常見(jiàn)疼痛疾病的臨床特點(diǎn)-楊邦祥

1、常見(jiàn)疼痛疾病的臨床特點(diǎn),楊邦祥,疼痛的基本知識(shí),解剖-傳導(dǎo)通路及中樞病理生理機(jī)制損傷重構(gòu)急性痛/慢性痛；炎性（傷害感受性）痛及神經(jīng)痛閘門(mén)學(xué)說(shuō)治療的理念及方法,疼痛的定義,潛在或?qū)嶋H損傷導(dǎo)致的不愉快的感覺(jué)及情緒體驗(yàn),疼痛的機(jī)制,神經(jīng)系統(tǒng)潛在或?qū)嶋H的結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的功能異常疼痛性沖動(dòng)異常發(fā)放炎癥機(jī)制神經(jīng)病理性機(jī)制,Melzack和Wall閘門(mén)控制學(xué)說(shuō),疼痛取決於神經(jīng)系統(tǒng)粗纖維和細(xì)纖維傳入平衡粗纖維傳入可以抑制細(xì)纖維的傳入

2、神經(jīng)系統(tǒng)的重塑,疼痛治療的方法-多模式,核心理論神經(jīng)功能調(diào)節(jié)術(shù)平衡狀態(tài)（混沌）的轉(zhuǎn)移,,,,,,藥物多系統(tǒng),非藥物環(huán)境調(diào)節(jié)物理治療心理調(diào)節(jié)手術(shù)……,臨床常見(jiàn)疼痛疾病,頭（面）痛頸肩臂痛腰腿痛神經(jīng)痛復(fù)雜性疼痛肌筋膜痛綜合癥復(fù)雜性局部疼痛綜合癥胸痛、腹痛、盆腔痛不定陳述綜合癥癌痛骨質(zhì)疏松癥痛,頭面部疼痛,病因,顱腦病變顱外病變?nèi)硇约膊∩窠?jīng)官能癥,顱腦病變,感染：腦（膜）炎、膿腫等血管病變：出

3、血、血栓栓塞、供血不足占位性病變：腫瘤、寄生蟲(chóng)病顱腦外傷：腦震蕩、挫傷、血腫、外傷后遺癥其它：頭痛型癲癇等,顱外病變,顱骨疾?。猴B底凹陷、骨腫瘤等頸椎及其它頸部疾病神經(jīng)痛：三叉、舌咽、枕神經(jīng)痛眼、耳、鼻和齒疾病所致的疼痛,全身性疾病,急性感染：流感、傷寒、肺炎等發(fā)熱性疾病心血管疾?。焊哐獕?、心力衰竭中毒：鉛、酒精、藥物等其它：尿毒癥、經(jīng)期性頭痛、中暑等,發(fā)病機(jī)制,血管因素腦膜刺激或牽張神經(jīng)直接刺激或牽張頭部或頸部

4、的肌肉收縮生化因素及內(nèi)分泌紊亂神經(jīng)功能紊亂,分類,偏頭痛緊張性頭痛叢集性頭痛和慢性發(fā)作性偏側(cè)頭痛與結(jié)構(gòu)性疾患無(wú)關(guān)的雜類頭痛與頭顱外傷有關(guān)的頭痛與血管疾患有關(guān)的頭痛與非血管性顱內(nèi)疾患有關(guān)的頭痛與某些物質(zhì)或某些物質(zhì)戒斷有關(guān)的頭痛,與非頭部感染有關(guān)的頭痛與代謝性疾病有關(guān)的頭痛與頭顱、頸部、眼、鼻、副鼻竇、牙齒、口腔或其他面部或頭顱結(jié)構(gòu)有關(guān)的頭痛顱神經(jīng)痛、神經(jīng)干痛或傳入性痛不能分類的頭痛,診斷及鑒別診斷—疼痛的特點(diǎn),病史：

5、尤其注意誘因、起病急緩、部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間特性、激發(fā)加重減輕的因素、伴隨癥狀、體格檢查（?？魄闆r）年齡、性別、家族史有關(guān)檢查結(jié)果,疼痛有關(guān)的檢查,包括眼底檢查、 CT掃描、頭顱 X線攝片、腦血管造影、腦電圖、多普勒超聲及經(jīng)顱多普勒超聲和血常規(guī)化驗(yàn)等等 ①血壓及眼底檢查。②血沉、C反應(yīng)性蛋白(CRP) 、血常規(guī)。③顳動(dòng)脈活檢。④CT掃描。⑤腦血管造影。⑥腦電圖。⑦頸椎 X線攝片。⑧腦脊液檢查。⑨耳鼻喉科及口腔科檢查。。。。,頭

6、痛: 下列情況應(yīng)警惕 （Red Flags）,腦膜刺激，發(fā)燒50歲以后起病艾滋病人或癌癥病人急性發(fā)病疼痛惡化出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或體征,治療,藥物治療物理治療認(rèn)知治療心理治療神經(jīng)阻滯,疼痛治療中常見(jiàn)的頭面部疼痛,偏頭痛緊張性頭痛叢集性頭痛頸源性頭痛三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛枕神經(jīng)痛,偏頭痛,病因,不清楚遺傳神經(jīng)血管因素,分期,顱內(nèi)血管收縮期：也稱頭痛前期或先兆期，常在頭痛前數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，主

7、要表現(xiàn)為腦供血不足癥狀。如視覺(jué)方面常有眼前冒金星、偏盲、視野缺損；個(gè)別患者可出現(xiàn)短暫半身麻木、肢體無(wú)力及言語(yǔ)不清等，但很少發(fā)展成永久性損害。出現(xiàn)上述癥狀往往預(yù)示頭痛即將發(fā)作顱外血管擴(kuò)張期：隨著缺血癥狀的逐漸緩解，血管擴(kuò)張引起的頭痛隨即出現(xiàn)，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。頭痛可以是一例額顳部或雙側(cè)呈持續(xù)性跳痛或鈍痛、脹痛，大多數(shù)都很劇烈，以致影響工作、學(xué)習(xí)，同時(shí)伴全身乏力、面色蒼白或發(fā)紅、煩躁、惡心、嘔吐、食欲差、心慌等植物神經(jīng)癥狀，入睡后頭痛

8、可減輕或消失。在此期間有時(shí)可見(jiàn)腦電圖異常，穿顱多普勒超聲檢查提示血流速度加快，腦血流圖呈低張或速降波緩解期：在血管擴(kuò)張和頭痛發(fā)作持續(xù)一定時(shí)間又趨于正常狀態(tài)時(shí)，則進(jìn)人此期。這段時(shí)間里上述癥狀消失，患者無(wú)明顯不適，僅少數(shù)人存在頭暈、乏力、多夢(mèng)等。若在緩解期中進(jìn)行儀器檢查，多數(shù)不能發(fā)現(xiàn)異常。這段時(shí)期可為數(shù)周或數(shù)月不等,無(wú)先兆偏頭痛,亦稱 “common” 偏頭痛慢性、特發(fā)性一般持續(xù) 4–72 h一般單側(cè)、中重度、搏動(dòng)性常有惡心、畏光

