高脂血癥的治療最新進展(2018年)

1、高脂血癥的治療最新進展（2018）,,,認識血脂影響血脂的因素高脂血癥的定義血脂異常的危害血脂異常的治療,一 什么是血脂,血脂 膽固醇 甘油三酯 磷脂 游離脂肪酸 （TC） （TG） 低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 膽固醇 高密度脂蛋白膽固醇 HDL-C

2、 （TC） 少量其他膽固醇,,,,,,,,,,,血脂的生理功能,,,二 影響血脂的因素（一）,年齡：膽固醇一般隨年齡增加而升高，中年時期膽固醇水平最高，以后又稍有下降。性別：50歲以前，女性膽固醇較低。50歲以后，女性膽固醇與男性一樣，甚至比男性還略高。飲食：過多食用脂肪，特別是膽固醇含量豐富的食物，會使血膽固醇水平上升。膽固辟含量在100毫克以下，是低膽固醇食物，適于低膽固醇飲食者選用，含膽固醇100～200毫克的算是

3、中等膽固醇含量食物，盡量少用或不用，高于200毫克的高膽固醇食物，應(yīng)當禁用。晚飯盡量清淡、并且早吃，可以防止膽固醇沉積。,,影響血脂的因素（二）,體重：體重穩(wěn)定，膽固醇水平也穩(wěn)定，飲食營養(yǎng)過于豐富，熱量過高，會使體重上升，膽固醇也上升，如果體重下降，膽固醇也會下降。運動：運動可以使膽固醇水平降低。如果飽食高脂肪飲食，同時保持足夠的運動量，血膽固醇也不會上升。精神緊張、焦慮:經(jīng)常精神緊張，焦慮，會使血膽固醇上升。吸煙，大量飲咖啡：可

4、使血膽固醇升高。遺傳因素：某些人血膽固醇高可能與遺傳有關(guān)。,,,三 高脂血癥的定義,血脂水平分層標準,血脂異常是血脂代謝異常的簡稱血脂異常通常指血漿中總膽固醇和/或甘油三酯升高,俗稱高脂血癥實際上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂血脂異常,血脂異常的臨床分型,繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥,繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病等。某些藥物

5、如利尿劑、β-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可引起繼發(fā)性血脂升高在排除了繼發(fā)性高脂血癥后, 即可診斷為原發(fā)性高脂血癥,動脈心臟腦皮膚,四 血脂異常的危害,1.健康的動脈血管內(nèi)壁平滑，管腔不狹窄，血液順暢通過，將所需營養(yǎng)及氧氣輸送至身體各部，以滿足新陳代謝和其它生命活動的需要；,3.4血液內(nèi)含有過多的脂肪和膽固醇，它們開始在血管內(nèi)壁積聚起來；,5-6血脂肪沉積物不斷增加，逐漸形成動脈粥樣硬化斑塊，這其中成分多數(shù)是低密度脂蛋白膽固醇。

6、硬化斑塊凸出，使管腔變狹窄，血流不通暢，心絞痛就會發(fā)生。這種病變可以是穩(wěn)定的；或者進展為脆弱或不穩(wěn)定斑塊，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中斷血流，終止對心臟和腦部的血液供給，導致急性冠脈事件（如急性心肌梗死或腦梗塞）的發(fā)生。,2.血液內(nèi)含有過多的脂肪和膽固醇，它們開始在血管內(nèi)壁積聚起來；,動脈粥樣硬化的進程,,從十幾歲開始,從30歲開始,從40歲開始,,間歇性跛行,頸動脈狹窄,腦動脈病變,皮膚病變,血脂異常的檢出,20歲以

7、上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG測定對于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每半年至少測定一次血脂對于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時或24小時內(nèi)檢測血脂,血脂檢查的重點對象,冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直 系親屬中有早發(fā)病或早病死者皮膚黃色瘤者家族性高脂血癥者40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議

8、每年進 行血脂檢查,五、高脂血癥的治療,血脂異常的治療原則,心血管危險因素血脂水平,,,危險評估,決定治療,確定目標值,達標,,,,,心血管病綜合危險的評估,指多種心血管病危險因素所導致同一疾病的危險總和, 即危險因素的數(shù)目和嚴重程度共同決定了個體發(fā)生心血管病的危險程度指多種動脈粥樣硬化性疾?。ㄖ改蟽H包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險總和,穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈

