內(nèi)科學消化性潰瘍八年制

1、消化性潰瘍,消化性潰瘍（peptic ulcer）,消化性潰瘍 指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。 包括：胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。亦可發(fā)生在與酸性胃液相接觸的其他部位，包括食道、胃腸吻合術(shù)吻合口及其附近腸袢以及Meckel憩室。因與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。,,按消化性潰瘍發(fā)生的部位不同又可分為: 賁門潰瘍、胃底潰瘍、胃體潰瘍、胃角潰瘍、胃竇潰瘍、幽門管潰瘍、十二指腸球部潰瘍、十二指腸降段潰瘍。,流行病學

2、 消化性潰瘍是人類的常見病，呈世界性分布，估計約有10%的人口患過此病，臨床上DU較GU多見，兩者之比約為3:1，DU好發(fā)于青壯年，GU的發(fā)病年齡較遲，平均晚十年，消化性潰瘍的發(fā)作有季節(jié)性，秋冬和冬春之交遠比夏季常見。 男:女=3.9～8.5:1；        DU:GU= 3:1,病因及發(fā)病機理,GU和DU在發(fā)病機理

3、上有所不同，基于二者主要發(fā)病機制相似，故往往放在一起闡述。    胃及十二指腸損害因素——粘膜保護因素失調(diào)（天平學說）    正常情況：保護因素>損害因素    潰瘍發(fā)生：損害因素>保護因素    GU——主要是防御因素減弱    DU——損害因素增強,,胃、十二指腸

4、黏膜的防御和修復機制 1. 粘液--粘膜屏障 粘液、HCO- 2. 黏膜屏障     3. 粘膜細胞的更新能力     4. 胃及十二指腸的節(jié)律運動     5. 胃腸道激素，如前列腺素     6. 胃及十二指腸粘膜血液供應(yīng) 

5、     7. 表皮生長因子（EGF）即：上皮前 、上皮細胞、上皮后3個層面,侵襲因素 1.幽門螺桿菌（HP）感染 2.胃酸和胃蛋白酶的消化作用 3.藥物：非甾體消炎藥（NSALD） 4.身心因素 5.膽鹽、乙醇、藥物等,侵襲因素 近年研究明確：Hp和NSAID是損害胃十二指腸黏膜屏障致潰瘍的最常見病因。1．Hp（Helicobacter pylori）感染

6、 ① Hp在PU中有很高的檢出率： DU—90-100%,GU—70%以上； ② 抗Hp感染的治療可以使?jié)兊靡杂希?③ Hp的存在可以使?jié)冄舆t不愈；   ④ 根除Hp可以明顯降低潰瘍復發(fā)率，使?jié)兊靡匀?,卡羅林斯卡醫(yī)學院在瑞典首都斯德哥爾摩舉行新聞發(fā)布會，將2005年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎授予澳大利亞科學家巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫，以表彰他們發(fā)現(xiàn)了導致胃炎和胃潰瘍的

7、細菌。他們將分享1000萬瑞典克朗（約合130萬美元）的獎金。,,Hp是G- 桿菌，呈“S”型或“L”型，長1.5-5.0μm，寬0.3-1.0μm，電鏡下可見菌體表面光滑，一端有2-6條帶鞘鞭毛，鞭毛頂端膨大呈球形，Hp依靠鞭毛運動。因其粘附特性而定植于胃粘膜小凹及其臨近表面上皮而繁衍（見右圖）。,粘附作用： H.Pylori具有黏附素能緊貼上皮細胞，使細胞絨毛斷裂蛋白酶作用： H.Pylori產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)

8、尿素酶作用： H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素為NH3，損傷上皮細胞，保護細菌生長毒素作用： H.Pylori具有空泡毒素和細胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強烈的炎癥反應(yīng)H.Pylori菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng),,H.pylori的作用機制,HP感染導致高胃泌素血癥,感染所致黏膜損傷導致D細胞減少，生長抑素分泌減少，進而導致對G細胞分泌胃泌素的抑制作用減弱。HP尿素酶產(chǎn)氨，使HP定植附近PH值升高，干擾了胃酸對G細胞釋放胃泌

