2018年糖尿病足的篩查與評估版 ppt課件

1、糖尿病足的檢查、評估與管理,晉中市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科陳逍麗,幸運(yùn),主要內(nèi)容,幸運(yùn),主要內(nèi)容,幸運(yùn),糖尿病足的概念,WHO的定義：發(fā)生在糖尿病患者的與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。,幸運(yùn),國外的流行病學(xué)資料,糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%-10%。其中歐美國家更為多見。 在所有的非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占40-60%。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍。

2、在一些特殊人群和地區(qū)（如墨西哥人、拉丁美洲人、本土美國人、非洲裔美國人和加勒比海地區(qū)的某些島國），截肢率很高。 在糖尿病相關(guān)的低位遠(yuǎn)端截肢中，有85%是發(fā)生在足部潰瘍后。 在糖尿病患者足潰瘍中，80%是因?yàn)橥鈧T發(fā)或惡化。,,,,,,幸運(yùn),國內(nèi)的流行病學(xué)資料,范麗鳳等報(bào)告352例住院糖尿病患者合并足潰瘍情況,12.8%,11.1%,14.4%,3.4%,范麗鳳，等.中國糖尿病雜志，2006，1（6）,幸運(yùn),國內(nèi)的流行病學(xué)資

3、料,常寶成等總結(jié)1997年5月至2001年12月天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院治療的208例糖尿病足病患者的臨床資料,2.24%,8.57%,17.31%,常寶成，等.中華糖尿病雜志，2005,13（2）,幸運(yùn),糖尿病足潰瘍發(fā)病機(jī)制,創(chuàng)傷 周圍神經(jīng)病變

4、 血管病變,,,,幸運(yùn),足潰瘍發(fā)病機(jī)制圖解,糖尿病,,血管病變,神經(jīng)病變,,,,小血管病變,,血管阻塞,局部缺氧,潰瘍,感染,壞疽,,,,,,,,,,,自主神經(jīng)病變,,感覺神經(jīng)病變,運(yùn)動神經(jīng)病變,,,,出汗少,感覺喪失,肌肉萎縮,,,,皮膚干裂,創(chuàng)傷、燙傷,異常受壓點(diǎn),,,,,潰瘍,感染,壞疽,,,,,,,,,,大血管病變,截肢,,幸運(yùn),主要內(nèi)容,幸運(yùn),糖尿病足病檢查以及評估,基礎(chǔ)檢查：如糖尿病病程、類型、

5、治療的控制情況、有無合并癥和血脂異常、肝腎功能、營養(yǎng)狀況、吸煙等。足的局部檢查 潰瘍檢查 周圍神經(jīng)病變（DPN)檢查 血管病變檢查 足底壓力檢查,,,,,幸運(yùn),足潰瘍的檢查,鞋子潰瘍深度，是否累及骨組織是否合并感染潰瘍面積潰瘍的性質(zhì)：是缺血性還是神經(jīng)性,幸運(yùn),足潰瘍合并感染臨床征象,糖尿病足潰瘍存在感染主要有3個(gè)診斷依據(jù) 1）潰瘍創(chuàng)面有膿性分泌物； 2）潰瘍周圍有典型的炎性

6、表現(xiàn)如紅、腫、熱、痛； 3）白細(xì)胞增多和發(fā)熱等全身感染征象。,,,糖尿病患者由于血管和神經(jīng)損害，可能不出現(xiàn)炎性表現(xiàn)，因此僅依靠臨床表現(xiàn)可能會延誤感染的早期診斷和治療。,幸運(yùn),足潰瘍合并感染實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查：主要包括血常規(guī)、血沉、CRP（C反應(yīng)蛋白）、pCT（降鈣素原），需要時(shí)血培養(yǎng)?？梢苑从逞装Y的嚴(yán)重程度。,,,判斷感染最直接的方法是創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。不主張創(chuàng)面分泌物拭子培養(yǎng)。強(qiáng)烈推薦深部組織培養(yǎng)，并對所取標(biāo)本進(jìn)行革蘭氏染色。

7、感染嚴(yán)重創(chuàng)面，可清創(chuàng)后再行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。最好用刮匙刮取創(chuàng)面下組織送檢。,Bakker K, et al. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev, 2012, Suppl 1:225-231.,幸運(yùn),糖尿病足的分級,糖尿病足病的Wagner分級,幸運(yùn),足潰瘍感染評估,足感染

