一起重癥肺炎暴發(fā)調查分析

1、人禽流感疫情的發(fā)現(xiàn)與調查,衛(wèi)生部疾控局現(xiàn)場流行病學案例與分析編寫組20061212,學習目的,1.掌握不明原因肺炎監(jiān)測系統(tǒng)要求2.掌握禽流感疫情密切接觸者的判定標準和處理原則3.掌握“人禽流感”病例實驗室檢測標本的種類、采集要求和常用檢測方法4.熟悉人禽流感病例感染來源的流行病學調查、分析思路5.了解人禽流感病例的臨床診斷標準,背　景,1997年，香港首次報告了H5N1人禽流感病例，發(fā)病18人，死亡6人。 2003年以后，多

2、個國家和地區(qū)先后出現(xiàn)了H5N1亞型高致病性動物禽流感，并且H5N1毒株在泰國、越南、柬埔寨和印度尼西亞發(fā)生多起人感染疫情 至2005年10月止，我國大陸已發(fā)生多起H5N1亞型高致病性動物疫情。未發(fā)現(xiàn)人感染病例。,第一部分 病例的發(fā)現(xiàn)與報告,教學建議：閱讀與討論為主，時間40～60分鐘。主要從疾病預防控制中心介入時點著手，讓學員了解事件發(fā)生的過程。簡述現(xiàn)行的有關工作規(guī)定。教員在講課組織學員討論時，要注意本文引用的相關規(guī)定隨著工作進展

3、可能會有所變化。,病例的發(fā)現(xiàn)與報告,2005年10月16日，湖南省湘潭市婦幼保健院接診一例“重癥肺炎”病例。賀某（姐）女，12歲，漢族，湖南湘潭湘潭縣射埠鎮(zhèn)灣塘村和平組人，初中一年級學生。10月8日：無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，10月12日：到鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院一門診點就診(體溫 39℃)10月13日：入住鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院體溫40.4℃；WBC：5.8×109/L，N：0.62，L：0.38，擬診“重癥肺炎”，予抗感染等住院

4、治療兩天，體溫下降至37.2℃。,,賀某基本情況,10月15日：出現(xiàn)腹痛、腹瀉，大便呈黑褐色稀便，4～5次/天，精神反應差，氣促明顯，中心衛(wèi)生院建議轉上級醫(yī)院進一步治療10月16日：因病情進一步加重，于上午9時入住湖南省湘潭市婦幼保健院。入院診斷：重癥肺炎并ARDS，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，消化道出血，敗血癥？感染性休克（早期）。,問題1：湖南省湘潭市婦幼保健院要對該病例（賀某）進行報告嗎？為什么？,參考答案,醫(yī)院應組織本院專家進行會診，

5、若不能明確診斷，則應以“不明原因肺炎”進行網(wǎng)絡直報，同時電話報告屬地的縣區(qū)CDC。,《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實施方案》（衛(wèi)辦疾控發(fā)［２００４］９３號）,“不明原因肺炎病例”病例定義同時具備以下4條不能作出明確診斷的肺炎病例：（1）發(fā)熱（≥38℃）；（2）具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的影像學特征；（3）發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；（4）經(jīng)抗生素規(guī)范治療3-5天，病情無明顯改善。,賀某基本符

6、合病例定義,“經(jīng)抗生素規(guī)范治療3～5天”尚不十分明確抗感染治療史明確病例的病情出現(xiàn)明顯進行性加重向鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診點、鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院調查，查處方或診療記錄可能需要進一步“規(guī)范治療”后再觀察不明原因肺炎病例定義可能發(fā)生變化,賀某死亡,10月16日12時：賀某轉往湖南省兒童醫(yī)院10月17日8時：賀某死亡。,問題2 湖南省兒童醫(yī)院要對該病例（賀某）的死亡進行報告嗎？,參考答案,不明原因肺炎死亡病例SARS預警病例禽流感預警病例

7、接診的醫(yī)療機構應及時向屬地縣區(qū)CDC進行報告醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎→院內(nèi)專家會診→不能明確診斷→網(wǎng)絡直報（同時電話報告）鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例應轉診省兒童醫(yī)院將賀某的情況進網(wǎng)絡直報不明原因肺炎死亡病例死亡病例,賀某之弟賀某某入院,10月17日18時：湘潭市婦幼保健院收治賀某之弟賀某某。賀某某：9歲，湘潭縣某小學三年級學生。10月10日：發(fā)熱、輕咳，鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院一門診點就診，服藥兩天癥狀好轉（具體不詳），未再繼

8、續(xù)治療。10月15日：再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，繼續(xù)在該門診點治療。10月17日：癥狀不見好轉（但無嘔吐、腹痛和腹瀉等），因其姐已病故，患兒家長直接將其送往湘潭市婦幼保健院進行救治。,弟：賀某某－支氣管肺炎,T39℃，R24次/分，P 108次/分，血常規(guī)WBC：4.6×109/L，N：0.48，L：0.44。支原體抗體IgM陰性以頭孢他定、阿奇霉素、魚腥草抗感染，補液等治療，體溫仍持續(xù)39℃以上。胸片示右肺尖區(qū)、左鎖骨

9、下區(qū)見片狀模糊陰影，雙下肺少許斑點影。診斷：支氣管肺炎。,,2005.10.18 2005.10.19,問題 3：鑒于上述情況，你認為該醫(yī)院（接診醫(yī)生）應該開展哪些工作？,參考答案,兩天之內(nèi)，收治來自同一家庭的兩例不明原因肺炎病例即使不是不明原因肺炎病例，但具有聚集性感染性,應引起醫(yī)院的高度重視,立即向本院感染科（預防保健科）報告對病例進行隔離治療醫(yī)務人員采取個人防護措施

