特殊人群缺鐵性貧血的預(yù)防和治療

1、,特殊人群缺鐵性貧血的預(yù)防和治療,定義：人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限，不能運(yùn)輸足夠的氧至組織而產(chǎn)生的綜合征.,貧血,葛均波. 內(nèi)科學(xué), 人民衛(wèi)生出版社.2013,,人體鐵代謝,鐵吸收,鐵是人體必需的微量元素,鐵來源：內(nèi)源性--衰老RBC破壞釋放，占主導(dǎo)，20mg/d外源性--食物，1-2mg/d鐵吸收：吸收部位：十二指腸及空腸上段吸收形式：游離Fe2+有利因素：胃酸、還原性物質(zhì)不利因素：植物酸類及Ca2+

2、等吸收率：動(dòng)物食品鐵吸收率約20％，高于植物中的鐵1－7％,正常人體內(nèi)鐵的分布,鐵分布,人體內(nèi)鐵代謝平衡時(shí)，貯存鐵很少動(dòng)用；當(dāng)機(jī)體缺鐵時(shí)，貯存鐵首先被消耗，當(dāng)貯存鐵耗盡后再繼續(xù)缺鐵時(shí)才會(huì)出現(xiàn)貧血,鐵排泄：主要由通過腸粘膜脫落細(xì)胞隨糞便排出少量通過尿、汗、乳汁排泄正常成年男性排鐵量：0.5-1.0mg/d正常成年女性排鐵量: 1.0-1.5mg/d月經(jīng)期40-80ml血，失鐵20-40mg,鐵代謝檢查,姚泰. 生理學(xué), 人

3、民衛(wèi)生出版社.2010葛均波. 內(nèi)科學(xué), 人民衛(wèi)生出版社.2013,IDA發(fā)生機(jī)制：血紅蛋白是紅細(xì)胞的主要成分，也是主要的功能結(jié)構(gòu)鐵是合成血紅蛋白的必需原料進(jìn)入血液的鐵通過與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，被轉(zhuǎn)運(yùn)至幼紅細(xì)胞當(dāng)機(jī)體鐵供應(yīng)和需求失衡時(shí)，導(dǎo)致體內(nèi)儲(chǔ)存鐵缺乏（ID），繼之紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏（IDE），紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵，血紅素合成障礙，血紅蛋白生成減少，紅細(xì)胞胞質(zhì)少，體積小，發(fā)生低色素小細(xì)胞性貧血，即缺鐵性貧血（IDA）,缺鐵性貧血，IDA,原卟

4、啉,+,血紅素↓,珠蛋白,血紅蛋白↓,Fe↓,+,小細(xì)胞低色素性貧血MCV↓、MCH↓、MCHC↓,血紅蛋白合成,IDA骨髓象：幼紅細(xì)胞呈“核老漿幼”現(xiàn)象,缺鐵三個(gè)時(shí)期：儲(chǔ)存鐵缺乏期（ID）：儲(chǔ)存鐵減少，血清鐵蛋白<20 μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度及Hb 正常。鐵缺乏性紅細(xì)胞生成期（IDE）：紅細(xì)胞攝入鐵降低，血清鐵蛋白<20 μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，Hb 水平正常。缺鐵性貧血期（IDA）：紅細(xì)胞

5、內(nèi)Hb 明顯減少，血清鐵蛋白<20 μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，Hb<110 g/L。,IDA臨床表現(xiàn)：貧血表現(xiàn)： 疲乏、困倦、乏力、皮膚粘膜蒼白組織缺鐵表現(xiàn)： 兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下，煩躁、易怒、異食癖，體力、耐力下降，口角炎，舌炎，舌乳頭萎縮，吞咽困難(Plummer-Vinson綜合征)，皮膚干燥，毛發(fā)無光澤，指甲脆薄，反甲等,IDA診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合第1條和2~9條中任何二條以上者可

6、診斷為缺鐵性貧血1. 小細(xì)胞低色素貧血（MCV8mg/L 。9. 鐵劑治療有效：鐵劑治療4周后Hb應(yīng)上升20 g／L以上。,鐵缺乏癥和缺鐵性貧血多學(xué)科預(yù)防和診治專家共識, 中華醫(yī)學(xué)雜志.2018,鐵缺乏癥和缺鐵性貧血多學(xué)科預(yù)防和診治專家共識, 中華醫(yī)學(xué)雜志.2018,IDA常見病因及檢驗(yàn)項(xiàng)目：,特殊人群ID和IDA的預(yù)防和治療,妊娠期ID和IDA,妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南, 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014Patient bl

7、ood management in obstetrics: management of anaemia and haematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement .2018,高危因素： 曾患過貧血、多次妊娠、在1 年內(nèi)連續(xù)妊娠及素食等。存在高危因素的孕婦，即使Hb ≥ 110 g/L 也

8、應(yīng)檢查是否存在鐵缺乏。處理原則： 鐵缺乏和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主，并改善飲食，進(jìn)食富含鐵的食物。重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細(xì)胞。極重度貧血者首選輸注濃縮紅細(xì)胞，待Hb達(dá)到70 g/L、癥狀改善后，可改為口服鐵劑或注射鐵劑治療。治療至Hb 恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3~6 個(gè)月或至產(chǎn)后3 個(gè)月,Patient blood management in obstetrics: man

9、agement of anaemia and haematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement .2018,NATA聲明：患者血液管理、止血和血栓進(jìn)展網(wǎng)絡(luò)( NATA) 、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）和歐盟婦產(chǎn)科理事會(huì)和歐盟婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)( EBCOG) 聯(lián)合發(fā)布的產(chǎn)科患者血液管理---妊娠及產(chǎn)后貧血和造血營

