暴瀉護(hù)理查房

1、暴 瀉,（一）：概 念 泄瀉是由脾胃運(yùn)化功能失職，濕邪內(nèi)盛所致排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。 泄者，泄漏之意，大便稀溏,時(shí)作時(shí)止，病勢(shì)較緩； 瀉者，傾瀉之意，大便如水傾注而直下，病勢(shì)較急。,概 述,★故前賢以大便溏薄勢(shì)緩者為泄，大便清稀如水而直下者為瀉。但臨床所見，難于截然分開，故合而論之。★本病證是一種常見的脾胃腸病證，一年四季均可發(fā)生，但以夏秋兩季為多見。,《素問玄機(jī)原病式·火

2、類》：“暴注，卒暴注泄液，胃腸熱甚而傳化失常，火性疾速，故如是也”病位：在脾胃、大腸、小腸，與肝腎關(guān)系密切。病性：以邪實(shí)為主。季節(jié)性：四季均可發(fā)病，以夏秋季多見。,（二）：沿革1.名稱：《內(nèi)經(jīng)》始稱為“泄”，如“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”等。《難經(jīng)》有五泄之分， 漢唐方書多稱“下利”， 宋代以后統(tǒng)稱“泄瀉”。 亦有根據(jù)病因或病機(jī)而稱為“暑泄”、“大腸泄”者，名稱雖多，但都不離“泄瀉”二字。,2.病因病機(jī)及治

3、療：※《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為風(fēng)、寒、濕、熱皆能引起泄瀉，且與飲食、起居有關(guān)。 “春傷于風(fēng)，夏生飧泄?！薄扒鍤庠谙拢瑒t生飧泄”“濕勝則濡泄。” “暴注下迫，皆屬于熱?！薄俺螐厍謇?，皆屬于寒” “飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，……入五臟則膜滿閉塞，下為飧泄?！?※《金匱要略》提出虛寒下利的癥狀、治法和方藥。 “下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四進(jìn)湯主之?！?※宋·陳無擇認(rèn)為情志失調(diào)亦可引起泄瀉。 《三因極一病證方論》 “喜則

4、散，怒則激，憂則聚，驚則動(dòng)，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄?！薄毒霸廊珪?#183;泄瀉》指出病位主要在于脾胃，在治療方面，提出“以利水為上策”但分利之法亦不可濫用，否則“愈利愈虛”※《醫(yī)宗必讀·泄瀉》提出治瀉九法：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。,,,（三）：范 圍 急性腸炎、慢性腸炎、胃腸功能紊亂、腸結(jié)核等腸道疾病，以腹瀉為主要表現(xiàn)者，均可參考本篇辨證論治。 其他疾病伴

5、見泄瀉者，除治療原發(fā)疾病外，在辨治方面亦可與本篇聯(lián)系互參。,★泄瀉的主要病變?cè)谄⑽概c大小腸?！镏虏≡颍懈惺芡庑?，飲食所傷，情志失調(diào)及臟腑虛弱等，但主要關(guān)鍵在于脾胃運(yùn)化功能失調(diào)。 ★病理因素主要是濕，故《醫(yī)宗必讀》有“無濕不成瀉”之說?！锲⑻摑袷⑹菍?dǎo)致泄瀉發(fā)生的關(guān)鍵所在。,病 因 病 機(jī),★急性暴瀉以濕盛為主，多因濕盛傷脾，或食滯生濕，壅滯中焦，脾不能運(yùn)，脾胃不和，水谷清濁不分所致，病屬實(shí)證?！锫跃脼a以脾虛為主，多由脾虛健運(yùn)