10、詢問可能的流行病學史（因病例來自農(nóng)村，應注意詢問是否有野生動物接觸史？家中是否養(yǎng)殖雞鴨？是否有病死禽等）組織本院專家會診、排查并采集相關標本送檢如本院專家會診仍不能明確診斷立即報告轄區(qū)內(nèi)CDC、衛(wèi)生局以不明原因肺炎進行網(wǎng)絡直報,湘潭市婦幼保健院向所在地岳塘區(qū)CDC報告（ 10月18日11時）,該院16日、17日，先后收治兩例分別為“重癥肺炎”和“支氣管肺炎”的賀家姐弟患者（賀某、賀某某）姐弟倆為湘潭縣某村人賀某（姐姐）轉入

11、湖南省兒童醫(yī)院后于17日8時死亡患者家中所養(yǎng)的雞、鴨在兩患者發(fā)病前出現(xiàn)死亡無法排除不明原因肺炎。,問題4：岳塘區(qū)CDC接到電話報告，需了解哪些情況，開展哪些工作？,參考答案,了解醫(yī)院內(nèi)專家開展會診的情況若已會診：立即趕赴醫(yī)院核實病例診斷情況開展流行病學個案調查患者發(fā)病前的外出史接觸發(fā)熱病人禽鳥和其他動物的有關情況了解是否有其他肺炎病例,參考答案,向上級CDC（湘潭市CDC）報告請求上級CDC協(xié)調湘潭縣CDC對患者居住

12、地家禽養(yǎng)殖及病死情況進行調查報告本級衛(wèi)生局，申請衛(wèi)生局組織縣級專家組進行會診；指導醫(yī)院網(wǎng)絡直報對病例進行隔離醫(yī)護人員個人防護標本采集密切接觸者的判定與觀察,調查及報告,18日12時，岳塘區(qū)疾病預防控制中心電話報告湘潭市疾病預防控制中心，湘潭市疾病預防控制中心立即報告湘潭市衛(wèi)生局，并與湘潭縣疾病預防控制中心聯(lián)系，并部署病家現(xiàn)場調查工作。湘潭市衛(wèi)生局立即向湘潭市畜牧局通報情況。,調查及報告,18日12時，湘潭縣疾病預防控制中

13、心接到湘潭市疾病預防控制中心應急辦關于兩患者情況的電話后，湘潭縣衛(wèi)生局、縣疾病預防控制中心立即派應急機動隊員趕赴患者居住地進行調查。,調查及報告,18日15時，湘潭市疾病預防控制中心向湖南省疾病預防控制中心報告疫情。湖南省疾病預防控制中心要求湘潭市疾病預防控制中心立即通過衛(wèi)生行政部門向農(nóng)業(yè)部門了解當?shù)貏游镆咔?，建議湘潭市衛(wèi)生局組織市級專家組會診。18日16時，湖南省疾病預防控制中心向省衛(wèi)生廳報告疫情；省衛(wèi)生廳當即將有關情況通報了省重

14、大動物疫情防治指揮部。18日22時，湘潭市婦幼保健院考慮到賀某某病情特殊，將賀某某轉入湖南省兒童醫(yī)院。,19日17時，湘潭市疾病預防控制中心向湖南省疾病預防控制中心報告：湖南省畜牧獸醫(yī)局已經(jīng)將動物間疫情認定為高致病性禽流感預警疫情,農(nóng)業(yè)畜牧部門擬于當晚開始對以患者家為中心周圍3Km以內(nèi)的所有家禽進行宰殺，并對周圍環(huán)境進行消毒處理。19日18時，湖南省兒童醫(yī)院通過傳染病疫情網(wǎng)絡直報系統(tǒng)將賀某某以“不明原因肺炎”病例進行了報告。,圖1

15、 病例發(fā)現(xiàn)、報告流程圖,,湘潭市婦保院,岳塘區(qū)CDC,湘潭市CDC,,,湘潭市衛(wèi)生局,湖南省CDC,,湘潭市畜牧局,,湖南省衛(wèi)生廳,省重大動物疫病指揮部,,不明原因肺炎病例直報網(wǎng)絡,,,,湖南省兒童醫(yī)院,,湘潭縣CDC,第二部分　現(xiàn)場流行病學調查,當晚19時左右，湖南省CDC專業(yè)人員分兩組分別趕赴湘潭現(xiàn)場和省兒童醫(yī)院分別會同湘潭市CDC、湘潭縣CDC、岳塘區(qū)CDC、長沙市CDC、雨花區(qū)CDC專業(yè)人員再次開展流行病學調查,問題 5此

16、時可以對病例做出什么診斷？ 疾病預防控制中心專業(yè)人員應開展哪些工作？,參考答案：診斷,人禽流感醫(yī)學觀察病例人禽流感預警病例SARS預警病例,人禽流感醫(yī)學觀察病例,《人禽流感診療方案（2005版修訂版）》接觸史＋流感樣癥狀　?。饺饲萘鞲嗅t(yī)學觀察病例,醫(yī)學觀察病例,根據(jù)流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果，可作出人禽流感的診斷。 1、流行病學接觸史 （1）發(fā)病前1周內(nèi)曾到過疫點。 （2）有病死禽接觸史。

17、 （3）與被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接觸。 （4）與禽流感患者有密切接觸。 （5）實驗室從事有關禽流感病毒研究。,2、診斷標準 （1）醫(yī)學觀察病例 有流行病學接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。 對于被診斷為醫(yī)學觀察病例者，醫(yī)療機構應當及時報告當?shù)丶膊☆A防控制機構，并對其進行7天醫(yī)學觀察。,醫(yī)學觀察病例,人禽流感預警病例：,全國不明原因監(jiān)測方案：符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為人