9、、畏高聲勞累加重某些食物、飲料、月經(jīng)、睡眠不調(diào)、精神壓力,有先兆偏頭痛,亦稱 “classic” 偏頭痛頭痛前有數(shù)分鐘到1小時(shí)左右神經(jīng)癥狀體征:偏癱、失語(yǔ)、定向障礙等頭痛伴惡心、畏光等有時(shí)甚至不出現(xiàn)頭痛,其它類型的偏頭痛,眼肌麻痹性偏頭痛視網(wǎng)膜性偏頭痛-伴暫時(shí)失明兒童型偏頭痛,偏頭痛: 并發(fā)癥,腦血管意外癲癇精神障礙：焦慮、抑郁,緊張性頭痛,病因,緊張性頭痛又稱為肌收縮性頭痛。主要為頸部和頭面部肌肉持續(xù)性收縮而產(chǎn)生的頭

10、部壓迫感、沉重感，有的病人自訴為頭部有“緊箍”感,臨床特點(diǎn),多為兩顳側(cè)、后枕部、頭頂部或全頭部疼痛。后頸部、肩部肌肉有壓痛點(diǎn)，甚至硬結(jié)鈍痛、脹痛、壓迫感、麻木感或束帶樣緊箍感輕至中度，很少因頭痛而臥床不起或影響日常生活頭痛連綿不斷、長(zhǎng)年累月雖整日頭痛，但一日之內(nèi)頭痛可逐漸增強(qiáng)和逐漸減輕生氣、失眠、焦慮或憂郁、月經(jīng)、更年期等陣發(fā)性加劇。局部熱敷、按摩、神經(jīng)阻滯等可減輕部分患者可惡心、嘔吐，極少數(shù)患者可伴有羞明、視物模糊、閃爍暗

11、點(diǎn),叢集性頭痛,男女比為630-50起病發(fā)作時(shí)痛醒叢集、規(guī)律間隔發(fā)作扳機(jī)點(diǎn)、酒類、硝酸甘油特點(diǎn): 單側(cè)眶周; 撕裂、燒灼、刀割樣; 常伴流淚、結(jié)膜充血、, 流涕、瞳孔縮小持續(xù)15 min to 3 h,叢集性頭痛,Chronic paroxysmal hemicrania 慢性發(fā)作性頭痛類似于叢集性頭痛，但更頻發(fā)、短暫 (多達(dá) 30 /d),慢性每日頭痛,爭(zhēng)論: 獨(dú)立分類/其它發(fā)作性頭痛轉(zhuǎn)化 緊張性頭痛、偏頭痛易發(fā)可能

12、原因藥物精神壓力高血壓精神障礙,頭痛藥物治療,NSAIDs，中重度三環(huán)類,頭痛治療-預(yù)防,適應(yīng)證?3 次/mon 伴失能治療反應(yīng)差頭痛伴神經(jīng)損害風(fēng)險(xiǎn) 個(gè)體化,頭痛的藥物治療: 預(yù)防,有效的預(yù)防藥物: beta-阻滯藥物, 抗抑郁藥, 鈣通道阻滯劑, NSAIDs, 抗癇藥等其他：肉毒素,非藥物治療,飲食治療鍛煉生物反饋/放松針灸睡眠調(diào)整,神經(jīng)阻滯,痛點(diǎn)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：最有效、復(fù)發(fā)率最低的方法,頸肩痛,

13、頸肩痛是指頸、肩、肩胛等處疼痛，有時(shí)伴有一側(cè)或兩側(cè)上肢痛、頸脊髓損害癥狀,頸椎病,頸椎病的易患因素,性別年齡職業(yè)外傷生活習(xí)慣遺傳因素解剖變異,頸椎的解剖特點(diǎn),寰椎 形狀不規(guī)則，無(wú)椎體和棘突樞椎 椎體上方有柱狀突起，為齒突，長(zhǎng)約1.5cm，與寰椎的齒突關(guān)節(jié)面形成環(huán)樞關(guān)節(jié)。頸3、4、5、6椎 椎體矢狀徑平均為16mm，橫徑為23mm，下位椎骨較上節(jié)為大。從正面觀，椎體上面中部微凹，兩側(cè)偏后呈隆起狀，稱鉤突。其與相對(duì)應(yīng)

14、的上一椎體下面的斜坡相咬合而構(gòu)成鉤椎關(guān)節(jié)，因最早為德國(guó)解剖學(xué)家Luschka所發(fā)現(xiàn)，故又稱Luschka關(guān)節(jié)。隆突 其棘突長(zhǎng)而粗大，因其明顯隆起于頸項(xiàng)部皮下，故又名隆椎。橫突較粗大，如橫突過(guò)長(zhǎng)，或有肋骨出現(xiàn)（稱為頸肋）則可引起胸廓出口狹窄癥侯群。橫突孔較小，僅有椎靜脈通過(guò)。,Luschka關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn),起源及其形成過(guò)程 胎兒頸椎中不存在Luschka關(guān)節(jié)。大約在4-5歲時(shí)骨性鉤突形成。Frykhal認(rèn)為該關(guān)節(jié)只不過(guò)是延伸至椎體邊

15、緣的椎間盤(pán)組織因退變而形成的裂隙。日本學(xué)者林浩一郎報(bào)道鉤椎部位在16歲時(shí)有關(guān)節(jié)腔存在，18歲時(shí)有滑膜組織存在,Luschka關(guān)節(jié)的生物力學(xué)形成機(jī)制,鉤突形成，由于其特殊的形態(tài)結(jié)構(gòu)，一方面使頸椎的活動(dòng)范圍增大，另一方面也使頸椎的穩(wěn)定性降低，容易發(fā)生微細(xì)損傷。頭顱的機(jī)械性擠壓和頸部的過(guò)度活動(dòng)，使鉤突與上位椎體之間的裂隙逐漸增大和增寬，形成關(guān)節(jié)腔。頸椎椎間盤(pán)退變，椎間盤(pán)高度降低，相鄰椎體接近，鉤突與上位椎體間的接觸機(jī)會(huì)增加，刺激鉤突表面的