9、手術(shù)后患者ACS,有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的粥樣硬化 糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接受降壓藥治療合并≧3項缺血性心血管病危險因素者,冠心病及其等危癥,冠心病,冠心病等危癥,血脂異?；颊唛_始治療標準值及治療目標值mg/dl(mmol/L),血脂異常的干預(yù)措施,治療性生活方式改變（TLC)藥物治療達標,,,改變生活方式治療高血脂的效果,膽固醇,,7-15%,單純飲食 運動,改善生活方式與藥物治療,血脂異常與飲食

10、和生活方式有密切關(guān)系飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。恰當?shù)娘嬍澈蜕罘绞礁淖儗Χ鄶?shù)血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果，且治療費用少而且無副作用，應(yīng)大力提倡在改善生活方式基礎(chǔ)上，根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達到的目的選擇調(diào)脂藥物,治療性生活方式改變(TLC)的基本要素,食物類別 限制量（g/日） 選擇品種 減少或避免品種肉類

11、 75 g 瘦牛，羊，豬肉 肥肉，肉類制品 去皮禽肉，魚類 魚子，魷魚，內(nèi)臟蛋類 3-4個/周 雞蛋，鴨蛋，蛋清 蛋黃奶類 250 g

12、 牛奶，酸奶 全脂奶粉，奶制品食用油 20 g 花生油，菜子油， 豬牛羊油，奶油 豆油 葵花子油， 雞鴨油，黃油

13、 香油，調(diào)和油糕點甜食 最好不吃 油條，炸糕，巧克力 奶油蛋糕，冰激淋糖類 10 g

14、 白糖，紅塘,,,,高脂血癥膳食控制方案,,,,,高脂血癥膳食控制方案（續(xù)）食物類別 限制量 選擇品種 減少或避免品種新鮮蔬菜 400-500 g 深綠色，紅黃色菜蔬新鮮水果 50 g 各種水果 加工果

15、汁，果味飲料食鹽 < 6 g 含鹽高的食物及調(diào)料谷類 *男： 500 g 五谷雜糧 *女： 400 g干豆及豆 干豆30 g 黃豆及其制品

16、 含油多的豆制品，如制品 或豆腐150 g 各種雜豆 油豆腐，素什錦，等 或豆腐干等 45 g*指腦力勞動或輕體力勞動，體重正常者,,,,,,,,每100克食物中膽固醇的含量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

17、,,,,,,,,,,,,蛋黃一個250毫克,豬肝二兩368毫克,豬肉二兩肥 113毫克瘦 75毫克,豬腰二兩368毫克,豬腦二兩3100毫克,鰱魚二兩58毫克,,豆腐0毫克,,,,,,蔬菜水果0毫克,,戒煙 限制飲酒 控制體重和減肥 體育運動,調(diào)脂藥物治療,他汀類 貝特類 煙酸類 膽酸螯合劑 膽固醇吸收抑制劑 其他: 普羅布考, ?-3脂肪酸,,理想降脂藥物的選擇標準,降脂效果尤其降膽固醇效果

18、確切 應(yīng)用常規(guī)劑量在4～6周內(nèi)能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上, 并具有降低TG和升高 HDL-C的作用 病人耐受性好, 不良反應(yīng)少見, 不產(chǎn)生嚴重的毒、副作用 已被證實能明顯地降低心血管病死率和致殘率,不增加非心血管病死亡率 具有良好的成本效益比,血脂異常的藥物治療,,,,,,,,,,,他汀類（statins),顯著降低LDL-C、TC和apoB降低TG水平、輕度升高HDL-C降脂以外的益處：抑制血管炎癥,降

19、低 C 反應(yīng)蛋白(CRP) ,防治動脈粥樣硬化、 穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動脈動脈粥樣硬化斑塊,改善內(nèi)皮功能,抗凝效應(yīng)，減少血栓形成等作用。使得冠心病事件減少,高膽固醇血癥動脈粥樣硬化性疾病,他汀類藥物,,應(yīng)用他汀類的注意事項（1）,副作用較輕且短暫，包括頭痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。ALT和AST升高（0.5%-2.0%），且呈劑量依賴性。迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見，約1例/百萬人·年。膽汁

