臨床知情告知系列文書

1、..1一、常規(guī)告知方面：一、常規(guī)告知方面：（一）常規(guī)醫(yī)療同意書（一）常規(guī)醫(yī)療同意書（適用于門診、急診和住院患者）1本人自愿在醫(yī)院尋求保健和醫(yī)療，同意接受該醫(yī)療機(jī)構(gòu)為我實(shí)施的各種診斷、檢查、治療操作、保健、常規(guī)口腔保健及治療等醫(yī)療服務(wù)。本人理解這些醫(yī)療服務(wù)將由醫(yī)師、護(hù)士以及其他醫(yī)務(wù)人員提供。本人沒有得到任何關(guān)于這些醫(yī)療服務(wù)效果的保證。2本人明白，除非本人聲明不再接受這些醫(yī)療服務(wù)，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)對本人的治療已經(jīng)完成，上述服務(wù)的同意書將一直有效

2、。3本人同意接受全部診治過程中的所有常規(guī)診療措施：包括體格檢查、各種化驗(yàn)檢查、影像學(xué)檢查、藥物治療，以及其他日常診療行為。4本人保證如實(shí)向醫(yī)師陳述病情和既往診療經(jīng)過，保證配合醫(yī)務(wù)人員完成各項(xiàng)檢查與治療和遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)章制度。5本人知道就診時(shí)應(yīng)當(dāng)使用真實(shí)姓名，如果不使用真實(shí)姓名，就是放棄真實(shí)姓名的權(quán)益，應(yīng)自行承擔(dān)由此引發(fā)的不良后果。6本人明白，本人簽字接受這些醫(yī)療服務(wù)的同意意見稱為常規(guī)醫(yī)療。同意患者／法定監(jiān)護(hù)人／委托代理人／簽名（需

3、附有效證件材料、授權(quán)文件）日期：年月日見證人:本人見證了該患者或其他適當(dāng)?shù)娜藛T自愿簽署本《常規(guī)醫(yī)療同意書》。見證人簽名、聯(lián)系方法和有效證件號(hào)碼年月日..3（4）隱私權(quán)①您的隱私權(quán)、人格尊嚴(yán)、宗教信仰及文化信念會(huì)得到尊重。您的個(gè)人信仰及意愿，在不損害其他病人、醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)利的情況下，會(huì)受到尊重。我院也會(huì)依法保護(hù)您的隱私權(quán)和人格尊嚴(yán)不受侵犯。在您感到上述權(quán)利受到侵犯時(shí)，您可以向醫(yī)務(wù)人員提出意見。②醫(yī)院將對您的病情資料予以保密未經(jīng)您

4、的同意，除涉及保護(hù)國家和公共衛(wèi)生利益需要外，院方不會(huì)將您的病情資料向他人透露。（5）申訴權(quán)我院醫(yī)務(wù)科（處）、或其他指定機(jī)構(gòu)是處理您口頭或書面作出的正式投訴的部門。醫(yī)院方面會(huì)在合理的時(shí)段內(nèi)，就您的投訴作出明確答復(fù)，并說明已采取或?qū)⒉扇〉奶幚泶胧?您的責(zé)任：您的責(zé)任：（1）您應(yīng)向醫(yī)務(wù)人員如實(shí)提供您的健康情況，如既往曾患的疾病及診治經(jīng)過、過敏史、近期是否到過傳染病疫區(qū)等有關(guān)詳情。（2）您應(yīng)遵從醫(yī)師提出的并經(jīng)您同意的治療方案及有關(guān)注意事項(xiàng)。（

5、3）為顧及其他患者及醫(yī)院職員的權(quán)利，您應(yīng)遵守醫(yī)院所制定的有關(guān)管理規(guī)定，自覺維護(hù)正常診療規(guī)則和工作秩序。（4）您應(yīng)按照醫(yī)師的醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)應(yīng)診和按時(shí)復(fù)診。（5）您不應(yīng)要求醫(yī)務(wù)人員提供虛假診斷、虛假病假證明書或虛假發(fā)票。（6）您不應(yīng)浪費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源。（7）您在發(fā)生醫(yī)療糾紛后應(yīng)保持理智、冷靜，并按照法律規(guī)定程序處理，包括與醫(yī)院協(xié)商解決，或申請衛(wèi)生行政部門調(diào)解處理，或向人民法院提起訴訟。但絕不能擾亂正常醫(yī)療工作秩序，更不能毆打、謾罵、侮辱、誹謗醫(yī)務(wù)人