16、軟骨增生，形成關(guān)節(jié)面。,繼發(fā)退變—骨贅形成,Luschka關(guān)節(jié)在頸椎的解剖中處于特殊的位置，它的內(nèi)側(cè)為椎間盤(pán)，外側(cè)為橫突孔，后內(nèi)側(cè)為椎管，后外側(cè)組成椎間孔的前壁，在關(guān)節(jié)囊壁內(nèi)有交感神經(jīng)的脊膜返支，因此， Luschka關(guān)節(jié)的退行性改變常會(huì)影響到周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)，引起一系列的病理及臨床表現(xiàn)。退變主要表現(xiàn)為鉤變的增生肥大，骨贅形成。,椎動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)與頸椎病的關(guān)系,頭部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),頭部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)有一半以上由環(huán)樞關(guān)節(jié)完成，頭頸旋轉(zhuǎn)可引起椎動(dòng)脈在

17、C1、2處狹窄或梗阻。頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)可使對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈扭曲。,骨贅的影響,椎動(dòng)脈Ⅱ段的前外側(cè)就是鉤椎關(guān)節(jié)，增生的鉤突可壓迫椎動(dòng)脈并刺激椎動(dòng)脈叢，使椎動(dòng)脈痙攣、移位，結(jié)果導(dǎo)致狹窄或閉鎖。C4.5、C5.6 水平也可因鉤椎關(guān)節(jié)增生壓迫椎動(dòng)脈。,椎動(dòng)脈變異,正常情況下，一側(cè)椎動(dòng)脈扭曲可通過(guò)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈代償完成向頭部供血。當(dāng)一側(cè)椎動(dòng)脈變異而管腔過(guò)細(xì)，它就不能代償對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈扭曲或狹窄而發(fā)生的椎動(dòng)脈供應(yīng)不足，這樣就容易導(dǎo)致椎動(dòng)脈型頸椎病。有報(bào)道，一般右

18、側(cè)椎動(dòng)脈的變異（38%）遠(yuǎn)比左側(cè)多見(jiàn)（12%）。,血管病變,當(dāng)椎動(dòng)脈有附壁血栓、硬化或炎性增生時(shí)，容易發(fā)生血運(yùn)障礙而產(chǎn)生供銷血不足癥狀。,損傷和勞損,外傷造成的頸椎間盤(pán)突出、椎體滑脫、橫突骨折可直接刺激和壓迫椎動(dòng)脈。勞損除可導(dǎo)致骨贅發(fā)生而對(duì)椎動(dòng)脈影響外，勞損還可致椎間盤(pán)變性、變薄、椎間隙變窄，使椎動(dòng)脈相對(duì)變長(zhǎng)而扭曲，以致使其易受外界壓迫和刺激，影響椎動(dòng)脈血流量。,椎動(dòng)脈與脊髓型頸椎病的關(guān)系,因?yàn)樽祫?dòng)脈有脊髓前中央動(dòng)脈和脊髓后動(dòng)脈的分支，

19、因此當(dāng)椎動(dòng)脈供血不足時(shí)，可直接影響到脊髓的血供。,頸椎病的特殊體格檢查,頭后仰壓頸試驗(yàn)椎間孔壓縮試驗(yàn)引頸試驗(yàn)臂叢牽拉試驗(yàn)仰頭旋頸試驗(yàn)頭過(guò)伸、過(guò)屈試驗(yàn),影像學(xué)檢查,X線檢查,正位片 能看到椎體、椎間隙、雙側(cè)鉤突、棘突等結(jié)構(gòu)。異常主要可以看到鉤椎關(guān)節(jié)變尖，椎體融合、半椎體畸形，頸肋，棘突不居中等。側(cè)位片 可以看到頸椎曲線改變，椎間隙 改變（椎體前緣椎間隙平均間距3.8±0.5mm后緣間距1.9±0.28m

20、m)，骨贅，項(xiàng)韌帶鈣化及后縱韌帶鈣化。,X線檢查,頸椎管矢狀徑 測(cè)量頸椎椎體后緣中點(diǎn)至相應(yīng)椎板前緣的距離。頸椎占位病變時(shí)此植增大，小于12mm(C3—C7)時(shí)，可診斷為頸椎管狹窄。,X線檢查,齒狀突旁間隙與椎間關(guān)節(jié)間隙 此值小于5.7mm說(shuō)明沒(méi)有橫韌帶斷裂，當(dāng)此值大于6.9mm時(shí)高度懷疑橫韌帶斷裂。頸椎失穩(wěn) 各椎體的延長(zhǎng)線，測(cè)量相鄰兩線的夾角，大于11度，或者椎體后下緣與下一椎體后上緣的距離超過(guò)3.5mm時(shí)應(yīng)懷疑頸椎失穩(wěn)。頸椎

21、椎間孔孔徑 應(yīng)測(cè)量椎間孔橫徑及上下徑，變小見(jiàn)于頸椎退行性變及頸椎滑突、畸形、損傷。,頸椎CT的適應(yīng)癥,椎管狹窄癥頸椎間盤(pán)突出頸椎的腫瘤、脊柱損傷及先天性異常,頸椎MRI的適應(yīng)癥,頸椎間盤(pán)突出頸椎病、頸椎后縱韌帶鈣化癥頸椎管狹窄癥頸動(dòng)脈畸形外傷,經(jīng)顱多譜勒超聲檢查（TCD）,部分TCD檢查結(jié)果的意義,血流速度增快：提示椎基底動(dòng)脈有痙攣或狹窄。血流速度減慢： 主要表現(xiàn)為收縮期峰血流速度和平均血流速度減慢。提示椎基底動(dòng)脈明顯狹

22、窄。血流速度不穩(wěn)定及/或雙側(cè)血流速度不對(duì)稱。由于椎動(dòng)脈在客觀上存在先天差異，故在判斷椎動(dòng)脈有無(wú)痙攣或狹窄時(shí)，尚應(yīng)結(jié)合TCD頻譜形態(tài)、音頻信號(hào)和臨床癥狀、體征綜合分析。,頸椎病的分型,神經(jīng)根型椎動(dòng)脈型交感型脊髓型混合型其他,神經(jīng)根型,頭、頸、肩、上胸背臂痛或串麻，感及運(yùn)動(dòng)障礙與頸脊神經(jīng)根分布相一致。頸椎僵硬，活動(dòng)受限，頭后仰壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性及椎間孔壓縮試驗(yàn)陽(yáng)性。部分患者臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，頭后仰時(shí)在病變相應(yīng)節(jié)段的項(xiàng)韌帶可觸及囊性變

