護(hù)理工作中的藥品質(zhì)量管理

1、護(hù)理工作中的藥品質(zhì)量管理,人民醫(yī)院藥劑科,一、藥品分類(lèi)存放,藥品與非藥品不得混放 所有藥品都有統(tǒng)一的批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H(Z J)XXXXXXXX內(nèi)服藥品與外用藥品分開(kāi)擺放定位存放（專用標(biāo)識(shí)）高危藥品管理易混淆藥品管理冰箱藥品管理口服藥的管理麻醉藥品管理?yè)尵溶?chē)藥品管理,二、藥品貯藏的溫度要求,常溫：0-300C陰涼處：不超過(guò)200C冷處：2-100C（ 部分藥品說(shuō)明書(shū)為2-80C，以說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)）,三、藥品貯藏的

2、光線要求,在有效期和輸液時(shí)間內(nèi)，光降解反應(yīng)已經(jīng)影響到了原料藥或成品藥的穩(wěn)定性，就必須同時(shí)采取避光貯藏及避光輸注來(lái)保證藥品質(zhì)量。遮光貯藏：是指藥品用不透光的容器包裝。避光輸液：指臨床護(hù)理中，常遇到某些藥物見(jiàn)光后易分解，為保持藥品質(zhì)量穩(wěn)定，需要避光輸液。,,需要遮光的藥品包括以下幾類(lèi)： 1、易發(fā)生光化降解的藥物 2、易氧化的藥物 3、抗腫瘤藥物 4、其他類(lèi),A、易發(fā)生光化降解的藥物,1、硝普鈉：是一種速效降壓藥，

3、水溶液不穩(wěn)定。光照下分解加速，生成激發(fā)態(tài)的硝普鈉，然后分解為水合鐵氰化鉀和氧化氮。水合鐵氰化鉀進(jìn)一步分解，產(chǎn)生有毒的氫氰酸及普魯士藍(lán)等，溶液變?yōu)榘底厣?、橙色或藍(lán)色。因此該注射液應(yīng)臨用前配制，避光滴注。,,2、硝酸甘油：許多塑料輸液器可吸附本藥，故應(yīng)采用非吸附本品的輸液裝置，如玻璃輸液瓶，且靜脈給藥必須避光輸注。,,3、尼莫地平：尼莫地平輸液的活性成分有輕微光敏感性，輸液過(guò)程中應(yīng)避免在太陽(yáng)光直射下使用，如無(wú)法避免應(yīng)采用黑色，棕色或紅色的玻

4、璃注射器或輸液管，或用不透光材料將輸液泵及輸液管包裹，如在散射線日光或人工光源下，用藥10小時(shí)內(nèi)不必采取特殊的保護(hù)措施 。,,4、維生素類(lèi)：維生素B在酸性或中性溶液中，在可見(jiàn)光作用下發(fā)生分解而失去側(cè)鏈。（1）水溶性維生素的復(fù)方注射劑，除含有維生素B2，還有B族的其他維生素、易氧化的維生素C及葉酸等，多為對(duì)光敏感的藥物。因此在藥物使用注意事項(xiàng)中特別強(qiáng)調(diào)：加入葡萄糖注射液中滴注時(shí)，應(yīng)注意避光。（2）甲鈷胺注射液：見(jiàn)光易分解，開(kāi)封后立即使

5、用的同時(shí)，應(yīng)注意避光 。（3）維生素K1：避光輸注。,,5、噻嗪類(lèi)：如：鹽酸異丙嗪、鹽酸氯丙嗪，在光、金屬離子、氧的作用下，極易氧化變色。所以復(fù)方氯丙嗪用于靜脈點(diǎn)滴時(shí)濃度不宜過(guò)高，盡快在短時(shí)間內(nèi)用完，靜滴時(shí)須注意避光。一次配藥不宜使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以保證用藥的有效性和安全性。,,6、喹諾酮類(lèi)：以喹啉羧酸類(lèi)產(chǎn)品最多。喹啉羧酸類(lèi)藥物大多對(duì)光不穩(wěn)定，易發(fā)生光解反應(yīng)，在溶液狀態(tài)和有氧的條件下更易發(fā)生；不僅可產(chǎn)生降解物，也可以產(chǎn)物聚合，其反應(yīng)速度與

