特種設(shè)備作業(yè)人員體檢表doc

1、特種設(shè)備作業(yè)人員體檢表特種設(shè)備作業(yè)人員體檢表姓名性別出生日期身份證號(hào)家庭住址聯(lián)系電話作業(yè)種類作業(yè)項(xiàng)目工作單位郵政編碼照片粘貼并蓋體檢單位公章既往病史□高血壓□心臟病□癲癇□精神病□突發(fā)性暈厥□美尼爾氏癥□癔病□震顫麻痹□癡呆□影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙特種作業(yè)疾病□吸食、注射毒品、長(zhǎng)期用依賴性精神藥品成癮尚末戒除□其它不能勝任特種設(shè)備作業(yè)的疾病或情況本人簽字以上內(nèi)容由本人填寫，如具有上述疾病或情況以上內(nèi)容由本人填寫，如具有上述疾病

2、或情況請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)劃內(nèi)劃“√”身高（cm）心律血壓裸視左耳左眼矯正聽(tīng)力右耳裸視視力右眼矯正辨色力左上肢軀干上肢右上肢左下肢頸部下肢右下肢體檢結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字：體檢單位公章年月日特種設(shè)備作業(yè)人員體檢表特種設(shè)備作業(yè)人員體檢表姓名性別出生日期身份證號(hào)家庭住址聯(lián)系電話作業(yè)種類作業(yè)項(xiàng)目工作單位郵政編碼照片粘貼并蓋體檢單位公章既往病史□高血壓□心臟病□癲癇□精神病□突發(fā)性暈厥□美尼爾氏癥□癔病□震顫麻痹□癡呆□影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙特種作業(yè)疾