18、禽流感預警病例：接觸禽類人員（飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工禽類的人員、獸醫(yī)、以及捕殺、處理病、死禽及進行疫點消毒的人員等）中發(fā)生的不明原因肺炎病例；SARS預警病例全國不明原因肺炎監(jiān)測方案不明原因肺炎死亡病例,疾控中心應開展的工作,到達湘潭現(xiàn)場應開展工作到醫(yī)院應開展的工作,到達湘潭現(xiàn)場應開展工作,聽取當?shù)匦l(wèi)生部門情況的介紹；向當?shù)厥?、縣衛(wèi)生專業(yè)人員、患者曾到過的醫(yī)療機構了解兩患者就診、治療情況；同時向所在地鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和衛(wèi)生所，

19、了解當?shù)卦谠摶颊甙l(fā)病前7天內(nèi)就診的發(fā)熱病例、流感樣病例、肺炎病例、不明原因肺炎病例以及因病死亡等情況；調查、了解患者家中及所在村、周圍村鎮(zhèn)基本情況，近期（3－6月）禽類動物養(yǎng)殖、免疫、發(fā)病死亡以及村民暴露等情況；,指導參與捕殺家禽的人員做好個人防護和消毒；指導市、縣CDC確定病死禽和兩患者密切接觸者，并實施醫(yī)學觀察，即每日測量體溫1次和詢問有無咳嗽、咽痛等癥狀發(fā)生。分析湘潭縣不明原因肺炎監(jiān)測數(shù)據(jù)，主動開展不明原因肺炎病例搜索；疫

20、點（病家、醫(yī)療就診點等）終末消毒。,到達湘潭現(xiàn)場應開展工作,到醫(yī)院應開展的工作,了解患者病情，并收集前期醫(yī)院采集的兩患者所有標本并現(xiàn)場采集相應標本；通過其父母、診治醫(yī)生對患者賀某某及其姐姐進行流行病學個案調查；指導醫(yī)院做好醫(yī)院內(nèi)感染控制工作，醫(yī)護人員做好個人防護。指導醫(yī)院判斷醫(yī)務人員密切接觸者并做好醫(yī)學觀察。,流行病學調查基本情況,兩病例入住省兒童醫(yī)院后基本情況首例患者賀×(姐)于10月16日13時轉入省兒童醫(yī)院入

21、院查體：T 36℃，P 120 bpm，R 48 bpm，Bp 100/52mmHg。,,首例患者賀×(姐)一般差，急危重面容，面色蒼白，皮膚發(fā)紺10月17日血常規(guī)：白細胞1.97×109/L，淋巴細胞0.356×109/L，血小板153×109/L胸片可見雙肺彌漫高密度實變影，呈“白肺”樣改變。,賀某死前8小時胸片,治療情況入院后立即給予無創(chuàng)通氣治療，但未見缺氧改善行氣管插管呼吸機輔助

22、通氣治療給予高濃度給氧和呼氣末正壓通氣抗感染和止血等綜合治療，但患者病情未見好轉，進行性惡化因重癥肺炎伴急性呼吸窘迫綜合征搶救無效于10月17日8時死亡，并于當日下午火化。,患者賀××(弟)于10月18日晚22時入住省兒童醫(yī)院入院時體查：發(fā)熱（40℃），P 136 bpm，R 30 bpm，Bp 100/53 mmHg?？人陨偬?，呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，可聞小水泡音,,患者賀××(弟)

23、白細胞4.16×109/L，中性粒細胞0.40，淋巴細胞0.56，血小板95×109/L胸片可見雙肺門附近肺野及左上肺段斑片影，余肺紋理模糊可見網(wǎng)狀改變。X胸片改變19日較18日仍然加重省兒童醫(yī)院專家會診意見為“人禽流感醫(yī)學觀察病例”，雨花區(qū)CDC專家診斷意見為“不明原因肺炎，疑似人禽流感”。,,2005.10.18 2005.10.19,問題6對于“不明原

24、因肺炎，疑似人禽流感”診斷意見，流調人員應從哪幾方面進行調查？,參考答案,發(fā)病前暴露史發(fā)熱病人接觸史禽鳥類接觸史發(fā)病后接觸史（密切接觸者判定）,患者居住地家禽養(yǎng)殖（種類、數(shù)量、免疫）及病死情況,基本信息湘潭縣位于湖南省中部偏東，湘江下游西岸，全縣總面積2,512平方公里，其中有耕地96萬畝，山地252萬畝，全縣轄22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，757個行政村，38個居委會總人口114萬，其中農(nóng)業(yè)人口103萬。,兩患者居住地湘潭縣某村共計3

25、97戶，村民1,514人，78戶飼養(yǎng)家禽，原存籠雞723只、鴨453只。兩患者所居住的自然村為一相對獨立的自然村，共有村民24戶，115人；,,兩患者居住地該自然村有15戶村民飼養(yǎng)家禽，存籠雞293只、鴨384只。除一戶為集中養(yǎng)殖外，其余14戶均為散養(yǎng)。據(jù)當?shù)卮迕穹从常?月16日起，兩患者所居住自然村的雞、鴨陸續(xù)出現(xiàn)零星死亡，10月上旬達到發(fā)病死亡高峰。截止10月18日，該自然村共有13戶村民飼養(yǎng)的家禽發(fā)病，共發(fā)病死亡545只，