23、。X片顯示頸椎生理弧度變直或反弓，椎間隙變窄，椎體骨質(zhì)增生，相應(yīng)節(jié)段有時(shí)出現(xiàn)項(xiàng)韌帶鈣化。應(yīng)與頸肩背筋膜炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、頸椎結(jié)核、腕管綜合癥，腫瘤等疾病相鑒別。,神經(jīng)根型鑒別診斷,肩周炎和腕管綜合癥胸廓出口綜合癥肌萎縮型側(cè)索硬化癥①對(duì)稱性發(fā)病②感覺(jué)正常，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度亦正常③無(wú)神經(jīng)根性疼痛 頸神經(jīng)根腫瘤,椎動(dòng)脈型,眩暈與體位有關(guān)，多在起床、臥倒、翻身、轉(zhuǎn)頭時(shí)突然發(fā)生，持續(xù)時(shí)間短者數(shù)秒至數(shù)十秒，長(zhǎng)者可達(dá)幾小時(shí)到一、二天

24、，可反復(fù)發(fā)作。有時(shí)可引起嘔吐、猝倒、持物落地等癥狀。本型頸椎病往往與動(dòng)脈硬化有關(guān)，注意有無(wú)高血壓、冠心病病史。頸部特殊檢查：頭后仰旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性。同時(shí)應(yīng)檢查血壓、血脂、膽固醇、眼底有無(wú)動(dòng)脈硬化及心電圖。X線片可見(jiàn)鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間隙變窄。有條件可做數(shù)字減影，聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位、椎動(dòng)脈造影、B型超聲波進(jìn)行椎動(dòng)脈動(dòng)態(tài)造影。應(yīng)與下述疾病相鑒別：美尼爾氏病、耳石病、顱內(nèi)腫瘤等。,(日本厚生省循環(huán)系統(tǒng)疾病研究班1990),慢性腦供血不足(Ch

25、ronic cerebral circulation insufficincy)診斷標(biāo)準(zhǔn),概念,臨床診斷,腦的循環(huán)障礙引起的各種自覺(jué)癥狀(頭重感、頭暈等) 。不出現(xiàn)腦的局灶體征。多數(shù)伴高血壓。眼底動(dòng)脈呈動(dòng)脈硬化性改變。在腦灌流動(dòng)脈可聽(tīng)到血管雜音。CT所見(jiàn)未見(jiàn)血管性器質(zhì)性腦病變 其他腦血管造影或頸部TCD檢查等顯示腦灌流動(dòng)脈閉塞或狹窄改變。腦循環(huán)測(cè)定示腦血流減低。年齡基本在60歲以上。確切地排除可以引起上述

26、自覺(jué)癥狀的其他疾病。MRI檢查無(wú)血管性器質(zhì)性腦病變，則診斷更為確鑿。,交感型,癥狀多種多樣，常有頭暈(與體位無(wú)關(guān),往往上午輕，下午重)，眼皮睜不動(dòng)，眼球發(fā)脹、視物模糊、耳鳴、咽感異常，頸項(xiàng)不適易疲勞、失眠多夢(mèng)、易出汗、情緒易激動(dòng)、心慌胸悶。如表現(xiàn)在上肢，手臂腫脹發(fā)涼、麻木、肩臂痛、活動(dòng)受限。頭后仰壓頸試驗(yàn)往往陽(yáng)性，頸活動(dòng)不受限，旋頸試驗(yàn)陰性。X線檢查可有椎體前后緣骨質(zhì)增生及頸椎滑脫（頸5多見(jiàn)）。本型應(yīng)與冠心病、美尼爾氏病、神經(jīng)癥

27、相鑒別。,椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)型鑒別診斷,能引起眩暈的疾病 眩暈可分為腦源性、耳源性、眼源性、外傷性及神經(jīng)官能癥等冠狀動(dòng)脈供血不足鎖骨下動(dòng)脈缺血綜合癥,脊髓型,早期表現(xiàn)肢體沉重乏力，行走不穩(wěn)，活動(dòng)不靈，有時(shí)自己感覺(jué)下肢有燒灼感、麻木。同時(shí)，常伴有排便困難，約30%患者伴有眩暈；晚期出現(xiàn)單癱、偏癱、截癱、四肢癱；大小便失禁，性功能障礙。病變平面以下肢體肌張力增加，肌力減弱，腱反射亢進(jìn)，淺感覺(jué)減退。出現(xiàn)霍夫曼征、巴彬斯基征等病理反射。

28、X線片多見(jiàn)椎體后緣骨質(zhì)增生，可能出現(xiàn)椎管狹窄，CT、MRI可以明確診斷。,脊髓型鑒別診斷,與頸椎骨折、脫位，結(jié)核和腫瘤所致脊髓壓迫癥鑒別后縱韌帶骨化癥 當(dāng)骨化的后縱韌帶厚度超過(guò)頸椎椎管的30%時(shí)，即可出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀,混合性,具有兩型以上的癥狀、體征。但是臨床診斷必須說(shuō)明哪一型與哪一型混合。脊髓型合并其他類型建議診斷為脊髓型。,其他,頸型：癥狀局限于頸部，以頸痛為主。食管型：表現(xiàn)為吞咽困難，系椎體前緣增生刺激或壓迫食管所致。,,頸

29、椎病的診斷要點(diǎn),對(duì)頸椎病的診斷，必須根據(jù)病史、體征、影像學(xué)檢查綜合判斷。有頸椎退變而無(wú)癥狀者，不應(yīng)診斷為頸椎病。相反，臨床癥狀、體征典型而影像學(xué)無(wú)改變者應(yīng)考慮頸椎病。總之頸椎病的診斷應(yīng)強(qiáng)調(diào)臨床癥狀與頸椎退變的相關(guān)性。,診斷和鑒別診斷,局部肌肉、韌帶軟組織疾病：肌筋膜炎頸椎及盤(pán)源性疾?。侯i椎間盤(pán)突出頸髓疾患顱內(nèi)疾患心血管疾患：心病、大血管肺部疾患食道與縱隔腹部器官疾患全身性：腫瘤、免疫性疾病、代謝性疾病,頸椎病的治療,

30、藥物治療,消炎鎮(zhèn)痛類藥物活血括管藥改善腦組織代謝藥激素類藥物利尿脫水藥維生素類麻醉類及其他,神經(jīng)阻滯療法,神經(jīng)阻滯的目的主要是消炎止痛、阻斷交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，使局部的血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)。常用藥物為利多卡因加適量的糖皮質(zhì)激素類藥物。常用神經(jīng)阻滯方法為椎體前外側(cè)與椎間盤(pán)內(nèi)神經(jīng)阻滯，星狀神經(jīng)節(jié)神經(jīng)阻滯，頸部硬膜外注射皮質(zhì)激素。,頸椎牽引,頸椎牽引的作用放松肌肉，解除肌肉痙攣，從而改善局部血液循環(huán)，消除局部水腫和炎癥，減

