電子病例模版

1、醫(yī)院住院病歷醫(yī)院住院病歷姓名病區(qū)床號住院號簽名：日期：年月日第1頁姓名籍貫河南省縣（市）性別性住址年齡歲工作單位婚姻婚入院日期2011年00月00日00:00時民族族病史采集日期2011年00月00日00:00時職業(yè)病史陳述者本人可靠程度：可靠過敏史記錄日期2011年00月00日00:00時主訴：不超過20個字現(xiàn)病史：………….既往史：既往體健，否認“冠心病、糖尿病”病史。否認“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史。否認有藥物及食物過敏史。

2、否認手術(shù)、外傷史。否認輸血史。預(yù)防接種史不詳。個人史：出生并長于原籍，居住及生活環(huán)境良好。無酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好。否認到過傳染病、地方病流行地區(qū)。否認有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否認婚外性行為。否認患過下疳、淋病、梅毒等。月經(jīng)史：14，xx歲，既往月經(jīng)周期規(guī)則，量正常。白帶正常。無痛經(jīng)史。302873??婚育史：x歲結(jié)婚，育x子，配偶及子女身體健康。否認近期有性生活。家族史：父母已故（死因具體不詳）。家族成員中無高血壓病、

3、糖尿病等病史。否認家族成員中有結(jié)核、肝炎、性病等傳染病。否認有家族性遺傳性疾病。體格檢查體溫36.5℃脈搏100次分呼吸18次分血壓19090mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，慢性病容，查體合作。全身皮膚顏色正常，無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。毛發(fā)生長、分布正常，有光澤。鎖骨上、腋下、滑車、腹股溝、腋窩等淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無畸形，無腫塊，無壓痛，無瘢痕。雙側(cè)眼瞼無浮腫、下垂，眼瞼