重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)-心肺腦復(fù)蘇

1、心肺腦復(fù)蘇武漢大學(xué)中南醫(yī)院 李建國(guó),2,要點(diǎn),心跳驟停的原因及心電圖類型心跳驟停的識(shí)別與基本生命支持(BIS)進(jìn)一步心臟生命支持(ALS) 復(fù)蘇后處理，尤其輕度治療性低溫的實(shí)施方法腦死亡的概念及腦復(fù)蘇的結(jié)局,3,心跳驟停的原因--“6H5T”,4,復(fù)蘇程序 --三階段,基本生命支持(basic life support，BLS) 指心搏驟停發(fā)生后就地進(jìn)行的搶救 多在無(wú)任何設(shè)備情況下進(jìn)行，即所謂徒手心肺復(fù)蘇進(jìn)一步生

2、命支持(advanced life support，ALS) 由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員在現(xiàn)場(chǎng)，或向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)送途中進(jìn)行的搶救 已有可能借助一些儀器設(shè)備和藥品實(shí)施搶救，例如行電擊除顫、建立人工氣道和實(shí)施人工通氣、開(kāi)通靜脈通路和應(yīng)用復(fù)蘇藥物等復(fù)蘇后處理(post-resuscitation care) 指自主循環(huán)恢復(fù)后，在ICU等場(chǎng)所實(shí)施的進(jìn)一步綜合治療措施 主要內(nèi)容是以腦復(fù)蘇或腦保護(hù)為中心的全身支持療法,5,基本生

3、命支持 (basic life support，BLS),徒手心肺復(fù)蘇的步驟心跳呼吸停止的判斷開(kāi)放氣道(A, airway)人工呼吸(B, breathing)胸外按壓(C, compression),6,心跳呼吸停止的判斷,判斷患者有無(wú)反應(yīng)拍搖患者并大聲呼喚 判斷有無(wú)呼吸 眼睛觀察胸廓有無(wú)隆起的同時(shí)，施救者將耳面部靠近患者口鼻，感覺(jué)和傾聽(tīng)有無(wú)氣息。時(shí)間不超過(guò)10秒鐘判斷有無(wú)心跳 方法是觸頸總動(dòng)脈搏動(dòng)

4、應(yīng)10秒鐘內(nèi)完成；若不肯定，應(yīng)視為心臟停跳,7,開(kāi)放氣道 (A, airway),基本手法：仰頭抬頦法 施救者一手置于患者額頭，輕輕使頭部后仰，另一手置于其頦下，輕輕抬起使頸部前伸托頜法 施救者食指及其他手指置于下頜角后方，向上和向前用力托起，拇指向前推動(dòng)頦部使口張開(kāi)。 適用于懷疑存在頸椎損傷患者,8,人工呼吸 (B, breathing),口對(duì)口通氣一手捏緊患者鼻子，另一手推起其頦部平靜吸氣(不必深吸氣)后，

5、用口包住患者口唇吹氣吹氣時(shí)間約1秒鐘左右，見(jiàn)胸部隆起即可口對(duì)鼻通氣適用于口面部創(chuàng)傷而不能張口、無(wú)法行口對(duì)口通氣或水中對(duì)溺水者在施救,9,按壓部位：胸骨下半部分的中間，直接將手掌置于胸部中央相當(dāng)于雙乳頭連線水平即可按壓手法是施救者用一只手的掌根置于按壓點(diǎn)，另一手掌重疊于其上，手指交叉并翹起；雙肘關(guān)節(jié)與胸骨垂直，利用上身的重力快速下壓胸壁按壓的頻率為100次/分鐘，深度必須達(dá)到4~5 cm按壓和放松時(shí)間大致相當(dāng)，放松時(shí)手掌不離