31、輕疼痛。松解組織粘連，牽伸攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶，矯治關(guān)節(jié)僵硬、畸形，恢復(fù)正常的頸椎力線，保持頸部動(dòng)態(tài)的內(nèi)在平衡。增寬椎間隙，擴(kuò)大椎管容量，降低椎管內(nèi)壓和椎間盤(pán)內(nèi)壓，促進(jìn)突出物回納復(fù)位或改變其與周?chē)M織的相應(yīng)關(guān)系，減輕脊髓和神經(jīng)根受壓。調(diào)正椎動(dòng)脈與椎動(dòng)脈的解剖關(guān)系，使扭曲或受壓的椎動(dòng)脈伸展、通暢、改善椎—基底動(dòng)脈的血液循環(huán)。防止頸椎的異常錯(cuò)位而造成脊髓的刺激或損傷，起到制動(dòng)和固定作用。,頸椎牽引,物理療法,超短波微波治療電腦中頻

32、治療,推拿療法,原理對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響：調(diào)整植物神經(jīng)機(jī)能活動(dòng)通過(guò)體內(nèi)一些神經(jīng)遞質(zhì)如內(nèi)啡呔、Ach、5-HT、NE等量的變化來(lái)加強(qiáng)鎮(zhèn)通作用。改善局部的血液供應(yīng)狀態(tài)松解局部組織的炎性粘連糾正椎間關(guān)節(jié)錯(cuò)位解除肌痙攣以恢復(fù)脊柱內(nèi)外平衡,推拿療法,增強(qiáng)機(jī)體的免疫力減少自由基的產(chǎn)生或增強(qiáng)了清除自由基酶的活性，推拿后尿中谷胱甘肽過(guò)氧化酶和巰基化合物含量明顯高于正常人，治療后含量明顯下降。,針灸療法,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛作用，通過(guò)針刺深部組織的提

33、插捻轉(zhuǎn)，刺激了很多感受器、神經(jīng)末梢和神經(jīng)干。加強(qiáng)了傳入的粗神經(jīng)纖維活動(dòng)，減弱了細(xì)神經(jīng)纖維活動(dòng)。中樞神經(jīng)遞質(zhì)和體液因素在鎮(zhèn)痛中的作用疏通經(jīng)絡(luò)及其調(diào)整作用,其他治療方法,高壓氧療法體外反搏療法頸部圍領(lǐng)氣功療法醫(yī)療體操中藥治療藥枕,肩周炎,臨床特點(diǎn),50肩疼痛肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙壓痛自愈傾向神經(jīng)阻滯與功能鍛煉，綜合治療,腰背腿痛,腰背腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀,發(fā)病率：

34、 腰背腿痛是中、重度疼痛中的常見(jiàn)病，占22%（中國(guó)六城市調(diào)查）。 有統(tǒng)計(jì)，約60%的成人一生中有過(guò)明顯的腰背腿痛，其中2%~5%須治療或暫停工作一年。 58%影響家庭生活。治療原則： 多數(shù)經(jīng)保守或手術(shù)治療有效，部分病人僅能緩解疼痛，改善功能。,一、腰背腿痛的診斷分類,（一）脊椎病變性腰背腿痛畸形性：包括隱裂、移行椎、平骶椎、椎體滑脫（峽不連）、第三椎橫突綜合癥、生理曲度異常。炎癥性：結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕。退行

35、性、增生、椎管狹窄、間盤(pán)突（脫）出癥、椎體失穩(wěn)癥、頸源性背痛。,4.腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)轉(zhuǎn)移癌。5.內(nèi)分泌疾患：骨質(zhì)疏松癥、氟骨病。6.外傷性7.脊椎手術(shù)后：椎板切除后綜合癥、背部手術(shù)失敗綜合癥（Failed back surgery syndrome）。8.其他：心因性、原因不明。,（二）非脊柱病變（牽涉）性腰背腿痛,內(nèi)臟疾患：心絞痛、胸主動(dòng)脈瘤；胃潰瘍、腎臟炎癥、結(jié)石、腫瘤；胰腺炎、結(jié)石、腫瘤；卵巢、子宮炎癥、腫瘤。軟組織疾

36、患：肌肉勞損，纖維組織炎，肌筋膜痛綜合癥Mps，產(chǎn)后背痛。其他：抑郁癥，亞健康狀態(tài)，職業(yè)姿態(tài)性。,二、慢性腰背腿痛的診斷：,重視病史采集，詳細(xì)問(wèn)診：疼痛起因？時(shí)間？性質(zhì)？程度？規(guī)律？影響因素。全面觀察，重點(diǎn)查體。合理應(yīng)用影像學(xué)及特檢。多學(xué)科知識(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)和辯證的邏輯思維，大多數(shù)患者不難做出診斷。,三、慢性腰背腿痛的治療原則,疼痛科的特點(diǎn)：以神經(jīng)阻滯為重要治療手段，但不能排除其他診療方法。強(qiáng)調(diào)綜合治療。,（一）神經(jīng)阻滯（Neur

37、oblock）療法,定義：采用化學(xué)或物理措施，通過(guò)阻滯神經(jīng)根、干、節(jié)技術(shù)，暫時(shí)或永久性阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，以緩解或控制疼痛。N.B的分類： （1）化學(xué)性（藥物） N.B，又分可逆和不 可逆（毀損）性，也稱神經(jīng)松解 （neurolysis）。 （2）物理性（電、光、熱、冷、壓力）。,3. N.B術(shù)的種類,（1）椎間孔阻滯術(shù),,（1）椎間孔阻滯術(shù),（3）腰脊神經(jīng)

38、后根阻滯術(shù),（4）腰骶部硬膜外隙阻滯術(shù)（5）病變（灶）局部注射術(shù)（枝川療法、穴位神經(jīng)阻滯）。 · Trigger Point（觸發(fā)點(diǎn)）注射術(shù),關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射術(shù),介入性（注藥）治療/阻滯術(shù)：,膠原酶臭氧射頻等離子。。。,（二）藥物療法,NSAID阿片類輔助藥抗抑郁藥抗焦慮藥肌肉松弛藥其它。。。,腰椎間盤(pán)突出癥,是因椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根，馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合癥，是腰腿

39、痛最常見(jiàn)的原因之一腰椎間盤(pán)突出癥以腰4-5、腰5-骶1間隙發(fā)病率最高,病因,椎間盤(pán)退行性變是基本因素?fù)p傷 積累傷力是椎間盤(pán)變性的主要原因，也是椎間盤(pán)突出的誘因遺傳因素妊娠,分型及病理,從病理變化及CT、MRI發(fā)現(xiàn)，結(jié)合治療方法可做如下分型： 膨隆型突出型脫垂游離型Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型,臨床表現(xiàn),常見(jiàn)于20-50歲患者，男/女：4-6/1?；颊叨嘤袕澭鼊趧?dòng)或長(zhǎng)期坐位工作史，首次發(fā)病常是半彎腰持重或突然作扭腰動(dòng)作