6、溶液的pH及藥物本身的結(jié)構(gòu)有關(guān)。,,氟羅沙星葡萄糖注射液遇光不穩(wěn)定，放在自然光下1h，顏色發(fā)生改變，為淡黃色。提示此藥物必須避光保存并建議臨床使用此輸液時(shí)，應(yīng)隨配隨輸，避光滴注。依諾沙星：避光滴注。左氧氟沙星也可引起少見(jiàn)的光毒性反應(yīng)（發(fā)生率<0.1%）,在接受本品治療時(shí)應(yīng)避免過(guò)度陽(yáng)光暴曬和人工紫外線。如出現(xiàn)光敏反應(yīng)或皮膚損傷應(yīng)停用本品。,B、易氧化的藥物,1、酚類(lèi)：腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、嗎啡、酚磺乙胺等

7、，在氧、金屬離子、光線、溫度等的影響下，易氧化變質(zhì)。2、芳胺類(lèi)：對(duì)氨基水楊酸鈉（抗結(jié)核藥）3、含有不飽和碳鍵的藥物：兩性霉素B,C、抗腫瘤藥物,抗腫瘤的某些化療藥物由于具化學(xué)結(jié)構(gòu)的特殊性，在滴注過(guò)程中由于有水的存在，可發(fā)生裂環(huán)、重排、水解、聚合、氧化、異構(gòu)化等較復(fù)雜的反應(yīng)，光照可催化上述反應(yīng)的進(jìn)程 。使用過(guò)程中應(yīng)掌握這類(lèi)藥物的特性、注意避光。對(duì)阿霉素與4種常用輸液配伍后的穩(wěn)定性考察表明，日照對(duì)其穩(wěn)定性影響很大，10min含量即下降1

8、0%左右，溶液顏色也逐漸變淡 。主要藥品：亞葉酸鈣、順鉑、卡鉑、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、表柔比星、奈達(dá)鉑；長(zhǎng)春新堿、格拉司瓊、阿扎司瓊等。,D、其他類(lèi),脂肪乳：作為預(yù)防措施，不建議對(duì)新生兒進(jìn)行光療法期間，輸入脂肪乳。有資料顯示，在光照期間，同時(shí)輸入脂肪乳，由光所引起的脂質(zhì)過(guò)氧化物不能完全被消除，而早產(chǎn)兒、新生兒抗過(guò)氧化物儲(chǔ)備有限，增加了遭受氧化損傷的風(fēng)險(xiǎn)。,四、避光輸液與光毒性、光敏反應(yīng)、光敏性皮炎的關(guān)系,藥物光敏反應(yīng)：是

9、病人使用某些藥物后暴露于日光下的不良反應(yīng)。可分為光毒性反應(yīng)和光變性反應(yīng)。光毒性反應(yīng)：主要發(fā)生于系統(tǒng)用藥，是指皮膚第一次接觸光敏性物質(zhì)后，在無(wú)害的光線照射強(qiáng)度下誘發(fā)產(chǎn)生的異常的皮膚反應(yīng)，通常發(fā)生于暴露于光照下的皮膚區(qū)域。,,光變應(yīng)性反應(yīng)：可由系統(tǒng)或局部用藥所誘發(fā)，與免疫系統(tǒng)有關(guān)，且較少發(fā)生。光敏性皮炎：是一種陽(yáng)光引發(fā)的免疫系統(tǒng)反應(yīng) ，使暴露于某些外來(lái)的光敏物和光線后發(fā)生的皮膚反應(yīng)。部分藥物使某些人的皮膚對(duì)紫外線的敏感性增強(qiáng)。常見(jiàn)的可引

10、起皮膚光敏反應(yīng)的藥，有：喹諾酮類(lèi)、噻嗪類(lèi)、非甾體消炎藥、四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)藥物、維A酸類(lèi)、乙胺碘呋酮、氯丙嗉等。,五、不同廠家不同要求的問(wèn)題,不同廠家的藥品，由于劑型、制劑的PH值和所用的輔料、溶劑、包合物、配伍溶劑、濃度不同，對(duì)成品藥光降解的程度也不同，有時(shí)微量的催化劑也會(huì)產(chǎn)生影響，甚至不同批號(hào)的降解反應(yīng)也不同，因此不同廠家在該廠藥品說(shuō)明書(shū)上會(huì)根據(jù)穩(wěn)定性結(jié)果來(lái)決定是否需要避光輸液或避光保存。,六、藥品在貯存和使用中采取避光輸液、避光貯藏