6、開(kāi)胸壁，但必須讓胸廓充分回彈,胸外按壓 (C, compression),,10,胸外按壓 (C, compression),按壓/通氣比：?jiǎn)稳耸┚葧r(shí)統(tǒng)一為30:2專業(yè)人員青春期前兒童行雙人CPR時(shí)，可為15:2新生兒均為3:1必須最大限度地減少按壓中斷的次數(shù)和時(shí)間多人施救應(yīng)盡可能輪換進(jìn)行，一般約2分鐘應(yīng)輪換1次，可利用輪換時(shí)間進(jìn)行心律檢查,11,進(jìn)一步生命支持(ALS),基本內(nèi)容：體表電除顫呼吸管理建立復(fù)蘇用藥途徑心

7、肺復(fù)蘇期間的靜脈輸液復(fù)蘇藥物,12,ALS --表電除顫,心跳驟停的常見(jiàn)心電圖類型心室顫動(dòng)(VF)無(wú)脈搏的室速(VT)心室停頓無(wú)脈搏電活動(dòng)(PEA),13,體表電除顫,除顫電極：有手柄式和粘貼式兩種一般多為手柄式電極，使用前需涂導(dǎo)電膠以減少與胸壁的電阻抗自動(dòng)體表除顫器(AEDs)多用粘貼式電極電極安放部位胸骨心尖位：電極分別置于胸骨右緣第2肋間和左第5肋間腋中線處前后位：電極位置分別為左側(cè)心前區(qū)和背部左肩胛骨下角處(

8、常用于AEDs的粘貼式電極),14,電除顫(電擊能量),單相波除顫：初始及后續(xù)電擊均采用360J低能雙相波除顫各產(chǎn)品不同，在120J~200J范圍多數(shù)除顫器均在顯著位置標(biāo)明有效除顫電能不了解所使用設(shè)備的有效劑量時(shí)，直接用200J，其后選相同或更大劑量若電擊成功除顫后復(fù)發(fā)，再次電擊時(shí)采用先前成功除顫的電能進(jìn)行,15,單相波與雙相波除顫,,,,首次除顫成功率高單相波50~60%雙相波>90%除顫后心肌損害輕,16,體

9、表電除顫,電擊次數(shù) 對(duì)所有室顫/無(wú)脈搏的室速電除顫治療時(shí)，均采用單次電擊策略單次電除顫完畢，立即行胸外心臟按壓完成5個(gè)30:2周期(約2分鐘)的CPR 后，再停止CPR檢查是否恢復(fù)自主心律及脈搏,17,ALS -- 呼吸管理,建立高級(jí)氣道(氣管內(nèi)導(dǎo)管、喉罩或食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管)后，接呼吸機(jī)或呼吸囊進(jìn)行輔助或控制通氣通氣頻率保持在8~10次/分鐘，不考慮通氣/按壓比，也無(wú)需中斷胸外按壓,18,ALS -- 復(fù)蘇藥物,腎上腺素仍被

10、推薦為心跳驟停的首選縮血管藥用法：1mg靜脈/骨髓腔內(nèi)注射，每3~5分鐘重復(fù)一般不推薦大劑量應(yīng)用腎上腺素，特殊情況下考慮使用更高劑量(如β腎上腺受體阻滯藥或鈣通道阻滯藥中毒等),19,,胺碘酮,適用：對(duì)CPR、電擊和縮血管藥無(wú)效的室顫或無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速用法：初始劑量300 mg IV/IO追加1次劑量150 mg IV/IO,20,利多卡因,傳統(tǒng)應(yīng)用較多的抗室性心律失常藥適應(yīng)證：頑固性室顫及室性心動(dòng)過(guò)速用法：考慮靜

11、脈注射利多卡因100 mg (1~1.5 mg/kg)若VF/VT持續(xù)存在，每隔5~10-min追加0.5~0.75 mg/kg，第1小時(shí)的總劑量不超過(guò)3mg/kg,21,硫酸鎂,應(yīng)用指征電擊無(wú)效的頑固性VF、或快速性室性心律失常并可能有低鎂血癥尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速洋地黃中毒用法：對(duì)電擊無(wú)效的頑固性VF，硫酸鎂 iv.初始劑量 2g(8mmol)，1~2 min注射完畢，10~15 min后酌情重復(fù),22,阿托品,應(yīng)