40、過(guò)程中,癥狀,腰痛 是大多數(shù)本癥患者最先出現(xiàn)的癥狀 坐骨神經(jīng)痛 引起坐骨神經(jīng)痛的原因有三：①破裂的椎間盤(pán)組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步增加水腫，從而對(duì)疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)根缺血 馬尾神經(jīng)受壓 出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺(jué)異常,體征,腰椎側(cè)突腰部活動(dòng)受限壓痛及骶棘肌痙攣直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 感覺(jué)異常 肌力

41、下降 反射異常,臨床表現(xiàn),特殊檢查,X線平片X線造影 B型超聲檢查 CT和MRI 其他，如電生理檢查等,診斷,病史：反復(fù)發(fā)作腰痛病史，彎腰勞動(dòng)或長(zhǎng)期坐位工作史癥狀：腰痛，坐骨神經(jīng)放射痛，大小便障礙體征：腰椎側(cè)突，腰椎活動(dòng)受限，腰椎及骶棘肌痙攣，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)X線、CT、MRI,與腰痛疾病鑒別,腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷第3腰椎橫突綜合癥椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥腰椎結(jié)核或腫瘤,與腰痛伴坐骨

42、神經(jīng)痛鑒別,神經(jīng)根及馬尾腫瘤椎管狹窄癥,與坐骨神經(jīng)痛鑒別,梨狀肌綜合癥盆腔疾病,鑒別診斷,表一,表二,表三,表四,治療,非手術(shù)治療,目的：使椎間盤(pán)突出部分和受到刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對(duì)神經(jīng)根的刺激或壓迫 適應(yīng)癥：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②休息后癥狀可自行緩解者；③X線檢查無(wú)椎管狹窄方法：① 絕對(duì)臥床休息；②持續(xù)牽引；③理療和推拿、按摩；④介入療法：皮質(zhì)類固醇硬膜外注射；髓核化學(xué)溶解法 ；射頻。。。,

43、手術(shù)治療,已確診的腰椎間盤(pán)突出癥患者，經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無(wú)效，或馬尾神經(jīng)受壓者可考慮行髓核摘除術(shù)手術(shù)治療有可能發(fā)生椎間盤(pán)感染、血管或神經(jīng)根損傷，以及術(shù)后粘連癥狀復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征及提高手術(shù)技巧,預(yù)防,主要是減少積累傷長(zhǎng)期坐位工作者需注意桌、椅高度，定時(shí)改變姿勢(shì)職業(yè)工作中常彎腰勞動(dòng)者，應(yīng)定時(shí)伸腰、挺胸活動(dòng)，并使用寬腰帶治療后病人在一定時(shí)間內(nèi)佩帶腰圍，但應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)背肌訓(xùn)練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性如需彎腰取物，最好采用屈

44、髖、屈膝下蹲方式，減少對(duì)椎間盤(pán)后方的壓力,神經(jīng)痛,三叉神經(jīng)痛,病因,不清楚病毒感染特發(fā)性鼻竇炎等因素血管壓迫等,分類,原發(fā)性繼發(fā)性,臨床特點(diǎn),常無(wú)預(yù)兆，驟然發(fā)生，閃電式，短暫而劇烈性質(zhì)多種多樣，可呈撕裂樣、電灼樣、刀割樣或針刺樣等特殊痛苦的表情，常以手掌或毛巾緊揉病側(cè)面部，以期減輕疼痛，有的發(fā)作時(shí)不斷地作咀嚼動(dòng)作，發(fā)作嚴(yán)重者常伴有面部肌肉反射性抽搐，口角牽向一側(cè)，并有面部發(fā)紅，眼結(jié)合膜充血、流淚、流涎等癥狀疼痛常先起始于

45、三叉神經(jīng)的一個(gè)分支，以后逐漸擴(kuò)展間歇期無(wú)任何疼痛周期性發(fā)作，發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。很少自愈部分病例發(fā)作與氣候有關(guān)，一般冬、春季發(fā)作較多。,診斷與鑒別診斷,原發(fā)與繼發(fā)舌咽神經(jīng)痛,治療,規(guī)律生活穩(wěn)定情緒避免誘發(fā)因素藥物療法神經(jīng)阻滯或破壞,Trigeminal Neuralgia - Treatment,CarbamazepineGabapentinBaclofenPhenytoinValproate,Adjuvan

46、tTCAsNSAIDsSurgery for refractory cases,Glossopharyngeal Neuralgia,Similar to Trigeminal NeuralgiaUnilateral painPharynxSoft palateBase of tongueEar MastoidTreatment as for Trigeminal Neuralgia,介入療法的應(yīng)用,神經(jīng)阻滯神經(jīng)破

47、壞射頻,急性帶狀皰疹(Acute herpes zoster,AHZ),病因?qū)W,水痘病毒感染親神經(jīng)病毒潛伏于感覺(jué)神經(jīng)節(jié)免疫功能降低時(shí)沿神經(jīng)分布發(fā)病,發(fā)病特點(diǎn),發(fā)病率0.5%12天～85歲男女之比為3:260歲組占68%,<5歲組占13.9%[2],125/10萬(wàn)/年1-9歲組為0.074%,10-19歲組為0.13%,20-29歲組為0.258%,30-39歲組為0.229%,40-49歲組為0.292%,

48、50-59歲組為0.509%,60-69歲組為0.679%,70-79歲組為0.642%,80-89歲組為1.01%;,好發(fā)部位及比例:頭面部占15%,頸項(xiàng)部為12%,胸背部為55%,腰腹部為14%,骶尾部為3%,全身性占1%。,臨床過(guò)程,前軀癥狀期皰疹期（也有無(wú)疹性帶狀皰疹者）恢復(fù)期后遺癥狀期,臨床表現(xiàn),前軀癥狀期皮損（也有無(wú)疹性帶狀皰疹者）疼痛 性質(zhì)有燒灼樣，拉緊樣，切割樣，鉆孔樣，電擊樣，綁緊樣，被狗咬樣 等；

49、程度無(wú)痛到劇痛感覺(jué)異常其它急性角膜炎R(shí)amsay-Hunt 綜合癥排尿困難等,帶狀皰疹神經(jīng)痛,性質(zhì)：有燒灼樣，拉緊樣，切割樣，鉆孔 樣，電擊樣，綁緊樣，被狗咬樣 等程度：無(wú)痛到劇痛分期急性期：急性帶狀皰疹痛亞急性期慢性期（>3月）難治期（>6月）,,帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）,診斷及鑒別診斷,臨床疼痛的性質(zhì)和特征血清抗體測(cè)定:血清IgM、A抗體可確定原發(fā)性感染,而當(dāng)VZ

