武漢社會(huì)保障psam卡申請(qǐng)表

1、武漢市社會(huì)保障PSAM卡申請(qǐng)表編號(hào)：申請(qǐng)用途新定點(diǎn)□增加□醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算編號(hào)單位名稱(chēng)單位地址所屬市（區(qū)）上級(jí)主管部門(mén)內(nèi)部管理部門(mén)辦公電話PSAM卡管理員聯(lián)系電話用途原有數(shù)量申請(qǐng)數(shù)量用于醫(yī)院結(jié)算業(yè)務(wù)管理查詢(xún)（不用于結(jié)算）自助服務(wù)終端用于藥店結(jié)算卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)其它PSAM卡申請(qǐng)合計(jì)數(shù)量PSAM卡編號(hào)安裝使用位置責(zé)任人PSAM卡使用登記（如數(shù)量多，則另按附件2附PSAM卡使用登記表）申請(qǐng)單位意見(jiàn)：?jiǎn)挝唬ㄉw章）日期：管理單位審核意見(jiàn)：?jiǎn)挝唬ㄉw章）日期

2、：注：1PSAM卡編號(hào)欄由管理單位填寫(xiě)。2.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)需同時(shí)填寫(xiě)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)編號(hào)3本表一式兩份，使用單位和管理單位各留存一份。武漢市社會(huì)保障PSAM卡變更表編號(hào)：注：1“編號(hào)”、“PSAM卡編號(hào)”欄由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保障卡管理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。2本表一式兩份，使用單位、縣（市、區(qū)）和市（州）社會(huì)保障卡管理機(jī)構(gòu)各留存一份。使用單位名稱(chēng)所屬地區(qū)管理機(jī)構(gòu)名稱(chēng)聯(lián)系電話使用單位地址管理責(zé)任人PSAM卡編號(hào)原安裝位置變更后的安裝應(yīng)用位置PSAM卡應(yīng)用變更（如數(shù)量