歲嬰幼兒發(fā)病率高。感染后免疫力持久，各群有交叉免疫，但不持久。,發(fā)病機(jī)制,腦膜炎雙球菌 飛沫鼻咽部 →血→敗血癥→血腦屏障→腦脊髓膜--化膿性炎癥多年來(lái)，認(rèn)為內(nèi)毒素是致病的重要因素。 近年發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào)在發(fā)病機(jī)制中起重要作用。,暴發(fā)型流腦分型,休克型：腦膜腦炎型混合型,輔助檢查,血象：WBC增高, 中性粒細(xì)胞增高 PLT可減少.CSF： 化膿性

3、改變，是明確診斷的重要方法。細(xì)菌學(xué)：是確診的依據(jù)。用抗生素前及時(shí)送檢。 涂片：淤點(diǎn)陽(yáng)性率60-80% CSF沉渣陽(yáng)性率約50% 培養(yǎng)：（血液 CSF）陽(yáng)性率低。免疫學(xué)：抗原抗體檢測(cè)。,診斷,流行季節(jié)，突然起病，高熱 頭痛 嘔吐。 皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、腦膜刺激征陽(yáng)性。 血象及CSF呈化膿性改變。 有上述表現(xiàn)可臨床診斷普通型。 有明顯神志改變，反復(fù)抽搐和/或休克表現(xiàn) ，臨床診斷暴發(fā)型

4、 檢出病原體或免疫學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性可確診。,鑒別診斷,其它細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎有原發(fā)感染灶，起病較緩，無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑。結(jié)核性腦膜炎病毒性腦膜炎中毒型菌痢,治 療,病原治療對(duì)癥治療休克治療腦膜腦炎治療混合型治療,預(yù) 防,病人隔離治療。不少于發(fā)病后一周.密切接觸者醫(yī)學(xué)觀(guān)察7天。(潛伏期最長(zhǎng)7天.)口服SMZ　50～100mg/kg/d，連3 天 。 國(guó)外常用利福平 成人600mg/d , 兒童５～10mg/kg/d ，連3天

5、。菌苗預(yù)防 多糖菌苗保護(hù)率>90%。我國(guó)A群苗,國(guó)外已用AC雙價(jià)苗.免疫期１－２年。 我國(guó)研究認(rèn)為最佳免疫方案是在預(yù)測(cè)流行到來(lái)之前，對(duì)易感者進(jìn)行一次普種，覆蓋率應(yīng)達(dá)８５％以上。對(duì)６月－２歲兒隔年再加強(qiáng)免疫一次。,發(fā)病機(jī)制,敗血癥期： 細(xì)菌侵襲皮膚血管內(nèi)皮細(xì)胞，繁殖并釋放內(nèi)毒素,引起局部出血、壞死、細(xì)菌侵潤(rùn)及栓塞，臨床表現(xiàn)為皮膚粘膜淤點(diǎn)淤斑。 細(xì)菌入血釋放內(nèi)毒素，使全身小血管痙攣，引起嚴(yán)重微循環(huán)障礙，臨床表現(xiàn)

6、為感染性休克、DIC、多器官功能衰竭。,發(fā)病機(jī)制,腦膜炎期： 腦膜及脊髓膜血管內(nèi)皮細(xì)胞充血、水腫、出血及通透性增強(qiáng)，引起化膿性炎癥及顱高壓，臨床出現(xiàn)驚厥、昏迷等癥狀。 內(nèi)毒素引起腦微循環(huán)障礙，加重腦水腫，嚴(yán)重時(shí)形成腦疝。臨床上有昏迷加深，瞳孔變化及呼吸衰竭，可迅速死亡。,治療（病原治療）,選敏感 易透過(guò)血腦屏障的抗生素。 首選青霉素 優(yōu)點(diǎn):高效、低毒、價(jià)廉。因不易透過(guò)血腦屏障，需大劑量， 20-40萬(wàn)U/kg/d

