發(fā)展電子病例的作用和意義

1、胡明俊80614035發(fā)展電子病例的作用和意義病歷是患者在醫(yī)院診斷治病全程的原始記錄，病歷作為患者信息的載體，集中反映了在院患者的診斷治療過程。醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展程度直接反映在對(duì)病歷內(nèi)容的覆蓋范圍上，可以說病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)之本。近年來，隨著信息技術(shù)的發(fā)展和計(jì)算機(jī)的廣泛應(yīng)用特別是醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的建立在病歷記錄這個(gè)醫(yī)院信息基礎(chǔ)工作中應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)，全程管理患者信息的電子病歷得以飛速的發(fā)展。電子病歷是醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的重要基礎(chǔ)，要實(shí)現(xiàn)電子

2、病歷必須依靠醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的成熟應(yīng)用沒有成熟的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的建立單獨(dú)實(shí)現(xiàn)電子病歷是不可能的也是不現(xiàn)實(shí)的。近兩年，我院的HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)經(jīng)過反復(fù)磨合并經(jīng)歷了多次的升級(jí)，三個(gè)系統(tǒng)都逐步趨于成熟，并且三個(gè)系統(tǒng)之間的接口也逐漸完善，這些都為我院電子病歷的啟用打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。自2006年4月起，我院正式在病房推廣使用電子病歷系統(tǒng)，通過一年多來的實(shí)際應(yīng)用效果可以看出電子病歷對(duì)提高醫(yī)院病案質(zhì)量發(fā)揮出了積極促進(jìn)和推動(dòng)作用，以

3、下就我院實(shí)施電子病歷管理的基本做法及取得的成效談幾點(diǎn)體會(huì)。1基本模式及管理流程我院為配合電子病歷的啟用，建立了病歷的運(yùn)行管理機(jī)制和歸檔管理機(jī)制，以提高病案的質(zhì)量與規(guī)范管理。在沒有電子病歷以前，病案室一般只是病歷的儲(chǔ)藏室，在患者出院后才將病歷提交到病案室，因而在病歷運(yùn)行過程中，很難實(shí)現(xiàn)病歷的有效監(jiān)控，雖然國(guó)家有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成適當(dāng)?shù)牟v內(nèi)容的相關(guān)要求，但病案室仍無法實(shí)現(xiàn)更為直接和有效地管理。電子病歷的實(shí)行，為病歷的有效監(jiān)控和管理提供了條

4、件和保證。但在反復(fù)的討論中我們發(fā)現(xiàn)常規(guī)無反饋的三級(jí)醫(yī)師審核模式并不適合于病歷的真正運(yùn)行模式，因?yàn)槭止げv的修改一般都是由住院醫(yī)生來修改完成，上級(jí)醫(yī)師一般只做文字上的改動(dòng)，另外上級(jí)醫(yī)師與下級(jí)醫(yī)師可能存在不同意見，不同意見一般需要反映在患者查房意見中，如果上級(jí)醫(yī)師隨意改動(dòng)下級(jí)醫(yī)師的病歷，而且下級(jí)醫(yī)師可能還不知道，這不僅不符合手工病歷的運(yùn)行，也不適合醫(yī)院病歷的運(yùn)行管理規(guī)定。為此，我院針對(duì)這個(gè)問題建立了電子病歷的運(yùn)行管理模式（如圖1所示），稱之

5、為三級(jí)批注式管理。我院在建立電子病歷的運(yùn)行模式的同時(shí)，還特別針對(duì)當(dāng)前病歷運(yùn)行情況建立了電子病歷的歸檔管理機(jī)制（如圖2所示）。當(dāng)前，電子病歷還不能夠獨(dú)立作為病歷的惟一憑證，真正的憑證還是，只有當(dāng)病案室審核通過紙介質(zhì)文檔后，才最終生成整套電子病歷。為方便將來病歷的科研查閱，我們將病歷信息按格式分散存儲(chǔ)在不同的字段中，病歷完成后需要將分散存儲(chǔ)的內(nèi)容合成統(tǒng)一的文檔，以方便將來的閱讀和患者二次入院時(shí)使用。生成后的電子病歷，我們放在單獨(dú)的存儲(chǔ)空間，