新醫(yī)改與醫(yī)德

1、在新醫(yī)改的背景下重新思考醫(yī)德身體是革命的本錢，健康乃是一切幸福的基礎(chǔ)。盡可能地生活在“健康王國”里，預(yù)防疾病這個敵人的偷襲，打退這個敵人的攻擊，對個人而言乃是生活中最重要的事務(wù)之一，對全社會來說則是一個突出的政治性議題。建立健全一套完備的、有效的、公益性的公共衛(wèi)生體系，是任何一個負(fù)責(zé)任的政府必須要面對的挑戰(zhàn)。醫(yī)療問題近年來從未離開過輿論關(guān)注的核心。人們對改革的反思，醫(yī)改的失敗是重要的陣地之一，老百姓看病難、看病貴、醫(yī)患關(guān)系緊張的壓力被稱

2、為“新三座大山”之一，國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組得出的十年醫(yī)改“基本失敗”的結(jié)論獲得了廣泛的共鳴?，F(xiàn)實(shí)迫使決策層做出了“市場化非醫(yī)改方向”的表態(tài)與承諾，在這個方針指引下的新醫(yī)改方案也已經(jīng)基本成型。新醫(yī)改將強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)，增加財政投入，并確定了“到2010年在全國初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架；到2020年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的目標(biāo)。醫(yī)療乃是道德的領(lǐng)地生命是最可寶貴的，而醫(yī)生是生命的看護(hù)者。這就決定了病人和醫(yī)生之間的關(guān)系不是一般

3、的社會關(guān)系，而是一種天然的、不可逆的權(quán)力關(guān)系。醫(yī)生，雖然是一個職業(yè)，卻具有了其他職業(yè)所無法企及的地位。故宮里的導(dǎo)游們在給游客們講解之余，經(jīng)常會提一個知識題，皇宮的中線除了皇帝，還有誰可以走？后宮除了皇帝，只有一類男人可以進(jìn)入，又是誰？答案都是太醫(yī)。太醫(yī)以對身體的了解和對抗疾病的技能，獲得了某些只有帝王才能享有的特權(quán)。在醫(yī)生與病人這組社會關(guān)系中，醫(yī)生具有絕對的優(yōu)勢和統(tǒng)治力，處于絕對主導(dǎo)的地位。雖然病人看病要花錢，賣藥要花錢，表明上看起來與

4、一般的消費(fèi)行為沒什么兩樣，本質(zhì)上卻有天壤之別。病人是付費(fèi)的一方，但醫(yī)生為病人決定一切，病人對醫(yī)生的診斷和建議只有接受，沒有任何博弈的余地。要撫平醫(yī)患之間的鴻溝，在二者之間建立一種良性的關(guān)系，必須呼喚醫(yī)生群體的某種“父愛主義”。換句話說，醫(yī)生不能單純地做一個理性人，還必須是一個道德人，在對病人的身體有處置權(quán)力的同時，還要擔(dān)負(fù)起對病人的道德義務(wù)。用福柯的話說，醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)成為“一種公共的、無私利的、受到監(jiān)督的活動”，因此醫(yī)生們“在減輕身體痛苦的

5、過程中將會接續(xù)教會的古老精神使命，成為后者的一個世俗翻版”。作為回報，社會給與醫(yī)生以高度的尊重。一句俗話則最鮮明地體現(xiàn)出這一點(diǎn)：醫(yī)者父母心。另外，傳說中的三皇五帝，既是中國人的始祖，同時也是醫(yī)生，神農(nóng)氏傳說中是醫(yī)學(xué)的開創(chuàng)者，黃帝則是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的作者。從這個意義上，能夠跟醫(yī)生相提并論的職業(yè)只有教師了，人們稱他們?yōu)椤皥@丁”，以及“人類靈魂的工程師”。在醫(yī)德之外，歷史上有過多種更激進(jìn)的設(shè)想甚至實(shí)踐，寄希望于從根本上抹平醫(yī)生和病人之間的身份差