6、無權(quán)，水谷不化精微，濕濁內(nèi)生，混雜而下，發(fā)生泄瀉。肝氣乘脾，或腎陽虛衰所引起的泄瀉，也多在脾虛的基礎(chǔ)土產(chǎn)生的，病屬虛證或虛實(shí)夾雜證。,1．感受外邪：六淫之邪傷人，腸胃功能失調(diào)，皆能使人發(fā)生泄瀉，但其中以濕為主，常夾寒、熱、暑等病邪。,感受外濕,困遏脾陽,水谷相雜而下,外感寒邪或暑熱邪,瀉泄,脾運(yùn)失司,,,,,侵襲皮毛肺衛(wèi),直接影響脾胃,脾胃功能失調(diào),運(yùn)化失常清濁不分,外傷風(fēng)邪,夾濕,邪亂腸胃,,,,,,,,,,2．飲食所傷：脾為倉

7、廩之官，胃為水谷之府，故飲食不當(dāng)?？蓪?dǎo)致泄瀉。,飲食過量,脾胃運(yùn)化失健,瀉泄,過食肥甘,宿滯內(nèi)停,呆胃滯脾濕熱內(nèi)蘊(yùn),傳導(dǎo)失職升降失調(diào),水谷停為濕滯,恣啖生冷,寒食交阻,誤食酸腐不潔之物,傷及脾胃,,,,,,,,,,,,,,3．情志失調(diào),郁怒傷肝,憂思?xì)饨Y(jié),肝失疏泄木橫乘土,瀉泄,素體脾虛濕盛運(yùn)化不利,脾胃受制運(yùn)化失常,水谷不歸正化下趨腸道,脾運(yùn)蹇滯,情志刺激精神緊張怒時(shí)進(jìn)食,土虛木賊，肝脾失調(diào),,,,,,,,

8、,,《景岳全書·泄瀉》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。,4．脾胃虛弱,因長期飲食失調(diào)，勞倦內(nèi)傷，久病纏綿,清氣下陷水谷糟粕混夾而下,不能受納水谷和運(yùn)化精微,瀉泄,脾胃虛弱中陽不健運(yùn)化無權(quán),,,,,5．腎陽虛衰,久病之后腎陽損傷,水谷不化,年老體衰陽氣不足命門火衰,瀉泄,不能助脾腐熟水谷,,,,,《景岳全書·

9、泄瀉》指出：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也”。,（一）：診斷要點(diǎn)1.癥狀：以大便糞質(zhì)清稀為診斷的主要依據(jù)?；虼蟊愦螖?shù)增多，糞質(zhì)清稀甚則如水樣； 或次數(shù)不多，糞質(zhì)清稀；或?yàn)a下完谷不化。,診斷與鑒別診斷,2.病史：常先有腹脹腹痛，旋即泄瀉。 暴瀉起病急，瀉下急迫雨量多，多由外感寒熱、暑濕或飲食不當(dāng)所致；

10、 久瀉起病緩，瀉下勢(shì)緩而量少，且有反復(fù)發(fā)作病史，多由外邪、飲食、情志、勞倦等因素誘發(fā)或加重。3.相關(guān)檢查：大便鏡檢，鋇劑灌腸，X線檢查，腸道內(nèi)窺鏡檢查，有助于診斷與鑒別診斷。,（二）：鑒別診斷1與痢疾相鑒別,2與霍亂相鑒別,（一）：辨證要點(diǎn)1.辨暴瀉與久瀉 ★暴瀉者起病較急，病程較短，泄瀉次數(shù)頻多★久瀉者起病較緩，病程較長，泄瀉呈間歇性發(fā)作2辨虛實(shí) ★急性暴瀉，瀉下腹痛，痛勢(shì)急迫拒按，瀉后痛減，多屬實(shí)證；★慢性久瀉，

11、病程較長＇反復(fù)發(fā)作，腹痛不甚，喜溫喜按，神疲肢冷，多屬虛證。,辨證論治,3.辨寒熱 ★大便清稀，或完谷不化者，多屬寒證；★大便色黃褐而臭，瀉下急迫，肛門灼熱者，多屬熱證。4.辨證候特征 ★外感泄瀉，多挾表證，當(dāng)進(jìn)一步辨其屬于寒濕、濕熱與暑濕。 寒濕泄瀉，舌苔白膩，脈象濡緩，瀉多鶩淆； 濕熱泄瀉，舌苔黃膩而脈象濡數(shù)，瀉多如醬黃色； 暑濕泄瀉，多發(fā)于夏暑炎熱之時(shí)，除泄瀉外，尚有胸脘痞閱，舌苔厚膩?！锸硿c胃之泄