10、養(yǎng)素缺乏管理的NATA專家共識,Diagnosis and treatment of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working group consensus report .Turk J Obstet Gynecol 2015;12:173-81,國際鐵缺乏工作組：,珠蛋白生成障礙性

11、貧血,Patient blood management in obstetrics: management of anaemia and haematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement .2018,NATA聲明：患者血液管理、止血和血栓進(jìn)展網(wǎng)絡(luò)( NATA) 、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）和歐盟婦產(chǎn)科理

12、事會(huì)和歐盟婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)( EBCOG) 聯(lián)合發(fā)布的產(chǎn)科患者血液管理---妊娠及產(chǎn)后貧血和造血營養(yǎng)素缺乏管理的NATA專家共識,產(chǎn)后ID和IDA,兒童ID和IDA預(yù)防,01,,早產(chǎn)兒和低體重出生兒,提倡母乳喂養(yǎng)。純母乳喂養(yǎng)者應(yīng)從2～4周齡開始補(bǔ)鐵，劑量1-2 mg／(kg·d)元素鐵，直至1周歲。人工喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)采用鐵強(qiáng)化配方乳，一般無需額外補(bǔ)鐵。1歲以內(nèi)不宜采用單純牛乳喂養(yǎng)。,02,,足月兒,應(yīng)盡量母乳喂養(yǎng)4-6個(gè)月；此后如繼續(xù)純

13、母乳喂養(yǎng)，應(yīng)及時(shí)添加富含鐵的食物；必要時(shí)可按每日劑量1 mg/kg元素鐵補(bǔ)鐵,03,,幼兒,注意食物的均衡和營養(yǎng)，糾正厭食和偏食等不良習(xí)慣；鼓勵(lì)進(jìn)食蔬菜和水果，促進(jìn)腸道鐵吸收；盡量采用鐵強(qiáng)化配方乳，不建議單純牛乳喂養(yǎng)。,04,,青春期兒童,一般無需額外補(bǔ)充鐵劑，對擬診為缺鐵或IDA的青春期女孩，可口服補(bǔ)充鐵劑，劑量30—60mg/d元素鐵,兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議, 中華兒科雜志.2008Clinical report--Diag

14、nosis and prevention of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in infants and young children (1-3 years of Age ) .AAP.2010,兒童ID和IDA的治療,每日補(bǔ)充元素鐵2-6 mg/kg，餐間服用，每日2-3次。可同時(shí)口服維生素C促進(jìn)鐵吸收。應(yīng)在Hb正常后繼續(xù)補(bǔ)鐵2個(gè)月，恢復(fù)機(jī)體儲(chǔ)存鐵水平。必要時(shí)可同時(shí)補(bǔ)充其他維

15、生素和微量元素，如葉酸和VitB12。循證醫(yī)學(xué)資料表明，間斷補(bǔ)充元素鐵1-2 mg/（kg·次)，每周l～2次或每日1次亦可達(dá)到補(bǔ)鐵的效果，療程2-3個(gè)月。補(bǔ)鐵3-4 d后網(wǎng)織紅細(xì)胞開始升高，7-10 d達(dá)高峰，2-3周后降至正常。補(bǔ)鐵2周后血紅蛋白量開始上升，4周后Hb應(yīng)上升20 g/L以上。,兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議, 中華兒科雜志.2008,腫瘤患者ID和IDA,,腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南(2015—2016版

16、) .中國實(shí)用內(nèi)科雜志.2015,一般輕度缺鐵性貧血每周1 次給予靜脈鐵100 mg，Hb 上升，至正常一般需2 周左右。重度可每周1 次給予靜脈鐵100 mg，共用4 周，如Hb 上升20 g，可再連續(xù)給藥，直至缺鐵性貧血及狀態(tài)恢復(fù)。若開始ESAs 治療前患者即具有“絕對性”鐵缺乏癥，先補(bǔ)鐵，再進(jìn)行ESAs 的治療。,Management of anaemia and iron deficiency in patients with

17、 cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines.2018,ESMO指南,1、靜脈補(bǔ)鐵：貧血+絕對鐵缺乏 2、接受ESA治療+功能性鐵缺乏：需要補(bǔ)鐵,未接受ESA治療+功能性鐵缺乏，同時(shí)未接受其他貧血治療：可考慮靜脈補(bǔ)鐵,接受心臟毒性化療方案的患者，可在化療前、化療結(jié)束或整個(gè)化療周期結(jié)束后進(jìn)行補(bǔ)鐵治療,1、功能性鐵缺乏：100omg/d 2、絕對性鐵缺乏：靜脈補(bǔ)鐵，根據(jù)目標(biāo)

18、值計(jì)算補(bǔ)鐵量,Management of anaemia and iron deficiency in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines.2018,ESMO指南,臨床常見鐵制劑的簡介,相對安全，使用方便降低靜脈鐵劑和紅細(xì)胞生成刺激劑使用劑量可作為磷結(jié)合劑使用（枸櫞酸鐵）療效不穩(wěn)定胃腸道不良反應(yīng)率高患者依從性差,吸收完全、起效快，療效確定無胃腸道刺激

19、癥狀無需強(qiáng)調(diào)患者依從性急性并發(fā)癥多（惡心、低血壓、過敏反應(yīng)）氧化應(yīng)激損傷加重感染抑制白細(xì)胞功能易鐵超載給藥時(shí)需要醫(yī)療監(jiān)護(hù),靜脈鐵劑的適應(yīng)癥：1、口服吸收不良；2、不能耐受口服鐵劑；3、鐵需求量超過口服鐵能滿足的最大量；4、患者對口服鐵劑的依從性不好。,所需補(bǔ)鐵量（mg）=［目標(biāo)Hb濃度-實(shí)際Hb濃度（g/L）］×3.4×體質(zhì)量（kg）×0.065×1.5 注：3.4：每1