6、異以及由此帶來的權(quán)力關(guān)系，讓醫(yī)學(xué)知識為社會服務(wù)，而不是由特定的醫(yī)生群體所把持。18世紀(jì)的歐洲出現(xiàn)過多種理想的藍(lán)圖，主張把醫(yī)生職業(yè)國有化，如教現(xiàn)代社會的詩意的圖景，注定將在現(xiàn)代成為一曲挽歌。首先，醫(yī)德的淪喪是轉(zhuǎn)型時期社會文化巨變的副產(chǎn)品。改革是在“低頭向錢看，抬頭向前看，只有向錢看，才能向前看”的氛圍下開始的，對金錢的追求不僅獲得了正當(dāng)性，而且錢幾乎成了衡量人的唯一標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)則相應(yīng)地隱匿了，“躲避崇高”成為潮流。改革是個“放權(quán)讓利”的

7、過程，默許握有權(quán)力者用權(quán)力尋租，以此激發(fā)各級各地的積極性。在這樣一個大的背景下，醫(yī)者將對患者的優(yōu)勢地位轉(zhuǎn)化為個人收入也就不足為奇了。過度尋租導(dǎo)致腐敗泛濫，引發(fā)社會矛盾；醫(yī)德淪喪則導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的尖銳化。其次，醫(yī)德的淪喪是現(xiàn)代社會的必然產(chǎn)物?，F(xiàn)代社會管理的特性是理性化和規(guī)范化，以統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)將各個行業(yè)納入管理體制。就醫(yī)療行業(yè)而言，國家的管理取向關(guān)注醫(yī)療行業(yè)的集體行動能力，對醫(yī)務(wù)人員個體的要求帶有“去道德化”的色彩。管理醫(yī)療的立法并沒有對醫(yī)療行

8、業(yè)和醫(yī)患關(guān)系的特殊性予以足夠的重視，而是拷貝了管理其他行業(yè)的思維。這種思路忽視了醫(yī)患之間存在的天然不平等，故而看似平等保護(hù)醫(yī)患雙方的法律規(guī)定，實(shí)際上強(qiáng)化一方面是主動地放棄底線，一方面是被動地受到法律的限制，醫(yī)生從醫(yī)德的束縛中解脫了出來。結(jié)果是造就醫(yī)生的冷血形象，加劇了醫(yī)患的對抗。和諧醫(yī)患關(guān)系有賴于文化重建改變醫(yī)療領(lǐng)域的被動局面，扭轉(zhuǎn)醫(yī)患之間僵持的關(guān)系，唯有徹底將管理思維從“市場化”中解脫出來，回歸到尊重醫(yī)患關(guān)系的自然屬性上來。從這個角度

9、去理解新醫(yī)改方案，就會發(fā)現(xiàn)新醫(yī)改還是寄希望于醫(yī)療市場的充分競爭來達(dá)到健康發(fā)展，解決目前面臨的突出問題。這里要區(qū)分醫(yī)改的兩種“市場化”思路。一是1980年代中期以來的市場化取向改革，其特征是減少政府投入，放棄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，讓醫(yī)院跟其他企業(yè)一樣到市場中自謀生路。另外一種則是新醫(yī)改方案中確定的“補(bǔ)需方”的做法。新醫(yī)改旨在恢復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，加大政府投入的力度，但在投入上有兩種選擇：“補(bǔ)供方”，即直接補(bǔ)貼醫(yī)院；“補(bǔ)需方”，即通過建立城市社

10、保體系和農(nóng)村合作醫(yī)療體系將政府投入補(bǔ)貼給老百姓。據(jù)衛(wèi)生部部長陳竺透露，新醫(yī)改將兼顧補(bǔ)貼兩方?！把a(bǔ)需方”的做法體現(xiàn)出決策者的思路，將錢投在有醫(yī)療需要的人的身上，然后寄希望于通過患者對醫(yī)院的選擇，促進(jìn)醫(yī)院之間開展良性競爭，從而緩解看病難和看病貴。這個設(shè)計理念有點(diǎn)接近弗里德曼關(guān)于“教育券”制度的設(shè)計，是另一種意義上的市場化思維，還是沒有把醫(yī)患視為一個不可分割的整體，而是強(qiáng)調(diào)二者之間的博弈。根據(jù)前文對醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)的分析，可以預(yù)見的是，這并非一個