12、瀉，以腹痛腸鳴，糞便臭如敗卵，瀉后痛減為特點(diǎn)；,★肝氣乘脾之泄瀉，以胸脅脹悶，噯氣食少，每因情志郁怒而增劇為特點(diǎn)；★脾胃虛弱之泄瀉，以大便時(shí)溏時(shí)瀉，夾有水谷不化，稍進(jìn)油膩之物，則大便次數(shù)增多，面黃肢倦為特點(diǎn)；★腎陽虛衰之泄瀉，多發(fā)于黎明之前，以腹痛腸鳴，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟為特點(diǎn)?！镄篂a病變過程較為復(fù)雜，臨床往往出現(xiàn)虛實(shí)兼挾，寒熱互見，故而辨證時(shí)，應(yīng)全面分析。,（二）：治療要點(diǎn)★治療原則為運(yùn)脾化濕。★急性暴瀉以濕盛

13、為主，應(yīng)著重化濕，參以淡滲利濕，根據(jù)寒濕、濕熱與暑濕的不同，分別采用溫化寒濕、清化濕熱和清暑祛濕之法，結(jié)合健運(yùn)脾胃；★慢性久瀉以脾虛為主，當(dāng)以健運(yùn)脾氣為要，佐以化濕利濕；若夾有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；腎陽虛衰者，宜補(bǔ)火暖土。,（三）：分證論治,1.寒濕泄瀉主癥：瀉下清稀，甚至如水樣，有時(shí)如鶩溏（脾失健運(yùn)，升降失調(diào)，　水谷不化，清濁不分，腸腑傳導(dǎo)失司，）。兼次癥：腹痛腸鳴（寒濕內(nèi)盛，腸胃氣機(jī)受阻），脘悶食少（寒濕困脾），或兼有惡寒

14、發(fā)熱，鼻塞頭痛，膠體酸痛（風(fēng)寒襲表）。舌脈：薄白或白膩，脈濡緩。治法：芳香化濕，疏表散寒。方藥：藿香正氣散。,本方既能疏風(fēng)散寒，又能化濕除滿，健脾寬中，調(diào)理脾胃，使?jié)駶醿?nèi)化，風(fēng)寒外解，脾胃功能得到恢復(fù)，而泄瀉自止。藿香：辛溫散寒，芳香化濕;白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏：健脾除濕；厚樸、大腹皮：理氣消滿，疏利氣機(jī)；紫蘇、白芷：解表散寒。,加減：※若感受暑濕，或飲食不慎，引起泄瀉，可用純陽正氣丸，服用　簡便，療效較好。若表邪較重，

15、周身困重而骨節(jié)酸楚者，可加劑芥、　防風(fēng)以增疏風(fēng)散寒之力?！魸裥捌兀貝灨姑浤蛏?，肢體倦怠，苔自膩者，應(yīng)看重化　濕利濕，可用胃苓湯以健脾燥濕，淡滲分利。,2.濕熱泄瀉主癥：腹痛即瀉，瀉下急迫，勢(shì)如水注（感受濕熱，熱邪類火，火性　急迫），或?yàn)a而不爽（濕熱互結(jié)，腑氣不暢），糞色黃褐而臭（濕　熱下注）。兼次癥：煩熱口渴，小便短赤，肛門灼熱（濕熱下注）舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩。脈濡數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱利濕。方藥：葛根芩連湯?！　?