7、 療程7-10天。三代頭孢 療程5-7天。 頭孢曲松 成人2-4g/d ，兒童50-100gm/kg/d。 頭孢噻肟成人4-8 g/d ，兒童150-300gm/kg/d 氯霉素 易透過(guò)血腦屏障，CSF濃度是血濃度的30-50% ，主要問(wèn)題是骨髓抑制。 磺胺類(lèi) 現(xiàn)耐藥菌株增加，己不用或少用,治療（對(duì)癥治療）,高熱時(shí)可物理降溫或用退熱藥。降顱壓 可用20%Mannitol 0.5-1g

8、/kg/次4-8h 一次。激素 可降低細(xì)胞因子濃度。減輕腦水腫,治療（抗休克）,擴(kuò)容糾酸 液體量成人2000-2500ml ，兒童60-80ml/kg，盡早用山莨菪堿0.5-1mg/kg/ 次，可降低病死率。 抗DIC治療 ：及早用肝素0.5-1mg/kg/次，用肝素后應(yīng)補(bǔ)充凝血因子（鮮血 血漿 Vk）抗內(nèi)毒素治療： 用于流腦試用品有兩種。 HA-LA (人抗脂質(zhì)A Igm單克隆抗體)

9、PBI (殺菌性/通透性增加蛋白)英 美等在做三期臨床。最好用抗菌素8h內(nèi)使用,血管活性藥物,當(dāng)擴(kuò)容糾酸后休克仍不好轉(zhuǎn),早用血管活性藥首選山莨菪堿,改善微循環(huán)0.5-2mg/kg/次,間隔10-15分鐘靜推一次,用幾次后可見(jiàn)面色轉(zhuǎn)紅，肢體轉(zhuǎn)暖，血壓上升，后漸停藥?？擅黠@降低病死率。,肝素,指征：1、高凝狀態(tài)(瘀點(diǎn)瘀斑迅速增多融合成片） 2、休克或休克早期血小板明顯下降者?？蓽p少出血傾向，有助糾正

10、休克，改善預(yù)后。用法：0.5-1mg/kg/次，4-6小時(shí)可重復(fù)一次，一 般用1-2次即可見(jiàn)效。高凝狀態(tài)糾正后輸血漿或鮮血，補(bǔ)充被消耗的凝血因子。,腦膜腦炎型治療,降顱壓是關(guān)鍵防止腦疝及中樞性呼衰。對(duì)癥 降溫 鎮(zhèn)靜 止抽 必要時(shí)亞冬眠療法，冬非合劑各1-2mg/kg/ 次， 4-6h一次 ，共3-4次，安靜后放冰袋。激素常選地塞米松 成人10-20mg/天 兒童0.2-0.5mg/kg/天注意水及電解質(zhì)平衡。,混

11、合型：治療原則,根據(jù)休克和顱高壓的程度，采取 邊脫邊補(bǔ)、 快脫慢補(bǔ)、 慢脫快補(bǔ)。,休克型：,循環(huán)衰竭是本型的特征。 突然發(fā)病，有感染中毒癥狀。 有休克表現(xiàn)。 瘀點(diǎn)瘀斑，常12小時(shí)內(nèi)迅速遍布全身。 可有DIC存在的證據(jù)。 瘀點(diǎn)瘀斑涂片檢菌可陽(yáng)性。 腦膜刺激征常陰性。

12、 CSF多正常 。,腦膜腦炎型,以腦實(shí)質(zhì)損害為特征突然發(fā)病，高熱伴有腦室質(zhì)受損癥狀（頭痛 嘔吐 迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷 抽搐）有顱高壓表現(xiàn) ( 血壓高 心率慢 瞳孔 改變 嚴(yán)重者中樞性呼衰，腦疝 ）腦膜刺激征陽(yáng)性，可有病理反射。瘀點(diǎn)瘀斑可缺如 CSF呈化膿性改變,混合型,休克型和腦膜腦炎型的表現(xiàn)同時(shí)或先后出現(xiàn)， 病情極嚴(yán)重 ， 病死率極高。,暴發(fā)型流腦圖片,暴發(fā)型流腦圖片,腦脊