9、素的反饋抑制。高胃泌素血癥導致高胃酸及高胃蛋白酶狀態(tài),* 過去認為潰瘍只能愈合，不能痊愈   機制：    I 漏屋頂學說（leaking roof hypothesis）——粘膜防御機制破壞    II 六因素學說,“漏屋頂”假說,把胃黏膜屏障比喻為“屋頂”，保護其下方黏膜組織免受胃酸（雨）的損害。當黏膜受到HP損害時（形成漏屋頂），就會造成泥漿

10、水（H+反彌散），導致黏膜損傷和潰瘍形成,六因素假說,將胃酸、胃蛋白酶、胃化生、十二指腸炎、HP感染、高促胃液素血癥和碳酸氫鹽六個因素綜合起來，解釋HP在DU發(fā)病中作用。即胃竇部HP感染、遺傳因素等引起高胃酸分泌，高酸直接損傷上皮或引起繼發(fā)癥，使十二指腸黏膜發(fā)生胃化生，為HP在十二指腸黏膜定植創(chuàng)造條件,2. 胃酸胃蛋白酶分泌增加 胃酸起主導作用；胃酸分泌增多的原因： ① 壁細胞（parietal cell）數(shù)量增多，DU 高

11、于正常人1倍： ② 壁細胞對刺激物質(zhì)的敏感性增強 ③ 胃酸分泌的正常反饋抑制減弱或缺陷 ④ 迷走神經(jīng)張力增高，使胃酸分泌增加 Pu的最終形成是胃酸/胃蛋白酶對黏膜的自身消化。在PH>4時胃蛋白酶失去活性。 （“無酸無潰瘍”）,3. 非甾體抗炎藥（NSAID）直接作用抑制cox-1，導致前列腺素合成減少，削弱黏膜的保護作用,NSAIDs的抗炎作用主要是通過抑制環(huán)氧合酶(c

12、yclooxygenase，COX)，從而抑抑制花生四烯酸合成前列腺素(PGs)和血栓素。PGs具備重要的生理功能 包括增加粘液和碳酸氫鹽分泌、促進上皮修復和細胞更新以及增加胃粘膜血流等。NSAIDs在發(fā)揮其抗炎作用的同時 干擾了生理性PGs的合成而產(chǎn)生胃腸損害作用。,內(nèi)鏡資料顯示，服用NSAIDs初始3個月內(nèi)，有10％一20％患者發(fā)生胃潰瘍、4％一10％發(fā)生十二指腸潰瘍。潰瘍患者可表現(xiàn)為上腹痛，可并發(fā)潰瘍出血或潰瘍穿孔。

13、由于NSAIDs的強力鎮(zhèn)痛作用，NSAID潰瘍常為“無痛”性，不少患者以潰瘍出血或穿孔為首發(fā)癥狀。NSAID潰瘍發(fā)生的危險性與NSAIDs用量、療程有關(guān)。用量越大，發(fā)生潰瘍的危險性越高。潰瘍發(fā)生危險性在用藥初始1個月內(nèi)最高。胃腸損害的危險性大小與不同的NSAIDs有關(guān)（對COX－1和COX－2選擇性抑制程度不同），初步報道特異性COX－2抑制劑的安全性最大。,4. 其他損害因素1. 遺傳因素 （正在受到質(zhì)疑）&

14、#160;     依據(jù)   ① 發(fā)病率有家族性（家庭群集？）       有潰瘍病史的子女較對照組高三倍   ② 與血型有關(guān)        O型血不分泌型（無血型分泌物質(zhì)）較對照組高2.5倍（存在HP定植粘附因子特異性受

15、體？）   ③ 高胃蛋白酶原血癥在HP根治后大多可恢復正常,2 .胃十二指腸運動異常DU患者胃排空快 →十二指腸酸的負荷加大→黏膜損傷GU患者胃排空延緩→胃竇張力↑→G細胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑同時存在十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜，加重HP感染,3、應(yīng)激與心理因素,緊張、憂傷、焦慮、強烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運動、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降

16、低幽門括約肌張力飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型單純皰疹病毒,,4、其他危險因素,病 理,部位：DU 95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU 85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角同一部位有2個以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時有潰瘍稱復合性潰瘍直徑大于2cm稱巨大潰瘍組織學上，GU多在胃竇、體交界處的幽門腺區(qū)（胃竇）一側(cè)。老年GU位置高，胃竇體交界線上移。,形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑＜2.5c