8、的評估常常需要進(jìn)行多次嚴(yán)重感染者每2~4 d需要重新評估1次 如果情況惡化, 需要進(jìn)行外科探查和足部MRI掃描以確定組織受累程度, 評價(jià)治療效果, 決定是否需要進(jìn)行血管外科手術(shù)和截肢手術(shù)。,,,,幸運(yùn),周圍神經(jīng)病變的檢查,外觀檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)肌電圖,幸運(yùn),外觀檢查,皮膚：飽滿度、濕潤度、皮屑、干燥、毛發(fā)分布腳趾間：裂痕、龜裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龜裂足變形：Charcot 關(guān)節(jié)等,,,,,,幸運(yùn),,,,,,,,

9、溫度覺,針刺痛覺,踝、膝反射,壓力覺,振動覺,篩查方法,,神經(jīng)系統(tǒng)檢查法,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 — 篩查方法,幸運(yùn),振動感覺閾值（VPT）檢查—Biothesiometer,早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變已經(jīng)成為一種評判標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)測糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)0-15V - 低風(fēng)險(xiǎn)16-25V - 中度風(fēng)險(xiǎn)>25V - 高風(fēng)險(xiǎn) (x7)Young et al. Diabetes Care 1994 Abbott et al.

10、Diabetes Care 1998 預(yù)測患者心腦血管疾病死亡率Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000,幸運(yùn),溫度覺,水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評判患者的涼熱感覺Tip-Therm（Germany）涼熱感覺檢查器,一頭為金屬涼感覺,,一頭為聚脂溫感覺,,幸運(yùn),局部針刺痛/熱痛覺檢查：常用40g壓力針頭刺下肢和腿部的局部皮膚,定量感覺測定儀,,幸運(yùn),DPN早期

11、篩查意義重大,及早篩查出足的保護(hù)性感覺缺失，早期干預(yù)能夠使足潰瘍減少60%，截肢減少85%1。,1、J Family Pract.1998; 47:127–1322、Diabetes Care.2010;33:S11-61.,所有糖尿病患者在確診時(shí)均應(yīng)篩查遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)??；此后應(yīng)當(dāng)采用簡單的方法，至少每年篩查一次。 ———20

12、10美國ADA指南2,定期進(jìn)行篩查及病情評價(jià)全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查,幸運(yùn),下肢自主神經(jīng)病變,貼膜試驗(yàn)： 根據(jù)膜顏色的變化了解足底出汗情況。 體征觀察：足部和下肢皮膚是否有干燥、毳毛脫落 皮膚溫度檢查：可通過紅外線皮膚溫度測量法直接測定。如無局部炎癥, 而皮膚溫度升高， 提示可能有自主神經(jīng)病變導(dǎo)致的足的動靜脈短路

13、， 即部分動脈血未經(jīng)過微循環(huán)而直接進(jìn)入靜脈。,,,,幸運(yùn),運(yùn)動神經(jīng)檢查,主要檢查患者下肢肌肉有無萎縮以及由此造成的畸形、踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動是否靈活, 關(guān)節(jié)有無畸形。,神經(jīng)肌電圖檢查,是公認(rèn)的神經(jīng)病變檢查的準(zhǔn)確指標(biāo)。但是由于檢查繁瑣, 不利于在基層醫(yī)療單位使用。另外，測定參數(shù)的正常值尚未明確。 目前指南建議為非必須檢查項(xiàng)目和診斷依據(jù)。,幸運(yùn),足潰瘍的高危因素,,周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變周圍血管病變以往有足潰瘍史足畸形( 如鷹爪足或C

14、harcot足)、胼胝失明或者視力嚴(yán)重減退合并腎臟病變(尤其是腎臟功能衰竭)獨(dú)立生活的老年人糖尿病知識缺乏而不能進(jìn)行足保護(hù)者,幸運(yùn),主要內(nèi)容,幸運(yùn),糖尿病足規(guī)范管理,糖尿病合并LEAD規(guī)范化管理加強(qiáng)糖尿病足潰瘍高?；颊叩慕逃凸芾?，貫徹預(yù)防為主的理念。開展糖尿病足潰瘍防治的多學(xué)科合作，科學(xué)規(guī)范診治足潰瘍，降低截肢率。,糖尿病足處置和預(yù)防實(shí)用指南，國際糖尿病足工作組（International Working Group on