16、 本方用于濕熱由表人里，內(nèi)陷陽明，瀉下臭穢，身熱日干，苔黃,脈數(shù)等癥?！　?葛根：為君，既能解表清熱，又能升清止瀉， 黃芩、黃連：苦寒清熱燥濕。,加減：※可加金銀花助其清熱之力；茯苓、木通、車前子增強(qiáng)利濕之敖，使其濕熱分消，則泄瀉可止?！舨∏檩^輕者，可用六一散煎湯送服紅靈丹。※若濕重于熱，證見胸腹?jié)M悶，口不渴，或渴不欲飲，舌苔微黃厚膩，脈濡緩者，可合平胃散燥濕寬中?！魭妒硿咭思由袂?、

17、麥芽、山楂以消食化滯。,3．暑濕泄瀉主癥：夏季盛暑之時(shí)，泄瀉（暑濕之邪下迫腸道，分清泌濁失職，水谷糟粕混雜而下），腹痛、瀉下如水（暑濕困遏于脾，滯留于腸，脾失健運(yùn)，腑失通降，水谷不化，傳導(dǎo)失司），暴急量多，糞色黃褐（暑熱與火同類）。兼次癥：發(fā)熱心煩，胸悶脘痞，泛惡納來，自汗面垢，口渴尿赤（暑熱夾濕傷于氣分）。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚而膩。脈濡數(shù)。治法：清暑化濕方藥：黃蓮香薷飲。本方清解暑熱，化濕和中，用于暑濕犯表，困遏脾胃之身熱

18、煩渴，胸悶脘痞，嘔吐下痢等癥。黃連：苦寒清熱，兼能燥濕為君，香薷、厚樸：祛暑化濕，行氣除滿,加減：※可加半夏、陳皮和胃降逆，茯苓、蒼術(shù)、澤瀉健脾燥濕，分利二便?！羰顫駛麣猓螂讱饣焕?，小溲短赤者，可加六一散清暑利濕。※若濕阻中焦，胸脘痞悶，泛惡欲吐者，加藿香、佩蘭芳化濕濁，理氣和中?！艚蛞菏軗p，口渴引飲者，酌加白茅根、蘆根、天花粉等清熱生津。,４．食滯腸胃主癥：腹痛腸鳴（飲食不節(jié)，宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失常），瀉后

19、痛減（腐濁之邪得以外出），瀉下糞便臭如敗卵，夾有不消化之物（宿食不化，則濁氣上逆）。兼次癥：脘腹痞滿（飲食不節(jié)，宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失常），噯腐酸臭，不思飲食（宿食不化，則濁氣上逆）。舌脈：舌苔垢濁或厚膩。脈滑大。治法：消食導(dǎo)滯。方藥：保和丸。本方消食導(dǎo)滯為主。并能和胃除濕，常用于飲食過度，宿食內(nèi)停，脘痞腹痛，噯腐嘔吐，寫下臭如敗卵等癥。山楂、神曲、萊菔子：消導(dǎo)食滯，寬中除滿為主藥；陳皮、半夏、茯苓：和胃祛濕；連翹：消食

20、滯之郁熱。,加減：※若食滯較重，脘腹脹滿，瀉下不爽者，可因勢(shì)利導(dǎo)，采用“通因通用”之法，加大黃、枳實(shí)、檳榔或用枳實(shí)導(dǎo)滯丸以消導(dǎo)積滯，清利濕熱?！舴e滯化熱者加黃連，嘔吐甚者加法半夏、蔻仁和胃降逆止嘔。,５．肝氣乘脾主癥：腸鳴攻痛（肝失條達(dá)，橫逆侮脾，氣滯于中則腹痛），腹痛即瀉（脾運(yùn)無權(quán)，水谷下趨），瀉后痛緩，每因抑郁惱怒或情緒緊張　而誘發(fā)。兼次癥：平素多有胸脅脹悶，噯氣食少（肝失疏泄，脾虛不運(yùn)），矢氣頻作。舌脈：舌苔薄白或薄