12、用指征心室停頓節(jié)律<60/min的無(wú)脈搏電活動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過(guò)緩用法： 成人心室停頓或節(jié)律<60/min的無(wú)脈搏電活動(dòng)時(shí)，阿托品3mg靜脈注射一次,23,鈣劑,適應(yīng)證低鈣血癥鈣離子通道阻滯劑中毒用法：初始劑量10%氯化鈣10 ml iv.，必要時(shí)可重復(fù)推注過(guò)快可減慢心律，導(dǎo)致心律失常；心跳驟停時(shí)可加快推注速度避免與碳酸氫鈉溶液經(jīng)同一通路推注,24,碳酸氫鈉,適應(yīng)證存在危機(jī)生命的高鉀血癥或高

13、血鉀引起的停跳原有嚴(yán)重的代謝性酸中毒三環(huán)類抗抑郁藥中毒長(zhǎng)時(shí)間停跳用法碳酸氫鈉的初始劑量為1 mmol/kg，靜脈滴注是否需要重復(fù)應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果決定,25,復(fù)蘇后處理 (post resuscitation care),心肺復(fù)蘇的最終目標(biāo)：恢復(fù)健康的大腦及其功能基本內(nèi)容：以腦為導(dǎo)向的加強(qiáng)治療 (Brain-oriented intensive care),26,腦代謝的特點(diǎn),氧耗量大腦重量占體重2%血流量占全

14、身15%耗氧量占全身20~25%對(duì)缺氧耐受性差血流中斷10秒, 大腦缺氧而昏迷2~4分鐘后，大腦葡萄糖和糖原儲(chǔ)備耗盡4~5分，ATP耗竭--極限?!,全腦停循環(huán)極限時(shí)間 一般認(rèn)為全腦缺血＞5min，即發(fā)生不可逆性損害 也有認(rèn)為，8 min為全腦停循環(huán)極限時(shí)間,27,復(fù)蘇后處理,要點(diǎn)：循環(huán)支持呼吸支持控制抽搐/肌陣攣血糖管理體溫控制,腦灌注壓：平均動(dòng)脈壓－顱內(nèi)壓 目標(biāo)：平均動(dòng)脈壓 80－100mmHg,28,復(fù)

15、蘇后處理,要點(diǎn)：循環(huán)支持呼吸支持控制抽搐/肌陣攣血糖管理體溫控制,保障充分氧供 維持正常PaCO2(避免過(guò)度通氣),29,復(fù)蘇后處理,要點(diǎn)：循環(huán)支持呼吸支持控制抽搐/肌陣攣血糖管理體溫控制,用苯二氮卓類、苯妥英、異丙酚或巴比妥類 近年較多用異丙酚持續(xù)靜脈輸注 不主張常規(guī)使用肌肉松弛劑,30,復(fù)蘇后的血糖控制,復(fù)蘇后高血糖與不良的神經(jīng)學(xué)預(yù)后之間有強(qiáng)烈相關(guān)性，尚不能肯定血糖在何種目標(biāo)水平最恰當(dāng)一般參考普通危重患者

16、的強(qiáng)化胰島素治療策略，用胰島素將血糖控制在＜150 mg/dL (8.3 mmol/L) 水平是合理的,31,復(fù)蘇后的體溫管理,兩方面內(nèi)容高熱的治療 治療性輕度低溫療法,32,體溫管理--高熱的治療,復(fù)蘇后72h的高熱均應(yīng)進(jìn)行積極治療研究表明，體溫在37℃以上時(shí)，每升高1℃，不良神經(jīng)學(xué)結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)均增加應(yīng)積極采用藥物或主動(dòng)性降溫等方法，將體溫控制在正常范圍對(duì)于復(fù)跳后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、自發(fā)出現(xiàn)的輕度低溫(＞34℃)，也不必主動(dòng)升溫,