26、其中雞182只、鴨363只。除該自然村外，其他地方未出現(xiàn)家禽異常死亡現(xiàn)象。,患者家庭和可能暴露情況,兩患者為姐弟關系家中共4口人，父母親均為農(nóng)民，以務農(nóng)為主，父親有時到當?shù)卮u廠打短工。賀×就讀的中學與其弟賀××就讀的小學相距很近，距離病例家約1公里。兩人通常自帶午飯中午在學校用餐，晚上回家吃晚飯和住宿。,患者家為一兩層樓房，獨居，衛(wèi)生條件一般.飲用水為壓把井水，離住房約5米；家中飼養(yǎng)22只雞、5只鴨，

27、其雞舍、鴨舍及廁所設在一樓同一房間，日常雞鴨喂養(yǎng)和雞舍、鴨舍清掃由其母親負責，兩個患者有時幫助喂食，不排除有接觸雞、鴨的可能。,病家,,養(yǎng)殖戶,,,病家位置圖,病例家中廁所、洗澡間和雞（鴨）籠布局制作圖,患者家10月6日早晨發(fā)現(xiàn)2只雞死亡，之后雞鴨陸續(xù)死亡，最多一天達6～7只，至18日僅剩下1只雞和1只鴨。19日下午，當?shù)匦竽莲F醫(yī)部門將剩下的雞、鴨帶走處理。病死的雞鴨均腌制熏烤并多次食用病死雞鴨的加工、處理全部由其父母負責，兩

28、個患者沒有參與，只是食用了煮熟后的雞鴨患者國慶放假期間（亦即病家死亡雞鴨時期）一直在家生活兩患者在10月8日至住院治療前一直上學,其他情況,走訪患者所在自然村其他村民，未發(fā)現(xiàn)有類似病例（流感樣病例、肺炎病例）通過對患者所在村衛(wèi)生室、所在鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療點以及鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的調查，近段時間（2周內(nèi)）均無類似病例。兩患者所在的中學和小學師生亦出現(xiàn)類似病例，學校自國慶節(jié)學生返校后均未組織外出活動。,10月19日省畜牧獸醫(yī)局已經(jīng)將該地動物間疫

29、情認定為高致病性禽流感預警疫情，但有待國家農(nóng)業(yè)部相關部門的檢測確認。通過當?shù)亓謽I(yè)部門了解當?shù)伉B類（包括候鳥）活動及異常死亡的情況（若當?shù)責o家禽禽流感疫情或家禽異常死亡情況，鳥類的有關情況應更加詳細和全面）。,問題 7禽流感密切接觸者如何判定？其處理原則是什么？,參考答案-1,衛(wèi)生部關于印發(fā)《人感染高致病性禽流感應急預案》的通知（二○○六年五月二十六日）附件4：禽流感密切接觸者判定標準和處理原則,判定標準,1.1 禽流感?。ㄋ溃┣莸?/p>

30、密切接觸者1.2人禽流感病例的密切接觸者1.4在沒有防護措施的條件下，對可能被禽流感病毒污染的物品進行采樣、處理標本、檢測等實驗室操作或者違反生物安全操作規(guī)程的工作人員。1.3現(xiàn)場流行病調查人員根據(jù)調查情況確定的其他密切接觸者。,禽流感?。ㄋ溃┣莸拿芮薪佑|者,(1)在病（死）禽所在地（禽場、禽散養(yǎng)戶、野禽棲息地、寵物市場和飼養(yǎng)戶及有關屠宰、經(jīng)營單位等）直接從事飼養(yǎng)、觀察研究、捕捉、裝運、販賣、宰殺、加工?。ㄋ溃┣莸娜藛T及在這些場所

31、內(nèi)生活、工作過的其他相關人員，在農(nóng)貿(mào)市場內(nèi)特指那些直接從事販賣、宰殺活禽或病（死）禽的人員及在販賣、宰殺場所生活或工作的其他相關人員。(2)從事捕殺、處理（如處置禽尸體和環(huán)境清潔、消毒等）工作，但未按相應規(guī)范采取防護措施的人員。(3)直接接觸?。ㄋ溃┣菁捌渑判刮铩⒎置谖锏鹊南嚓P人員。,人禽流感病例的密切接觸者,與出現(xiàn)癥狀后的人禽流感疑似病例或確診病例共同生活居住護理的人員直接接觸過病例呼吸道分泌物排泄物體液,病死禽密切

32、接觸者與發(fā)病后患者接觸過的親友；患者發(fā)病后至住院隔離治療前所接觸的同班同學、老師治療、護理患者而未按相應規(guī)范采取防護措施的醫(yī)護人員,本起疫情密切接觸者,密切接觸者的調查及追蹤,密切接觸者的調查及追蹤,對密切接觸者處理原則,密切接觸者的醫(yī)學觀察由當?shù)匦l(wèi)生行政部門組織實施。根據(jù)密切接觸者數(shù)量、接觸程度等可采取集中醫(yī)學觀察或自我醫(yī)學觀察的措施。觀察期限暫定為7天（自最后接觸病死禽類及人禽流感患者計算起）。醫(yī)學觀察開始前，根據(jù)確定的

33、觀察期限判斷實際觀察時間。,處理措施,告知被觀察對象以下內(nèi)容：①人禽流感的臨床特點、傳播途徑等相關防治知識。②負責醫(yī)學觀察的醫(yī)療機構聯(lián)系人、聯(lián)系方式，以便出現(xiàn)相關癥狀后進行報告。,處理措施,不限制醫(yī)學觀察對象的活動但?。ㄋ溃┣菝芮薪佑|者須在疫區(qū)范圍（疫點周圍半徑3公里）內(nèi)活動。被觀察對象如需離開疫區(qū)，必須得到當?shù)卣耐夂蠓侥茈x開疫區(qū)。每日對密切接觸者測試2次體溫結果錄入到“中國流感/人禽流感監(jiān)測信息系統(tǒng)”,處理措施,必要時