21、膩。脈細(xì)弦。治法：抑肝扶脾。方藥：痛瀉要方。本方瀉肝補(bǔ)脾，主要用于肝郁脾虛之痛瀉。白術(shù)：健脾補(bǔ)虛；白芍：養(yǎng)血柔肝；陳皮：理氣醒脾；防風(fēng)：升清止瀉。還可配伍枳殼、烏藥、玫瑰花等疏肝健脾理氣之品。,加減：※若夾有濕熱，大便夾有粘液，可加黃連、黃芩等清腸化濕。※若反覆發(fā)作不已者，可適當(dāng)加入酸澀收斂之品，如烏梅、木瓜、訶子等。※若脾氣虛弱者，可加服參苓白術(shù)丸。若證情平穩(wěn)時(shí)，可服逍遙丸以善后。,6.脾胃虛弱主癥：大便時(shí)溏時(shí)瀉

22、，反復(fù)發(fā)作。稍有飲食不慎，大便次數(shù)即增多，夾　見水谷不化（脾胃虛弱，運(yùn)化無權(quán)，水谷不化，清濁不分）。兼次癥：飲食減少，脘腹脹悶不舒（脾陽不振，運(yùn)化失常），面色少華，　肢倦乏力（久瀉不止，脾胃虛弱，氣血來源不足）。舌脈：香質(zhì)淡，苔白。脈細(xì)弱。治法：健脾益胃。方藥：參苓白術(shù)散。本方健脾益氣，滲濕止瀉，用于脾胃氣虛夾濕之泄瀉。四君子湯：平補(bǔ)脾胃之氣為主，扁豆、苡仁、山藥、蓮子：和胃理氣滲濕。以上諸藥既可健脾，又能滲濕而止瀉，標(biāo)本兼

23、顧。砂仁：為佐，芳香醒脾，助四者促進(jìn)中焦運(yùn)化，暢通氣機(jī)。,加減：※若脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，伴見腹中冷痛，手足不溫者，宜用附子理中丸加吳萸、肉桂以溫中散寒止瀉。 ※若久瀉不止，中氣下陷，伴見滑脫不禁甚或脫肛者，可用補(bǔ)中益氣湯，益氣升清，健脾止瀉。 ※若泄瀉日久，脾虛夾濕，腸鳴漉濾，大便溏粘者，舌苔厚膩難化，或食已即瀉者，應(yīng)于健脾止瀉藥中加入升陽化濕的藥物，原方去白術(shù)，酌加防風(fēng)、羌活、蒼術(shù)、厚樸，或改用升陽益胃湯加減，以升清陽，化濕濁。

24、 ※若大便瀉下呈黃褐色，為內(nèi)夾濕熱，可于原方中加黃連、厚樸、地錦草等清熱除濕。,7.腎陽虛衰主癥：泄瀉（腎陽虛衰，不能溫養(yǎng)脾胃，運(yùn)化失常，水谷下趨腸道）每于黎明之前臍腹作痛，繼則腸鳴而瀉，完谷不化（陰寒較盛，陽氣未振），瀉后則安（腑氣通利）。兼次癥：形寒肢冷（腎陽虛衰，失于溫煦），腹部喜暖，腰膝酸軟（腎陽衰憊）。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白。沉細(xì)。治法：溫腎健脾，固澀止瀉。方藥：四神丸。本方溫補(bǔ)脾腎，澀腸止瀉，主治脾腎虛寒，五更泄瀉

25、。補(bǔ)骨脂：溫腎助陽；吳萸、肉豆蔻：溫中散寒；五味子：澀腸止瀉。,加減：※可酌加附子、炮姜以增強(qiáng)其溫腎暖脾祛寒之力或用真人養(yǎng)臟湯加減?！裟昀象w衰，久瀉不止，中氣下陷，宜加黃芪、黨參、白術(shù)之類或配合補(bǔ)中益氣湯益氣升陽，健脾止瀉?！艋摬唤?，合桃花湯以固澀止瀉?！綦m為五更瀉，但脾腎陽虛不顯，反見心煩嘈雜，而有寒熱錯(cuò)雜之癥者，治當(dāng)寒溫并用，溫脾止瀉，可改用烏梅丸加減?！孕篂a，虛證居多，治用溫補(bǔ)固澀，但亦有虛中夾實(shí)者，