15、 theDiabetic Foot，IWGDF）,冉興無. 2 型糖尿病患者合并下肢動脈病變的篩查及管理規(guī)范.中華糖尿病雜志，2012，4:9.,幸運(yùn),糖尿病性LEAD的規(guī)范化管理,一級預(yù)防：嚴(yán)格控制導(dǎo)致LEAD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如戒煙、控制體重、血糖、血壓、血脂。二級預(yù)防：建議應(yīng)用小劑量阿司匹林； 同時(shí)指導(dǎo)患者運(yùn)動康復(fù)鍛煉，時(shí)間至少持續(xù)3 ~6 個(gè)月, 并給予相應(yīng)的抗血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管擴(kuò)張藥物及抗凝

16、藥物治療。三級預(yù)防：在內(nèi)科保守治療無效時(shí), 需行各種血管重建手術(shù), 包括外科手術(shù)治療和血管腔內(nèi)治療。外科手術(shù)1年保肢率為85 % ，腔內(nèi)治療為78 % ，未接受治療的為43 % 。血管腔內(nèi)治療是目前LEAD的首選治療方法。,幸運(yùn),足部處置過程中的五個(gè)關(guān)鍵要素,高危足的定期檢查識別高危足患者、家人及衛(wèi)生工作者的教育合適的鞋襪非潰瘍病理因素的治療,Bakker K, et al. Practical guidelines on t

17、he management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev, 2012, Suppl 1:225-231.,幸運(yùn),《2011國際糖尿病足工作組糖尿病足處置和預(yù)防指南》,所有糖尿病患者都應(yīng)至少每年檢查一次足部情況。有足潰瘍危險(xiǎn)因素的患者檢查應(yīng)該更加頻繁，每1～6個(gè)月1次。分別于臥位和立位檢查，同時(shí)檢查鞋襪和鞋內(nèi)襯、鞋底。,幸運(yùn),足病教育

18、主要內(nèi)容,每日行足部檢查，如有否皮損、水皰，足趾間有否糜爛等；如果患者本人無法完成（比如視力受損）這種檢查，應(yīng)由其他能完成的人來進(jìn)行）經(jīng)常洗腳并擦干（尤其是趾縫）水溫（低于40℃，一般主張先下手后下腳，手感到水溫合適即可）不要使用加熱器或熱水瓶暖腳避免赤足行走和不穿襪子穿鞋,幸運(yùn),足病教育主要內(nèi)容,不要使用化學(xué)藥物或膏藥去除雞眼和胼胝；每日檢查鞋內(nèi)側(cè)；不穿擠腳或有邊的鞋；干燥的皮膚應(yīng)使用潤滑油（但避免用于趾間）；穿無粗糙

19、接口縫線的襪子；不穿太緊的襪子或高過膝的襪子；剪趾甲不要過度；應(yīng)由專業(yè)人員去除雞眼和胼胝；定期去醫(yī)院檢查足部；一旦出現(xiàn)青紫、刮傷或疼痛應(yīng)及時(shí)就醫(yī),幸運(yùn),合適的鞋襪,神經(jīng)病變和（或）缺血病變的患者必須選擇合適的鞋襪，尤其是存在足部畸形。鞋不應(yīng)太緊或太松。鞋應(yīng)長于腳1～2 cm。鞋的寬度應(yīng)與腳跖骨關(guān)節(jié)處相同，鞋的高度應(yīng)給與足趾足夠的空間。應(yīng)于傍晚或晚上患者站立時(shí)評估鞋是否合適，如果患者有足畸形或足局部壓力異常增加（如充血、胼胝

20、、潰瘍時(shí)），患者應(yīng)穿特制鞋具。,幸運(yùn),非潰瘍病理因素的治療,對于高?；颊?，胼胝、趾甲和皮膚都應(yīng)定期由專業(yè)人士治療，如果可以，可以采用非手術(shù)的方法糾正足畸形。,幸運(yùn),主要內(nèi)容,幸運(yùn),37,糖尿病足的多學(xué)科協(xié)作,在過去,足病患者這樣看病:,內(nèi)分泌科,骨科,外科,皮膚科,去那里?暈!,燒傷科,澡堂修腳工,整形外科,幸運(yùn),理想的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì),內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師、糖尿病教育護(hù)士血管外科醫(yī)師骨科醫(yī)師、普通外科醫(yī)師矯形外科醫(yī)師、創(chuàng)面外科醫(yī)師、足