34、采集血清 輸入病例的密切接觸者由疫情發(fā)現(xiàn)地的省級衛(wèi)生行政部門將其有關流行病學資料直接通知病例來源地的相應機構，由來源地負責追蹤和調查其密切接觸者，處理措施同上。若病例的密切接觸者已離開原地，由疫情發(fā)現(xiàn)地的省級衛(wèi)生行政部門直接通知其目的地的相應機構，由到達地負責追蹤調查，處理措施同上。,按照密切接觸者判定標準和處理原則，確認如下192名密切接觸者自10月20日開始實施醫(yī)學觀察：41名病死禽暴露人員患者的10名親屬賀×

35、的39名同班同學、7名任課教師、鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院10名醫(yī)護人員、19名省兒童醫(yī)院的醫(yī)護人員賀××的39名同班同學、4名任課教師、15名省兒童醫(yī)院的醫(yī)護人員；先后接觸過賀×、賀××的2名鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)護人員、6名湘潭市婦幼保健院醫(yī)護人員。,第三部分實驗室標本采集及檢測,教學建議：討論和講解，時間50～70分鐘。重點是讓學員掌握采樣的基本要點和實驗室結果判定原則。,省CDC赴省兒童醫(yī)院的專

36、業(yè)人員19日晚采集了患者賀××的咽拭子標本和血標本其母親的咽拭子標本另一組省CDC赴湘潭的專業(yè)人員收集湘潭市婦幼保健院還保存的一份賀×16日的血標本18日湘潭市CDC所采的患者賀××的咽拭子標本血標本。,10月19～20日，湖南省CDC快速診斷試劑（金標法）和實時熒光定量PCR、RT-PCR、ELISA等方法對上述標本進行了禽流感、流感相關檢測21日凌晨檢測結果全部為陰性

37、國家CDC采用快速診斷試劑（金標法）和實時熒光定量PCR、RT-PCR、MDD等方法對咽拭子標本進行了禽流感、流感相關檢測，27日檢測結果均為陰性采用血凝抑制試驗、微量中和試驗對血清標本進行檢測，結果顯示兩患者的血清中H3抗體陽性（1：160、1：320和1：320），其它結果均陰性,問題8根據(jù)上述檢測結果，是否可以排除禽流感，確定為H3流感病毒感染？為什么？,參考答案,不能排除。檢測雖為陰性，但也不能作為排除人禽流感的依據(jù)。最

38、可能的也是最主要的原因是：由于病例發(fā)現(xiàn)、報告遲，咽拭子標本采集時間太晚，最早咽拭子標本都是在發(fā)病后第8天才采集的，而咽、鼻拭子或含漱液一般在發(fā)病后1～3天采集陽性檢出率高。其次，標本采集質量（采集部位、力度、所用的棉簽為竹棒棉簽）等也是可能原因、實驗室檢測方法的敏感性等。不能確定該次發(fā)病為H3流感病毒感染引起。沒有雙份血清抗體滴度的四倍增高。,禽流感病例的排除,對具有流行病學史，但咽拭子等相關實驗室檢測結果陰性的不明原因肺炎病例，須

39、采集病例急性期和恢復期雙份血清進行抗體檢測，雙份血清H5N1禽流感病毒抗體（中和抗體）滴度沒有4倍以上升高，方可考慮排除人感染高致病性禽流感病例。,無明確流行病學史的不明原因肺炎,對無明確流行病學史，又不能明確做出其它類型肺炎(如衣原體、支原體，立克次體，軍團菌、呼吸道合胞病毒等引起的肺炎)診斷的不明原因肺炎病例，也不能輕易排除人感染高致病性禽流感等急性呼吸道傳染病，要進一步進行檢測和醫(yī)學觀察。對懷疑是法定傳染病的不明原因肺炎死亡病例要

40、依法進行尸體解剖查驗。,問題9“人禽流感”病例實驗室檢測標本的種類、采集要求和檢測方法分別有哪些？,參考答案-1,采集標本的種類咽、鼻、肛拭子或含漱液呼吸道抽取物、氣管分泌物（適合于重癥病例，不受時間限制）血清死亡病例的尸檢肺組織,參考答案-2,標本采集時間根據(jù)病人病情變化咽、鼻拭子或含漱液在發(fā)病后1～3天采集為排除病例，1周內(nèi)連續(xù)采集急性期血清在發(fā)病后7天內(nèi)采集，恢復期血清在發(fā)病后2-4周采集尸檢標本尸檢時采集,參

41、考答案-3,檢測方法抗原檢測：ELISA、IFA(免疫熒光法)、金標法核酸檢測：RT－PCR、Real－Time PCR抗體檢測：微量中和、血凝抑制（HI）病毒分離：MDCK細胞鑒定：基因序列測定、紅細胞凝集試驗（HA）、紅細胞凝集抑制（HI）試驗,問題10　若傳染病病人或疑似病人死亡，死者家屬不同意進行尸體解剖，衛(wèi)生部門可否對尸體進行解剖？,參考答案,衛(wèi)生部門可依照傳染病防治法第四十六條為了查找傳染病病因，醫(yī)療機構在必要

42、時可以按照國務院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，對傳染病病人尸體或者疑似傳染病病人尸體進行解剖查驗，并應當告知死者家屬,衛(wèi)生部第43號令《傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗規(guī)定》,第五條、第六條的規(guī)定第五條 醫(yī)療機構為了查找傳染病病因，對在醫(yī)療機構死亡的傳染病人或疑似傳染病病人，經(jīng)所在地設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門批準，進行尸體解剖查驗，并告知死者家屬，做好記錄。第六條 疾病預防控制機構接到有關部門通知，對在醫(yī)療機構外死亡、具有傳染病特征的病人尸