50、V再活化時(shí)可出現(xiàn)IgG、A抗體。(由于VZV只有一個(gè)血清型,再活化時(shí)血清中常常IgG、A升高[8])VZV培養(yǎng)分離和DNA分析:經(jīng)實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)或運(yùn)用多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)。,診斷及鑒別診斷,診斷臨床疼痛的性質(zhì)和特征血清抗體測(cè)定:血清IgM、A抗體可確定原發(fā)性感染,而當(dāng)VZV再活化時(shí)可出現(xiàn)IgG、A抗體。(由于VZV只有一個(gè)血清型,再活化時(shí)血清中常常IgG、A升高[8])VZV培養(yǎng)分離和DNA分析:經(jīng)實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)或運(yùn)用多聚酶鏈反應(yīng)

51、(PCR)技術(shù),鑒別診斷神經(jīng)痛單純皰疹,治療：治療疾病，預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,對(duì)因治療：抗病毒治療對(duì)癥治療皮損治療疼痛治療其他治療,原則早期用藥聯(lián)合用藥綜合治療,抗病毒治療,目的：消除病原用藥：推薦用藥阿昔洛韋 800mg 5次/日×7日泛昔洛韋 250mg 3次/日×7日萬(wàn)乃洛韋 1g 3次/日×7日噴昔洛韋 外用×7日其它：如干擾素等進(jìn)展：無(wú)活性水痘疫苗；A

52、HZ康復(fù)期病人血清抗體,皮損治療,目的：減輕炎癥，減少外周致痛、致敏物質(zhì)治療方法：依皮損情況對(duì)癥處理氧化鋅油中加入抗生素，保護(hù)創(chuàng)面1％達(dá)克羅寧霜5％苯坐卡因霜以止痛,抗炎治療,目的：減輕炎癥，減少外周致痛、致敏物質(zhì)常用藥物非甾體類水楊酸類：阿司匹林已酰苯胺類：對(duì)已酰氨基酚吡唑酮類鄰羥基苯甲酸類芳基已酸類：雙氯芬酸鈉（英太青、戴芬、迪弗納）芳基丙酸類：布洛芬其它：羅非昔布（特異性COX-2抑制劑）甾體類：慎用,

53、疼痛治療,NSAIDS神經(jīng)阻滯常用局部麻醉藥：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、恩納膏用法：噴涂局部浸潤(rùn)神經(jīng)根、干、叢阻滯硬膜外阻滯交感神經(jīng)節(jié)阻滯脊麻,輔助治療—激光照射治療,光作用：光能量的組織光電刺激作用、電磁作用光化學(xué)作用抑制神經(jīng)興奮松弛肌肉擴(kuò)張血管改善血流促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生活性物質(zhì)加速致病物質(zhì)的代謝處理輻射熱作用：局部溫?zé)嶙饔?，外周感覺(jué)神經(jīng)刺激作用調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)促進(jìn)淋巴系統(tǒng)循環(huán)調(diào)整機(jī)體經(jīng)常維持恒定狀態(tài)

54、促進(jìn)膠原再生,其它治療,神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療：VB12免疫調(diào)節(jié)治療：聚肌胞促神經(jīng)生長(zhǎng)因子：神經(jīng)妥樂(lè)平…………,帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（post-herpertic neuralgia,PHN),病程和病理改變,病程：2-5年，10年病理：側(cè)背角萎縮及感覺(jué)神經(jīng)節(jié)發(fā)生脫水、退變、明顯的囊性變和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量顯著降低和外周神經(jīng),尤其是有髓鞘的粗神經(jīng)纖維軸突減少及膠原化,后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)也可以發(fā)現(xiàn)慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)現(xiàn)象；心理功能紊亂,流行病學(xué)（Mor

55、ages),PHN的危險(xiǎn)因素,急性期疼痛[1，2]女性[2]>50歲[1，2]皮損超過(guò)50%，或出血性質(zhì)，或頭面部、骶部皮損[2]皮損前疼痛[1，2]免疫功能低下[1，2],Meister W : Infection 1998 Nov-Dec;26(6):359-63Choo PW ：Arch Intern Med 1997 Jun 9;157(11):1217-24,PHN的臨床分型,激惹觸痛型痹痛型中樞整合痛型

56、,PHN的危害,不適，疼痛增加其它疾患的發(fā)病率：如心血管疾病生活質(zhì)量降低（17400/20000生命年，英國(guó)）1 加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4.8 million ￡ (incidence of 21 000 people) and 17.9 million ￡ (incidence of 78 200 people).心理影響,,Edmunds WJ :Vaccine 2001 Apr 30;19(23-24):3076-90 Dav

57、ies L Pharmacoeconomics 1994 Aug;6(2):142-8,PHN形成機(jī)制,逆行細(xì)胞反應(yīng)順行細(xì)胞反應(yīng)交感神經(jīng)傳遞紊亂，交感神經(jīng)干預(yù)現(xiàn)象自主神經(jīng)系統(tǒng)再生微循環(huán)舒縮功能紊亂,局部敏化脊髓水平敏化中樞敏化,PHN的治療,推薦治療方法藥物治療：抗抑郁藥、抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥物理治療、電生理治療：經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、針灸局部/區(qū)域治療：神經(jīng)阻滯（特別是長(zhǎng)效神經(jīng)阻滯）、辣椒素，局麻藥皮膚貼膏心理治療神經(jīng)破壞

58、術(shù)：無(wú)水乙醇、酚甘油、神經(jīng)熱凝術(shù)、外科手術(shù),藥物治療,NSAIDSNACOTICS抗抑郁藥抗癲癇藥免疫調(diào)節(jié)藥物,神經(jīng)阻滯治療,意義：糾正疼痛的惡性循環(huán)阻斷疼痛傳導(dǎo)改善血行增強(qiáng)防御能力、抗炎作用原則盡早實(shí)施全程鎮(zhèn)痛,神經(jīng)阻滯治療,常用局部麻醉藥：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、恩納膏用法：噴涂神經(jīng)根、干、叢阻滯硬膜外阻滯交感神經(jīng)節(jié)阻滯脊麻,針對(duì)涉及疼痛發(fā)生機(jī)制受體或MODULATOR 的治療,阿片類藥物：