17、m，深度＜1.0cm，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物,,,演變與轉(zhuǎn)歸,修復愈合，一般需4～8周潰瘍發(fā)展損傷血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱為穿透性潰瘍幽門狹窄→幽門梗阻惡變（1%以下）,,消化性潰瘍的臨床特點：慢性過程（數(shù)年至數(shù)十年）周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性,臨床表現(xiàn),一、慢性節(jié)律性上腹痛,疼痛原因：潰瘍

18、與周圍組織的炎性病變，對胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢,疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU—劍突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右,疼痛的節(jié)律性：DU：進食→疼痛緩解→疼痛 （多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進食→疼痛→緩解 （多為餐后痛，一小時左右發(fā)作）,二、其它癥狀,伴隨癥狀：上腹膨脹、噯氣、反酸并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔急性穿

19、孔出血幽門梗阻,三、體征,緩解期：無明顯體征發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點,四、特殊類型的消化性潰瘍,無癥狀性潰瘍：約15%～35%，老年人多見老年消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無癥狀者多見 GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大復合性潰瘍：幽門梗阻發(fā)生率較高球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易并發(fā)出血幽門管潰瘍：癥狀常不典型，餐后痛多見，對抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門梗阻及并發(fā)出血、穿孔難治性潰瘍

20、：正規(guī)治療后內(nèi)鏡檢查確定未愈的潰瘍或愈合緩慢、復發(fā)頻繁的潰瘍。,,,實驗室和其他檢查,1.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢－首選檢查內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周圍黏膜充血，水腫，分活動期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理區(qū)別良、惡性潰瘍 送HP檢測,1. 活動期 （A期）分A1和A2： A1：潰瘍圓或橢圓，白苔， 常出血，周圍紅，炎癥

21、 和水腫； A2：潰瘍覆黃或白苔，無出血，周圍無炎癥和水腫 2. 愈合期（H期）分H1和H2  H1：潰瘍周邊腫脹消失，周圍可見星芒狀放射，黏 膜紅色，但紅潤皺襞小于潰瘍面。   H2：潰瘍變小，見明顯的星芒狀集中，粘膜皺褶，紅潤皺襞大于潰瘍面   3. 疤痕期（S期）分S1和S2  &

22、#160; S1：潰瘍消失，見新生的紅色粘膜------紅色瘢痕 S2：潰瘍消失，紅色→白色 ------白色瘢痕期,內(nèi)鏡下潰瘍的分期(三期),十二指腸球部潰瘍,,,,,十二指腸球部線樣潰瘍,,胃角潰瘍,,,,↘,胃體潰瘍,,,,,,,,,幽門管潰瘍,,2. X線鋇餐檢查,直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡－不能作為確診依據(jù),胃體小彎潰瘍鋇餐造影切面觀示胃體小彎龕影，口部光整，并出

23、現(xiàn)項圈征。。,胃潰瘍X線,胃體后壁潰瘍：鋇餐造影正面觀示龕影周圍粘膜紋呈廣泛均勻地糾集，且愈近龕影粘膜紋愈細。,胃潰瘍X線,3.幽門螺桿菌（HP）檢測：侵入性試驗：快速尿素酶試驗（首選）、黏膜涂片染色、組織學檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR非侵入性試驗： 13C、14C尿素呼氣試驗（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治療后復查的首選方法）、血清學試驗,快速尿素酶試驗,,組織學檢查,Hp密集地粘附在胃上皮細胞表面 透射電

24、鏡 ?8000,GU：胃酸分泌正?；虻陀谡U：部分DU胃酸分泌↑對PU的診斷與鑒別診斷價值不大主要用于胃泌素瘤的輔助診斷： 胃酸、胃泌素同時↑BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%,4.胃液分析,血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤時,兩者同時升高,胃泌素>200pg/mlPU時血清胃泌素稍高，無診斷意義,5.血清胃泌

25、素測定,,診 斷,病史與主要癥狀可作出初步診斷X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%～90%有陽性發(fā)現(xiàn)。直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡－不能作為確診依據(jù)內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診,并發(fā)癥,1. 上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位,,胃竇潰瘍伴活動性出血,,胃角潰瘍伴出血,十二指腸球部潰瘍伴出血,2.穿孔 發(fā)生率GU為2%～5%，DU為6%～10% 三種后果：