17、33,體溫管理--治療性輕度低溫療法,適應(yīng)癥 院外室顫性停跳、恢復(fù)自主循環(huán)后仍無(wú)意識(shí)的成人患者院外非可電擊性(PEA/心室停頓)停跳、復(fù)蘇后仍昏迷的成人患者，或院內(nèi)停跳患者的患者，低溫治療也可能有益,34,目標(biāo)溫度和時(shí)間,目標(biāo)體溫中心體溫控制在32~34℃啟動(dòng)降溫時(shí)間越早越好，有主張CPR期間及轉(zhuǎn)運(yùn)途中即開(kāi)始持續(xù)時(shí)間持續(xù)12-24小時(shí),35,降溫方法,體降溫毯或降溫頭盔降溫方法簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)達(dá)到目標(biāo)體溫時(shí)間長(zhǎng)靜脈輸注冷液

18、體降溫降溫迅速，可在CPR現(xiàn)場(chǎng)及轉(zhuǎn)運(yùn)途中開(kāi)始降溫但難以長(zhǎng)時(shí)間維持例如，輸注2 L冷卻到4℃的生理鹽水或乳酸林格氏液后30分鐘，可以使體溫平均下降1.5℃,36,并發(fā)癥,理論上可影響各器官系統(tǒng)，實(shí)際影響甚微感染心血管功能不穩(wěn)定(室顫及各種心律失常，>32 ℃無(wú)虞)凝血功能障礙血糖升高電解質(zhì)紊亂鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，短暫低鉀血癥(復(fù)溫時(shí)高鉀？)低磷血癥、低鎂血癥寒戰(zhàn)使用鎮(zhèn)靜劑緩解,杜冷丁、丁螺環(huán)酮(Buspiron

19、e) ……,37,復(fù)溫,12~24小時(shí)后使體溫逐漸恢復(fù)正常每小時(shí)回升0.25~0.5℃為宜避免復(fù)溫過(guò)程中發(fā)生高熱,38,腦復(fù)蘇的轉(zhuǎn)歸(結(jié)局),格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)計(jì)評(píng)分(CPC)：腦功能完好中度腦功能殘障嚴(yán)重腦功能殘障昏迷及植物性狀態(tài)死亡(腦死亡),39,格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)計(jì)分(CPC),CPC 1 腦功能完好： 患者清醒警覺(jué)，有工作和正常生活能力；可能有輕度心理及神經(jīng)功能缺陷、輕度語(yǔ)言障

20、礙、不影響功能的輕度偏癱、或輕微顱神經(jīng)功能異常CPC 2 腦中度腦功能殘障： 患者清醒，可在特定環(huán)境中部分時(shí)間工作或獨(dú)立完成日?；顒?dòng)，可能存在偏癱、癲癇發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音困難、語(yǔ)言障礙、或永久性記憶或心理改變,40,格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)計(jì)分(CPC),CPC 3 嚴(yán)重腦功能殘障：清醒，但需依賴他人的日常幫助，保留有限的認(rèn)知力腦功能障礙的表現(xiàn)各異：或可以行動(dòng)、嚴(yán)重記憶紊亂或癡呆，或癱瘓而僅賴眼睛交流

21、，如閉鎖綜合征CPC 4 昏迷及植物性狀態(tài)： 無(wú)知覺(jué)，對(duì)環(huán)境無(wú)意識(shí)，無(wú)認(rèn)知力，不存在與周邊環(huán)境的語(yǔ)言或心理的相互作用CPC 5 死亡： 確認(rèn)的腦死亡或傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定的死亡,41,腦死亡,定義：全腦(包括腦干)功能不可逆性喪失的狀態(tài)診斷：先決條件：昏迷原因明確、排除各種原因的可逆性昏迷臨床判定：深昏迷、腦干反射全部消失和無(wú)自主呼吸確認(rèn)試驗(yàn)：腦電圖呈電靜息、經(jīng)顱多譜勒超聲無(wú)腦血流灌注或體感誘發(fā)

22、電位P36以上波形消失，其中至少一項(xiàng)陽(yáng)性觀察時(shí)間：首次判定后, 12小時(shí)復(fù)查無(wú)變化，方可判定,42,小結(jié),A Airway 開(kāi)放氣道B Breathing 人工通氣C Compression 胸外按壓D Defibrillation 電擊除顫E Epinephrine 腎上腺素等藥物的應(yīng)用腦復(fù)蘇 治療性輕度低溫療法,歡迎指教