43、體應當采取消毒隔離措施；需要查找傳染病病因的，經(jīng)所在地設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門批準，進行尸體解剖查驗，并告知死者家屬，做好記錄。），可以對尸體進行解剖。,此后，當?shù)谻DC又采集了病例賀××10月26日、27日和11月1日、8日的血清標本，連同11月3～8日所采集的251名密切接觸者、其他相關人員的血清標本送國家CDC進一步檢測。國家CDC采用微量中和試驗對弟弟賀XX　10月18日的血清和11月1日的血清進行H5抗體檢

44、測，結果分別為＜1：20和1：160，抗體水平呈四倍以上增高。,問題11針對本次疫情，在標本采集方面主要有哪些不足之處值得在今后的工作中引起關注？,參考答案,部分種類標本（咽拭子標本）失去了最佳的采集時間；死亡病例（賀×）未能采集尸解標本；失去最佳咽拭子標本采集時間后，未采集呼吸道抽取物標本。,問題12根據(jù)上述情況，討論賀家姐弟的診斷？,人禽流感診療方案（2005年 修訂版）,1.流行病學接觸史（1）發(fā)病前1周內(nèi)曾到

45、過疫點。（2）有?。ㄋ溃┣萁佑|史。（3）與被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接觸。 （4）與禽流感患者有密切接觸。 （5）實驗室從事有關禽流感病毒研究。,人禽流感診療方案（2005年 修訂版,（1）醫(yī)學觀察病例  流行病學接觸史＋1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣表現(xiàn)（2）疑似病例  醫(yī)學觀察病例＋甲型流感病毒M1或NP抗原檢測陽性或編碼它們的核酸檢測陽性者。（3）臨床診斷病例&#

46、160; 疑似病例＋有共同接觸史的人被確診（4）確診病例  分離出特定病毒，或特異抗原或核酸檢查陽性，或抗體滴度4倍或以上升高 流行病學史不詳?shù)那闆r下，有特定的實驗室檢查陽性證據(jù)者，可以診斷確診病例。,WHO關于人禽流感的病例定義2006年8月29日,意義1．國家和國際衛(wèi)生當局對H5N1病毒感染病　例的報告和分類。2．為便于交流而對語言進行標準化。3．不同時間和地區(qū)資料的可比性。ht

47、tp://www.chinacdc.net.cn/n272442/n272530/n272772/14057.html,WHO關于人禽流感的病例定義2006年8月29日,H5N1病例定義的適用范圍該病例定義適用于當前流行預警階段國家應正式向WHO通報臨床診斷和確診病例該病例定義并非出于對病人疾病情況的全面描述，而是對病例報告進行標準化。臨床治療等不根據(jù)本病例定義,WHO關于人禽流感的病例定義2006年8月29日,分類需調查

48、人員（Person under investigation待查病例）疑似H5N1病例臨床診斷病例定義1臨床診斷病例定義2確診H5N1病例,疑似H5N1病例－WHO,不明原因發(fā)熱（>38℃）、咳嗽、呼吸短促或呼吸困難。7天內(nèi)曾：親密接觸（1米以內(nèi)）一個疑似、臨床診斷的或確診的H5N1病例上月內(nèi)暴露于H5N1污染的環(huán)境；上月內(nèi)疫區(qū)內(nèi)食用生的或不熟的禽類產(chǎn)品；親密接觸確診H5N1感染的其他動物（如貓或豬）；處理疑似攜帶

49、H5N1的樣本（動物或人）。,臨床診斷H5N1病例（通報WHO）,疑似病例＋以下之一胸部X線照片顯示急性肺炎證據(jù)加上有呼吸衰竭證據(jù)（低血氧，嚴重呼吸窘迫），或者診斷為流感A型感染的陽性實驗室證據(jù)，但作為H5N1診斷實驗室證據(jù)不足。死于不明原因急性呼吸系統(tǒng)疾病，并且從流行病學方面在時間、地點上與暴露于臨床診斷或確診的H5N1病例有關。,確診H5N1病例（WHO）,疑似或臨床診斷病例+以下陽性結果之一者a．分離出H5N1病毒；b．

50、通過使用兩種不同的PCR目的基因, H5 PCR陽性；c．H5N1中和抗體滴度增高四倍以上?；謴推谥泻涂贵w必須也在1：80以上；d．癥狀出現(xiàn)后超過14天采集的一次血清標本H5N1微量中和抗體滴度為1:80以上，并且使用不同的血清學檢測均出現(xiàn)陽性結果，例如馬紅細胞凝集抑制實驗滴度為1:160以上，或者H5特異性蛋白印跡實驗陽性。,問題13請分析病例可能的感染來源？,參考答案-1,目前已知的感染途徑可能的傳播途徑為呼吸道、密切接觸或

51、其他（如處于被病毒污染的環(huán)境），目前尚無明確證據(jù)表明可通過食用禽類引起發(fā)病。家禽－人 　病死禽－人　健康禽－人環(huán)境-人人－人其他，如禽鳥感染其他動物（豬等），其他動物再感染人,參考答案-2,本起疫情的可能感染途徑病死禽傳染人（即兩病例均由病死禽傳染）：在本起疫情中，兩病例均由病死禽傳染的可能性最大；由病死禽首先傳染一人，再由人傳給人：在本起疫情中，尚無充足的證據(jù)肯定或排除人傳人；其他幾種感染途徑可能性較小。,問題14