59、曲嗎多、芬太尼、嗎啡，硬膜外為主及全身應(yīng)用，局部？NMDA受體拮抗劑（氯胺酮）：硬膜外，局部？α2腎上腺素能激動(dòng)劑：硬膜外辣椒素膏涂布其它：新斯的明硬膜外，鈣通道阻滯劑，5-HT阻斷劑，長(zhǎng)效鈉通道阻斷劑等,帶狀皰疹神經(jīng)痛的治療7,抗癇劑、抗抑郁藥卡嗎西平：100mg tid. 長(zhǎng)期用藥注意血液系統(tǒng)的副作用阿米替林：25mg bid. 前列腺肥大、青光眼、高血壓、心臟病病人慎用加巴噴?。?100mg tid. 腎功能損害者慎

60、用,經(jīng)皮電神經(jīng)刺激,激活內(nèi)源性疼痛抑制系統(tǒng)參與作用的神經(jīng)遞質(zhì)包括：內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)（如內(nèi)啡肽，強(qiáng)啡肽），5-HT及去甲腎上腺素,光作用：光能量的組織光電刺激作用、電磁作用光化學(xué)作用抑制神經(jīng)興奮松弛肌肉擴(kuò)張血管改善血流促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生活性物質(zhì)加速致病物質(zhì)的代謝處理輻射熱作用：局部溫?zé)嶙饔?，外周感覺(jué)神經(jīng)刺激作用調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)促進(jìn)淋巴系統(tǒng)循環(huán)調(diào)整機(jī)體經(jīng)常維持恒定狀態(tài)促進(jìn)膠原再生,激光照射治療,心理治療,環(huán)境與生活條件的改善

61、家人的關(guān)心醫(yī)生心理治療技術(shù),帶狀皰疹神經(jīng)痛的治療10,中 醫(yī)治療,中藥針灸。。。,神經(jīng)毀損,無(wú)水乙醇酚甘油神經(jīng)熱凝術(shù)外科手術(shù)其它：脊髓電刺激。。。,癌痛,癌痛概述,黃宇光，等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué).第1版.2010；P424.,,癌癥疼痛為惡性腫瘤在其發(fā)展過(guò)程中，由于腫瘤本身或其相關(guān)性疾病所致的疼痛,癌痛的病因,癌癥發(fā)展直接造成的疼痛,診斷和治療癌癥引起的疼痛,癌癥患者并發(fā)疼痛性疾病,1,2,3,黃宇光，等.神經(jīng)病理性

62、疼痛臨床診療學(xué).第1版.2010；P426.,如癌瘤侵犯神經(jīng)、管腔臟器、骨骼等,如術(shù)后、化療、放療后疼痛等,如合并感染、慢性疼痛性疾病等,癌癥的藥物治療，阿片類占主導(dǎo)地位,據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，70%-90%的癌痛可以用口服藥物得到有效的控制！,黃宇光，等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué).第1版.2010；P442.徐建國(guó)，《醫(yī)師報(bào)》.2009(20).,,,,,,,,,,,,,,,輕度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,非甾體類抗炎藥物,弱阿片類藥物，必要時(shí)

63、加NSAIDs或其他輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物，必要時(shí)加NSAIDs或其他輔助藥物,1986年，WHO發(fā)布《癌癥三階梯止痛治療原則》1990年，WHO提倡使用抗抑郁和抗焦慮藥物，我國(guó)開(kāi)始推行WHO癌癥三階梯止痛治療方案：,NSAIDs：非甾體類抗炎藥物,阿片類藥物盡管具有卓越的鎮(zhèn)痛療效，但神經(jīng)病理性疼痛患者對(duì)其只有部分敏感2,提示10-30%癌痛控制不良,1. The Merck Manuals.Types of pain.August

64、2007.ht t p : / /www.merck.com/mmhe/sec06/ 2.ch078/ch078b.html.Accessed June27,2008 3. Steegers MA,et al. J Pain.2008; 9(10):955-61 4. Rekand T, et al.Spinal Cord .2008;46 (6):412-6 5. Sadosk

65、y A,et al.Pain Pract.2008;(8)1:45-56 6. Treede RD,et al.Neurology.2008;(70)18: 1630-5 7. Freynhagen R, et al.Curr Pain Headache Rep.2009;(13)3:185-190 8. Davis MP,et. Am J Hosp Palliat Care.2004;(21)

66、2:137-142 9. Galuzzi KE.J Am Osteopath Assoc.2007; 107 (10):ES39-48 10. Troels Staehelin Jensen, et al.European Journal of Pain Supplements.2009(3):33-36,從病理生理學(xué)角度看疼痛分類,,疼痛治療的機(jī)制與方法,辨別是傷害感受性痛還是神經(jīng)病理性疼痛，選擇藥物的種類

67、評(píng)估疼痛的程度，選擇藥物的階梯,,,非阿片類藥物,弱阿片類藥物非阿片類藥物,強(qiáng)阿片類藥物非阿片類藥物,心理治療,神經(jīng)功能調(diào)節(jié)藥輔助藥物治療,三階梯用藥方案,A,B,治療癌痛，輔助藥物與阿片類同樣重要,英國(guó)癌痛協(xié)會(huì)2010年發(fā)布的《癌痛的管理》提到1：阿片類藥物不再是治療疼痛的唯一“神奇藥物”輔助藥物可能與阿片類同樣重要輔助用藥包括鈣離子門(mén)控通道阻滯劑——普瑞巴林,1.The British Pain Society‘s

68、 Cancer Pain Management.2010.,2.黃宇光，等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué).第1版.2010；P442.,輔助用藥適用于三階梯治療中任何一個(gè)階段2,骨質(zhì)疏松癥,50 歲,75 歲,骨質(zhì)疏松癥是一類骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易于發(fā)生骨折的一種全身性骨病。即以骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼疾病。骨強(qiáng)度反應(yīng)了骨骼的兩個(gè)主要方面：骨礦密度和骨質(zhì)量。,目前國(guó)內(nèi)定義（綜合WHO/NIH定義）,骨質(zhì)

69、疏松癥的定義,www.themegallery.com,骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn),,,,疼痛不一定在骨質(zhì)疏松的早期出現(xiàn)，絕大多數(shù)患者疼痛出現(xiàn)于疾病的中后期，其骨痛的主要原因可歸納為：① 在骨轉(zhuǎn)換過(guò)程中，骨吸收增加，骨小梁破壞，骨膜下皮質(zhì)骨破壞，破骨細(xì)胞溶骨所致，以夜間痛為主要表現(xiàn)；② 機(jī)械應(yīng)力造成的微骨折，以勞累后疼痛為主要表現(xiàn)；③ 骨骼畸形所致的肌肉、韌帶受力異常，骨質(zhì)疏松病人活動(dòng)時(shí)，腰背部肌肉長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，造成腰背板肌肉疲勞、痙