11、措施的原則和做法,在保存、使用藥品的時(shí)候應(yīng)該以該藥品的說(shuō)明書(shū)作為標(biāo)準(zhǔn)，按說(shuō)明書(shū)的要求采取相關(guān)措施，避免發(fā)生醫(yī)療事故，并且應(yīng)明確以該廠家該批號(hào)的說(shuō)明書(shū)作為依據(jù)。1、對(duì)于說(shuō)明書(shū)上要求避光輸液的，一定要避光輸液。,,2、對(duì)于說(shuō)明書(shū)上沒(méi)有要求避光輸液，但其他資料上有的，則應(yīng)該綜合判斷，以該藥品批號(hào)的說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)，體現(xiàn)藥品說(shuō)明書(shū)的法定地位。必要時(shí)可要求廠家提供該藥品穩(wěn)定性試驗(yàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，如果能充分證明其不需要避光輸液，則不必避光輸液。3、廠家說(shuō)

12、明書(shū)上沒(méi)有明確要求避光輸液，但廠家包裝自帶避光材料的，一律要求避光輸液。,七、輸液過(guò)程中的速度控制,1、輸液前的準(zhǔn)備：首先要根據(jù)患者的病情輕、重、年齡、身高、體重、用藥種類(lèi)、心肺功能、輸液目的來(lái)計(jì)算輸液速度和時(shí)間。,,2、若輸液速度不易確定，要密切觀察病情，根據(jù)患者情況來(lái)調(diào)節(jié)輸液的速度。要在輸液中保持藥物濃度穩(wěn)定，必要時(shí)可用輸液泵調(diào)節(jié)（如抗心律紊亂藥、抗癌藥、胰島素、催產(chǎn)素等）。因?yàn)檩斠核俣忍颊卟坏荒塬@得滿意的藥效或液體入量，而且

13、可能導(dǎo)致輸液針頭被血塊堵塞。而速度過(guò)快危險(xiǎn)性就更大。另外過(guò)快輸入高滲液體或刺激性的藥物，可能導(dǎo)致靜脈炎。,,3、 一般速度的藥液 ：其主要用于補(bǔ)充每日正常生理消耗量或?yàn)榱溯斎肽承┲委熕幬铮ㄈ缈股?、激素、維生素、止血藥或其他疾病的輔助藥等）。這類(lèi)輸液速度宜每分鐘40滴～60滴，小兒每分鐘20滴～40滴。,,4、輸入生理鹽水時(shí)不宜過(guò)快 ：因?yàn)樯睇}水中，只有鈉的濃度和血漿相近似，而氯的含量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血漿濃度（生理鹽水的氯濃度154 mmo

14、l/L,血漿的氯濃度只有103 mmol/L），輸液過(guò)快，可使氯離子在體內(nèi)迅速增多，腎功能健全時(shí)，過(guò)多的氯離子尚可由尿中排出，以保持離子間的平衡；如腎功能不全，則容易造成高氯性酸中毒。,,5、輸入葡萄糖液體時(shí)：速度過(guò)快，機(jī)體對(duì)葡萄糖不能充分利用，部分葡萄糖就會(huì)從尿中排出。一般每公斤體重每小時(shí)接受葡萄糖的限度約為0.5 g。成人輸液10%葡萄糖時(shí)，以每分鐘40滴~60滴為宜。,,6、快速輸入的藥液 ： 常用于嚴(yán)重脫水的患者，如心肺功能正常