26、固澀后泄瀉次數(shù)雖然減少，而腹脹或痛，納減不適，而有血瘀者，可用桂校湯加當(dāng)歸、川芎、赤芍等，以養(yǎng)血和血。,★泄瀉是臨床常見病證，其轉(zhuǎn)歸依急性暴瀉和慢性久瀉的不同而有別：★急性暴瀉病情較輕者，多能治愈，部分病人不經(jīng)治療，僅予飲食調(diào)養(yǎng)，亦可自愈； 病情較重者，大便清稀如水而直下無度者，易發(fā)生亡陰亡陽之險(xiǎn)證，甚至導(dǎo)致死亡；,轉(zhuǎn)歸預(yù)后,★少數(shù)急性暴瀉患者，治不及時(shí)或未進(jìn)行徹底治療，遷延日久，易由實(shí)轉(zhuǎn)虛，變?yōu)槁跃脼a。★慢性久瀉臟氣虧虛，病

27、情纏綿，難取速效，療程較長。 部分病人經(jīng)過治療可獲愈，少數(shù)病人反復(fù)泄瀉，導(dǎo)致脾虛中氣下陷，可見納呆、小腹墜脹、消瘦，甚至脫肛等癥；若久瀉脾虛及腎，脾腎陽虛，則泄瀉無度，病情趨向重篤。,1.加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，使脾氣旺盛，則不易受邪。2.加強(qiáng)食品衛(wèi)生及飲用水的管理，防止污染。飲食應(yīng)有節(jié)制，不暴飲暴食，不吃腐敗變質(zhì)的食物，不喝生水，生吃瓜果要洗凈，養(yǎng)成飯前便后洗手的習(xí)慣。3.生活起居應(yīng)有規(guī)律，防止外邪侵襲，夏季切勿因熱貪涼，尤其

28、應(yīng)注意腹部保暖，避免感邪。4.泄瀉病人應(yīng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，飲食宜新鮮、清淡，易于消化而富有營養(yǎng)，忌食辛辣炙膊肥甘厚味?！锛毙员a易傷津耗氣，可予淡鹽湯、米粥等以養(yǎng)胃生津。肝氣乘脾之泄瀉患者，應(yīng)注意調(diào)暢情志，盡量消除緊張情緒，尤忌怒時(shí)進(jìn)食。,預(yù)防和護(hù)理,1.泄瀉以暴瀉、久瀉為綱，統(tǒng)括其寒熱虛實(shí)，視其不同證候選方用藥。2.脾病濕盛是泄瀉發(fā)生的關(guān)鍵. 治療上總以運(yùn)脾祛濕為主。 急性暴瀉多為外邪侵襲，或飲食所傷，其證屬實(shí)，辨

29、證重在分清濕邪的寒熱屬性，治療以化濕祛邪為主。風(fēng)寒外束宜疏解，暑熱宜清化，傷食宜消導(dǎo)，濕盛則應(yīng)分利。 泄瀉日久，或反復(fù)發(fā)作，耗傷正氣，多屬虛證或虛實(shí)夾雜，應(yīng)審明肝脾腎三臟的不同病位所屬及主次關(guān)系，治以健脾扶正為主。脾腎陽虛宜溫補(bǔ)，中氣下陷宜升提，久泄不止宜固澀。七情不和，肝旺乘脾者，治宜疏理。,本病結(jié)語,3.泄瀉初起，不可驟用補(bǔ)澀，以免固閉邪氣； 久瀉不止者，不可分利太過以免重傷陰液。清熱不可過于苦寒，過則傷脾，補(bǔ)虛不可純用甘溫