26、潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管,3.幽門梗阻發(fā)生率2%～4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連,4.癌變 GU癌變率〈1% 注意癌變可能：長期慢性GU病史、年齡45歲以上無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差

27、GI檢查示胃癌糞OB試驗持續(xù)陽性經(jīng)一個療程（6～8周）的嚴格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者,胃角潰瘍癌變,,鑒別診斷,1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無器質(zhì)性病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對癥處理常能收效X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果,2. 慢性膽囊炎和膽石癥：,疼痛與進食油膩食物有關(guān) 疼痛位于右上腹 可伴有發(fā)熱、黃疸 B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別,病情呈進行性、持續(xù)性發(fā)展

28、，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢或GI區(qū)別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內(nèi)復查胃鏡并再次活檢強力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍,3.胃癌：,,右側(cè)為惡性潰瘍：潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起，周圍皺襞中斷，胃壁僵硬、蠕動減弱。。,胰腺非?細胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很小（200pg/ml,4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：,,治療,治療目的促進愈合

29、緩解疼痛防止復發(fā)預(yù)防并發(fā)癥,治療策略抑酸保護胃粘膜根除Hp,1. 一般治療,生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習慣合理飲食，避免對胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID,2. 藥物治療,70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除H.Pylori,(1) 根除H.Pylori治療,藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀 220～240mg bid果膠鉍

30、200mg bid抗生素：阿莫西林 1.0 bid甲硝唑0.4 bid替硝唑0.5 bid克拉霉素 0.5 bid左氧氟沙星 0.5 qd,方 案,三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素 鉍劑+二種抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲硝唑800mg/d枸櫞酸鉍鉀4

31、80mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d療程為1～2周四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素 用于初次治療失敗者,（2）抑制胃酸分泌的常用藥物,H2RA：Cimetidine400mg bid Ranitidine 150mg bidFamotidine 20mg bidNizatid

32、ine150mg bidPPI： Omeprazole 20mg qd Lansoprazole30mg qd Pantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd,抗膽堿能藥：       ① 抑制迷走神經(jīng)—減少胃酸分泌   &#

33、160;   ② 解除平滑肌痙攣—止痛促進血流        ⑴ 哌比氮平（哌侖西丁）         ⑵ 普魯苯辛（溴丙氨太林）         ⑶ 阿托品0.3mg,tid(bid),副作用大

34、        ⑷ 山莨菪堿（654-2）5mg,tid        ⑸ 服止寧（溴甲乙胺痙）  10mg,tid, 有止痛作用        ⑹ 顛茄,（3）保護胃黏膜治療,硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍

35、基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌散 用法：1.0 3～4次/d，療程4～8周枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部，保護黏膜 用法：110mg 3-4次/d，療程4-6周前列腺素類,3. 潰瘍復發(fā)的預(yù)防,除去危險因素：HP感染、服用NSAID、吸煙等，潰瘍復發(fā)頻繁，應(yīng)排除胃泌素瘤預(yù)防重點對象：有并發(fā)癥的潰瘍或難治性潰瘍、高齡或伴有嚴重疾病者預(yù)防潰瘍復發(fā)的措施：一個療程后，用H2RA或奧美拉唑10mg/d，

36、每周2～3次維持治療，采用自我調(diào)節(jié)方式，間歇給藥，以減少復發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥。維持治療3～6個月或更長,4. PU治療的策略,區(qū)分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治療+抑酸治療（H2RA或PPI）如HP(-)，常規(guī)抑酸治療或加黏膜保護治療療程：抗HP治療1-2周抑酸治療：DU 4～6周；GU 6～8周維持治療：根據(jù)潰瘍復發(fā)頻率、年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴重疾病、潰瘍并發(fā)癥等決定,5. NSAID潰瘍的治療和預(yù)防,暫

37、?；驕p少NSAID劑量檢測H.Pylori感染并行根除治療未能終止NSAID者，選擇PPI治療既往有PU病史或潰瘍高危人群，必須用NSAID治療者，同時服用抗PU藥 PPI或米索前列醇，H2RA無預(yù)防作用,6.PU手術(shù)治療適應(yīng)證,上消化道大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效者急性穿孔疤痕性幽門梗阻內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍胃潰瘍疑有癌變,復習思考題,1.胃酸和胃蛋白酶在十二指腸潰瘍致病中的作用，十二指腸潰瘍和胃潰瘍二者發(fā)病機制有何異