52、請用合適的表現(xiàn)方式，表達患者家中家禽發(fā)病死亡和病例發(fā)病、就診等情況,7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29,第四部分 預防控制,教學建議：閱讀為主，時間40～50分鐘。重點是使學員了解控制措施并對控制措施做出討論性評估。,,湖南省

53、采取的預防控制措施情況,在發(fā)現(xiàn)了上述不明原因肺炎家庭聚集性病例、農(nóng)業(yè)部門通報了禽流感疫情預警點后，省市縣三級政府有關部門均按照相應規(guī)定，積極采取了如下的預防控制措施省、湘潭市、縣衛(wèi)生部門及時啟動人禽流感應急處置預案分別建立健全了一把手牽頭的人禽流感防治領導小組，召開了專門會議、下發(fā)了有關文件進行安排部署，對做好人禽流感防治工作提出了具體要求。,認真做好家禽捕殺及免疫接種工作19日晚開始畜牧獸醫(yī)部門對疫點三公里以內(nèi)的2487羽家禽已

54、全部進行捕殺和無害化處理；對三公里以外、五公里以內(nèi)的43750羽家禽全部進行了緊急預防接種嚴密封鎖疫區(qū)設立5個動物檢疫消毒哨卡，對疫區(qū)進行封鎖，禁止所有禽類及產(chǎn)品移出封鎖區(qū)，禁止所有禽類和產(chǎn)品流動，對進出疫區(qū)的所有車輛進行消毒,嚴格落實環(huán)境消毒措施湘潭縣制定了《湘潭縣某村突發(fā)疫情消毒技術指導方案》，安排專人指導、督促兩患者所在鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、兩患者就讀的兩所學校、兩患者所在自然村及周圍環(huán)境分類進行了消毒，共計消毒面積達14560平方

55、米。積極組織救治病人接診過患者的鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、湘潭市婦幼保健院及時組織有關專家進行了會診，省兒童醫(yī)院成立了病人救治專家組，24小時密切關注病情動態(tài)，及時調整、完善救治方案。,切實做好密切接觸者保護、監(jiān)測（醫(yī)學觀察和標本的采集）工作疫情發(fā)生后，湘潭縣所有現(xiàn)場工作人員均按照衛(wèi)生部文件要求采取了相應防護措施，對1367人進行了預防服藥（金剛乙胺），注射流感疫苗495人。當?shù)匦l(wèi)生部門立即安排了專人每日測量、登記192名病死禽、病例密切接觸

56、者的體溫，密切關注其健康狀況。,湘潭縣及時啟動了發(fā)熱病人監(jiān)測工作迅速啟動全縣醫(yī)療機構發(fā)熱門診，組織專業(yè)人員對發(fā)熱門診的建設情況進行督查，提出指導意見，同時要求各單位嚴格按照《發(fā)熱門診建設標準》的要求完善各項制度。確定湘潭縣人民醫(yī)院、湘潭縣中醫(yī)院、湘潭縣婦幼保健院；重點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、及轄區(qū)內(nèi)的村醫(yī)療機構為監(jiān)測點，按照規(guī)定的程序進行發(fā)熱監(jiān)測，監(jiān)測半徑為30公里，覆蓋人群數(shù)為28萬。,大力開展健康教育與衛(wèi)生宣傳工作利用各種形式為群眾講解呼吸

57、道傳染病的防治知識，提高群眾防病保健意識。共計發(fā)放宣傳單120，000余份大力開展了醫(yī)護人員培訓省衛(wèi)生廳已先后完成了對省、市州、縣（市、區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生骨干的培訓，禽流感疫情發(fā)生地的湘潭縣，已完成對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生人員的應急培訓加強了衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作對所在市禽類生產(chǎn)加工企業(yè)、冷凍貯藏批發(fā)市場、食品超市和餐飲服務單位的食品衛(wèi)生開展了監(jiān)督檢查。湘潭縣的衛(wèi)生行政部門對轄區(qū)內(nèi)所有禽類生產(chǎn)加工企業(yè)、冷凍貯藏批發(fā)市場、食品超市和餐飲服務單位進行了

58、地毯式檢查。,10月25日，國家農(nóng)業(yè)部確認并公布該鎮(zhèn)發(fā)生H5N1亞型高致病性禽流感疫情（農(nóng)業(yè)部門從患者家中所采的動物病料中分離出H5N1亞型高致病性禽流感病毒）。10月27日國家衛(wèi)生部派出由流行病學、臨床、實驗室等方面的六位專家組成調查組赴湖南，指導開展流行病學調查處理、病例救治與實驗室的檢測工作，通過流行病學調查資料的綜合分析，探討疑似病例可能感染來源。11月16日衛(wèi)生部公布我國大陸首例人感染高致病性禽流感H5N1確診病例。,－賀

59、某某，男，9歲，湖南省湘潭市湘潭縣人。10月10日發(fā)病，臨床有發(fā)熱、肺炎表現(xiàn)?；颊甙l(fā)病前有病死家禽接觸史，其居住的村發(fā)生H5N1高致病性禽流感疫情。對該患者標本的實驗室檢測，H5N1病毒陰性。實驗室檢測患者發(fā)病后急性期和恢復期雙份血清，H5特異性抗體呈4倍以上增高，表明患者近期有高致病性禽流感病毒H5N1感染。根據(jù)患者流行病學史、臨床表現(xiàn)和實驗室結果，衛(wèi)生部專家組和世界衛(wèi)生組織專家組判定該患者為人感染高致病性禽流感H5N1確診病例。賀某