20、郁積和活動性肝病是他汀的禁忌證。,應(yīng)用他汀類的注意事項（2）,他汀類可引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升高。橫紋肌溶解是指有肌肉癥狀，伴CK顯著升高。嚴重的肌炎罕見。他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的 發(fā)生率為<1/100萬處方。,貝特類降脂藥,臨床上可供選擇的貝特類藥物非諾貝特 0.1g，3次/d苯扎貝特 0.2g, 3次/d吉非貝齊

21、0.6g，2次/d,貝特類藥物平均可使TC降低6%～15%LDL-C降低5%～20%甘油三酯降低20%-50%HDL-C升高10%-20%,適應(yīng)癥高甘油三酯血癥TG升高為主的混合型高脂血癥低HDL-C血癥。,貝特類的常見副作用,主要有消化不良、膽石癥等也可引起肝酶升高和肌病絕對禁忌證為嚴重腎病和嚴重肝病。吉非羅齊雖有明顯的調(diào)脂療效，但安全性不如其他貝特類藥物。由于貝特類單用或與他汀類合用時也可發(fā)生肌病，雖不比他汀類

22、多，使用貝特類藥時也須監(jiān)測肝酶與肌酶，以策安全。,煙酸的應(yīng)用與藥效,煙酸緩釋片常用量為1-2g, 1次/d 一般臨床上建議開始用量0.375-0.5g4周后增量至1g/d逐漸增至最大劑量2g/d,TC降低5%-20%LDL-C降低5%-25%TG降低20%-50%HDL-C升高15%-35%,適用于：高甘油三酯血癥低HDL-C血癥TG升高為主的混合型高脂血癥,煙酸的常見副作用,顏面潮紅、皮膚瘙癢、高血糖、高尿酸

23、 （或痛風）、上消化道不適等 絕對禁忌證為慢性肝病和嚴重痛風 相對禁忌證為潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥 緩釋型制劑的不良反應(yīng)輕，易耐受,膽酸螯合劑降脂藥,常用的膽酸螯合劑考來烯胺 每日4-16g，分三次服用考來替泊 每日5-20g，分三次服用,常見不良反應(yīng)有胃腸不適，便秘，影響某些藥物的吸收。絕對禁忌證：異常β脂蛋白血癥 TG＞4.52mmol/L(400mg/dl)相對禁忌證為TG＞2.26mmol(2

24、00mg/dl),TC降低15%-20%LDL-C降低15%-30%HDL-C升高3%-5%對TG無降低作用甚或稍有升高,膽固醇吸收抑制劑,膽固醇吸收抑制劑依折麥布(ezetimibe)，口服后被迅速吸收，且廣泛的結(jié)合成依折麥布-葡萄糖苷酸，作用于小腸細胞的刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟的釋放，促進肝臟LDL受體的合成，又加速LDL的代謝。,其他調(diào)脂藥（1）,普羅布考,通過摻入到脂蛋白顆粒中，影響脂

25、蛋白代謝。,可使黃色瘤減輕或消退動脈粥樣硬化病變減輕,血漿TC降低20%-25%LDL-C降低5%-15%HDL-C降低25%,其他調(diào)脂藥（2）,主要為二十碳戊烯酸和二十二碳已烯酸，二者為海魚油的主要成分，制劑為其乙酯。,ω-3脂肪酸,降低 TG 輕度升高HDL-C對TC和LDL-C無影響,用量為2-4g/d時，可使TG下降25%-30%。,調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用,他汀 + 依折麥布 他汀 + 貝特 他汀 + 煙酸 他汀

26、 + 膽酸螯合劑 他汀 + ?-3脂肪酸,降脂療效監(jiān)測,飲食與非藥物治療3～6個月后復(fù)查血脂水平:如能達到要求即繼續(xù)治療每6個月至1年復(fù)查一次如持續(xù)達到要求，每年復(fù)查一次 藥物治療開始后4～8周復(fù)查血脂:如能達到目標值，逐步改為每6～12個月復(fù)查一次如開始治療3～6個月復(fù)查仍未達到目標值，則調(diào)整藥物 種類、劑量或聯(lián)合治療，再經(jīng)4～8周后復(fù)查達標后延長為每6～12個月復(fù)查一次，長期堅持服藥并 保持生活方