15、應(yīng)以10 ml/min左右的速度進(jìn)行補(bǔ)液，全日總輸液量宜6 h~8 h完成。在搶救低血容量休克患者時(shí)，需要快速靜脈輸液擴(kuò)充血容量。腦水腫病人急需脫水，使用甘露醇、山梨醇等高滲脫水劑時(shí)，需要快速滴注，讓藥物在血液中迅速形成高滲透壓，使組織中的水分滲透到血管，才能起到使組織脫水消腫的作用。,,在使用大劑量抗生素、搶救嚴(yán)重感染病人時(shí)，有時(shí)也需要分次定量迅速滴注，保證血液的藥物達(dá)到峰值濃度，才能達(dá)到理想的殺菌效果。但在快速輸液時(shí)，要嚴(yán)密觀察病情

16、，因?yàn)檩斠核俣冗^(guò)快，血容量驟然增加會(huì)引起心肺負(fù)荷過(guò)重，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心力衰竭、肺水腫。這種情況尤其多見(jiàn)于原有心肺疾病的患者或老年患者。,,7、慢速滴注的藥物：適合顱腦、心肺疾患及老年患者和使用高滲糖或刺激性較大的藥物等。約20-40滴/min以下。尤其靜脈補(bǔ)鉀時(shí)速度不能過(guò)快，濃度不宜過(guò)高，不超過(guò)0.3%，成人每日補(bǔ)鉀量不應(yīng)超過(guò)5 g，小兒每日0.1 g/kg~0.3 g/kg，應(yīng)稀釋為0.1%~0.3%濃度進(jìn)行輸液。,,8、 隨時(shí)調(diào)速的藥

17、物：要根據(jù)患者病情變化和治療要求不同，輸液速度須按實(shí)際需要隨時(shí)調(diào)節(jié)滴速。如脫水患者早期輸液宜快，待病情基本穩(wěn)定后逐步減慢，形成“快-較快-慢”三個(gè)輸液速度。中、重度失水，一般在開(kāi)始4 h~8 h內(nèi)輸入補(bǔ)液總量的1/3~1/2，余量在24 h~48 h內(nèi)補(bǔ)足。休克患者在滴注升壓藥時(shí)，滴注的速度應(yīng)以既能保持血壓在一定水平［（80~100)/(60~70)mmHg）］，又不致于使血壓過(guò)分升高為宜。,八、對(duì)策與護(hù)理,1、輸液前護(hù)士要熟悉藥物的性

18、能和使用方法，了解有關(guān)輸液的適應(yīng)證、藥理作用、藥物間的相互作用、不良反應(yīng)及監(jiān)測(cè)指標(biāo)的知識(shí)。2、了解藥物用量的換算、劑量和對(duì)小兒、老年患者用藥劑量的限制，嚴(yán)格掌握滴速，合理排序。,,3、操作前要認(rèn)真檢查輸液器，如發(fā)現(xiàn)針頭、管道有滲漏或阻塞、扭曲等現(xiàn)象要及時(shí)處理或更換。4、選擇血管時(shí)要認(rèn)真觀察血管條件，判定有沒(méi)有血管痙攣、血管損傷、靜脈炎、血管位置有無(wú)硬、腫痛。,,5、為患者進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)應(yīng)選擇由遠(yuǎn)到近的靜脈，避免選用靠近關(guān)節(jié)、硬化、感

19、染的靜脈。對(duì)每條血管不要反復(fù)多次穿刺，每次穿刺最好更換血管的位置，避免同一位置輸液，因時(shí)間長(zhǎng)會(huì)帶來(lái)身體不適。6、提高一次穿刺成功率。老年患者，盡量使用留置針。輸液前要與患者進(jìn)行溝通和健康教育，輸液前要對(duì)用藥情況、藥物作用、治療目的、輸液速度、輸液過(guò)程有可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估，并作出相應(yīng)的對(duì)策。,,7、在輸液過(guò)程中多巡視、密觀察病情、注意滴速的變化，有無(wú)其他反應(yīng)。8、協(xié)助和指導(dǎo)患者在輸液時(shí)變換體位，減輕身體不適感。9、通過(guò)心理教育和

20、健康教育以使患者能獲得一些基本的治療護(hù)理常識(shí)，從而更好地配合醫(yī)護(hù)人員完成治療工作。,九、藥品使用中的幾個(gè)概念,藥品危害：是指能產(chǎn)生職業(yè)暴露危險(xiǎn)或者危害的藥品，即具有遺傳毒性、致癌性、致畸性，或者對(duì)生育有損害作用以及在低劑量下可產(chǎn)生嚴(yán)重的器官或其他方面毒性的藥品，包括腫瘤化療藥物和細(xì)胞毒藥物。,,藥品損害：是指由于藥品質(zhì)量不符合國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)造成的對(duì)患者的損害。用藥錯(cuò)誤：是指合格藥品在臨床使用全過(guò)程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當(dāng)。,十、