60、某已于11月12日痊愈出院。醫(yī)療專家正在總結成功治療該病例的經(jīng)驗，研究有效治療的方法,－患者賀某，女，12歲，湖南省湘潭市湘潭縣人，系患者賀某某的姐姐。10月8日發(fā)病，臨床有發(fā)熱、肺炎表現(xiàn)，10月17日病情加重，經(jīng)救治無效死亡。對該患者的血清進行實驗室檢測，H5N1抗體為陰性。患者發(fā)病前有病死家禽接觸史，其居住的村發(fā)生H5N1高致病性禽流感疫情。該患者的流行病學史、臨床表現(xiàn)與其弟相似。衛(wèi)生部專家組推斷該患者有可能為人感染高致病性禽流感H

61、5N1病例，但由于缺乏確切的實驗室檢測證據(jù)，按世界衛(wèi)生組織標準不能判定為確診病例。11月15日射埠鎮(zhèn)疫區(qū)解除封鎖,第六部分 總 結,修訂診斷標準:診斷標準中增加了“臨床診斷病例”及其判定標準即被診斷為疑似病例，但無法進一步取得臨床檢驗資料或實驗證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并能夠排除其他診斷者。這是新增的條目。修訂版對確診病例的判定標準進行了修訂，使其與WHO發(fā)布的人禽流感確診病例判斷標準一致，即四種實驗室檢

62、查中的一項結果陽性即可判斷為確診病例。,修訂版進一步豐富了重癥患者的臨床表現(xiàn)及治療原則的內(nèi)容，使其更具體，更有指導性修訂版還增加了人禽流感患者的出院標準，即同時具備下列條件，并持續(xù)7天以上者：體溫正常，臨床癥狀消失，胸部X線影像檢查顯示病灶明顯吸收修訂了《人禽流感預防控制技術指南》對于本起疫情的2名病例的臨床特點、救療經(jīng)驗等方面也組織專家進行了討論和總結為今后人禽流感疫情的防治、病例的救治等方面提供了一定的參考價值。,謝謝!,備

63、用PPT,中國人禽流感監(jiān)測(截至2006-08-24),2005年以來,全國31個省報告不明原因肺炎和動物疫情發(fā)生后的發(fā)熱病例219例2005年10月以來,全國31個省報告不明原因肺炎和動物疫情發(fā)生后的發(fā)熱病例157例其中66例的243份標本送中國疾控中心檢測確診20例H5N1病例(不包括2003年追溯病例）,,衛(wèi)生部追溯診斷2003年一患者為人感染高致病性禽流感確診病例,2006年6月22日，新英格蘭醫(yī)學雜志發(fā)表文章，對2003

64、年11月底的一個不明原因發(fā)熱、肺炎病例標本進行回顧性研究，提示此病例可能感染禽流感病毒患者史某某，男，24歲，解放軍某部士官 血漿標本、胸腔積液標本和穿刺肺組織標本檢測的結果H5N1核酸檢測均為陽性穿刺肺組織中分離出H5N1病毒,,2004年中國H5N1動物疫情分布圖,11,9,5,5,5,3,2,1,1,1,1,1,1,2,1,1,China CDC,省份：16起數(shù)：50動物種類：家禽,China CDC,2005年中國H

65、5N1動物疫情分布圖,,省份：13起數(shù)：32動物種類：候鳥、家禽、鵪鶉等,China CDC,2006年中國H5N1動物疫情分布圖,（截至2006年08月24日）,省份：8起數(shù)：13動物種類：候鳥、家禽、鵪鶉/、雛鴨等,,Dead cases (14),Survival Cases (7),,,Confirmed poultry H5N1 outbreak (45）,Sick or dead poultry affe

66、cted area (9),,2005-2006年中國人禽流感病例 （截至 2006-08-24）,,,China CDC,,Data source：MoH, MoA China CDC,13個省發(fā)生人間病例,IndonesiaCase：60Deaths：46,ChinaCase：21Deaths：14,2003-2006年全球人禽流感病例分布圖,（截至2006-8-24）,2006

67、年全球人禽流感病例分布圖,（截至2006-8-24）,全球人禽流感病例報告時間分布(N=243)截至 2006-8-24,Year and month,Number of cases,,,,,,,Date,截至2006-08-24,中國人禽流感病例周發(fā)病曲線,4000,8000,12000,16000,20000,,2005,2006,Number of Dead Poultry,,（不包括2003年追溯病例）,性別、年齡分布,城鄉(xiāng)

68、、職業(yè)分布,暴露因素（一）,暴露因素（二）,暴露因素（三）,暴露因素（四）,暴露因素（五）,暴露史小結,醫(yī)學觀察,醫(yī)學觀察對象分類病例的密切接觸者病死禽的暴露者活禽市場共同暴露人群共計1862名密接進行醫(yī)學觀察，其中12人出現(xiàn)發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，排除H5感染,,小 結-1,兒童、年輕女性居多潛伏期：4天 (范圍：1－5天)城市型和農(nóng)村型病例并存農(nóng)村型：病死禽或其污染環(huán)境的直接暴露城市型：發(fā)病前去過活禽宰殺交易市場家禽進入

69、活禽市場前均有檢疫和免疫,,小結－2,兒童病例集中在農(nóng)村，城市病例均為成人農(nóng)村病例有高危職業(yè)人群（養(yǎng)殖戶、販運、屠宰專業(yè)戶），而城市病例均為普通人群城市病例發(fā)病1月前后暴露次數(shù)增加暴露始終存在，發(fā)病僅為極少數(shù)，宿主因素可能扮演了重要角色,,小結－3－沒有人傳人,湖南家庭聚集性病例潛伏期符合常見潛伏期存在共同暴露因素密接的醫(yī)學觀察,,防控建議,20名病例均通過不明原因肺炎監(jiān)測機制發(fā)現(xiàn)但監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的病例均為嚴重的肺炎病例是否