21、ADR,藥品不良反應(yīng)：是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)：指藥品不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、評(píng)價(jià)和控制的過(guò)程。,,嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：1) 導(dǎo)致死亡；2）危及生命； 3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；5）導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長(zhǎng)；6）導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。,,新

22、的藥品不良反應(yīng)：是指藥品說(shuō)明書(shū)中未載明的不良反應(yīng)。說(shuō)明書(shū)中已有描述，但不良反應(yīng)發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說(shuō)明書(shū)描述不一致或者更嚴(yán)重的，按照新的藥品不良反應(yīng)處理。,,報(bào)告時(shí)限：新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)應(yīng)于發(fā)現(xiàn)或者獲知之日起15日內(nèi)報(bào)告，其中死亡病例須立即報(bào)告，其他藥品不良反應(yīng) 30日內(nèi)報(bào)告。有隨訪信息的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告。報(bào)告原則：可疑即報(bào)！,如何界定藥物不良反應(yīng),一、從出現(xiàn)反應(yīng)的時(shí)間判斷1．?dāng)?shù)秒鐘或數(shù)小時(shí)發(fā)生的不良反應(yīng)：常見(jiàn)的有

23、過(guò)敏性休克，可在接受藥物后突然發(fā)生。固定性藥疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，多發(fā)生在用藥數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)。支氣管哮喘也常是藥物過(guò)敏反應(yīng)的一種表現(xiàn)，多發(fā)生在用藥后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)。。,,2．用藥后半小時(shí)至2小時(shí)發(fā)生的反應(yīng)：用藥后半小時(shí)左右，或在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生惡心、嘔吐、胃部不適，可能是藥物引起的胃腸道反應(yīng)。,,3．用藥1—2周發(fā)生的不良反應(yīng)：藥物過(guò)敏反應(yīng)中血清病樣反應(yīng)一般在用藥后1—2周發(fā)生，血清病樣反應(yīng)多在首次用藥后10天左右發(fā)生。大皰性表皮

24、松解萎縮性藥疹在用藥后幾小時(shí)至28天內(nèi)發(fā)病。剝脫性皮炎型藥疹在10天后開(kāi)始發(fā)病，繼1周達(dá)到高峰；多形性紅斑常在用藥后2—7天左右發(fā)病。洋地黃不良反應(yīng)、利尿劑致水腫等，也多在用藥過(guò)程中的1—2周出現(xiàn)。,,4．停藥后短時(shí)間發(fā)生不良反應(yīng)：如長(zhǎng)期應(yīng)用心得安、可樂(lè)定降血壓，停藥后可出現(xiàn)反跳性高血壓。連續(xù)使用抗凝劑突然停藥后，可出現(xiàn)反跳性高凝狀態(tài)伴血栓形成等。5．停藥后較長(zhǎng)時(shí)間引起的反應(yīng)：如氯霉素所致再生障礙性貧血可能在停藥后較長(zhǎng)一段時(shí)間才發(fā)生。

25、白消安引起的肺部病變常在病人用藥后一年以白消安引起的肺部病變常在病人用藥后一年以上才出現(xiàn)，停藥后仍可繼續(xù)發(fā)生。藥物的致胎兒畸形作用發(fā)生時(shí)間則可晚一些 。,,二、從出現(xiàn)的癥狀判斷1．表現(xiàn)不同于原有疾病的癥狀：如藥物過(guò)敏性休克、藥物性皮疹，其表現(xiàn)可能與原發(fā)疾病的表現(xiàn)完全不同。2．表現(xiàn)與原有疾病癥狀相同：藥物使用過(guò)程中原疾病癥狀曾一度緩解，如心得安治療高血壓，在癥狀控制后停藥而發(fā)生反跳性高血壓，雙氫克尿噻利尿過(guò)程中又出現(xiàn)水腫或使水腫加重，