意識(shí)障礙中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)科王藝東

1、意識(shí)障礙 中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)科 王藝東,意識(shí)障礙的定義,意識(shí)是機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知和理解的能力，并通過語言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來；或是CNS對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反應(yīng)的能力。包括:①意識(shí)內(nèi)容：即高級(jí)皮質(zhì)活動(dòng)，包括記憶、思維、定向、情感、言語、行為反應(yīng)等；②覺醒狀態(tài)：即意識(shí)水平，有賴于腦干上行性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)的功能。意識(shí)障礙是指上述能力的減退或消失。,意識(shí)障礙的解剖與生理基礎(chǔ),,意識(shí)障礙的分類,

2、1.意識(shí)內(nèi)容障礙（大腦皮質(zhì)損害） 意識(shí)模糊（意識(shí)混濁、朦朧狀態(tài)）： 意識(shí)范圍縮小，定向力障礙多不嚴(yán)重（時(shí)間定向障礙相對(duì)嚴(yán)重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。譫妄狀態(tài)（精神錯(cuò)亂）： 注意力、定向力、自知力障礙，出現(xiàn)錯(cuò)覺、幻覺，多激惹、焦慮、恐懼，可間歇性嗜睡。,2.覺醒障礙(上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損/抑制 )嗜睡昏睡昏迷 --------輕度 ------

3、--中度 --------重度腦死亡 （過度昏迷，不可逆性昏迷） 國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）： ①深度昏迷，對(duì)任何刺激無反應(yīng)；②自主呼吸停止；③腦干反射全部或大部分消失；④阿托品試驗(yàn)陰性；⑤EEG呈等電位；⑥其它：TCD示顱內(nèi)血流停滯…,3.特殊類型的意識(shí)障礙(醒狀昏迷、睜眼昏迷) 去皮質(zhì)狀態(tài)： ①能睜眼或出現(xiàn)無目的眼球游動(dòng)； ②對(duì)言語及外界刺激缺乏有意識(shí)的反應(yīng)或有目的肢體活動(dòng)；

4、 ③腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射； ④睡眠－覺醒周期混亂； ⑤缺乏情感反應(yīng)； ⑥肢體屈曲或下肢伸直。,3.特殊類型的意識(shí)障礙(醒狀昏迷、睜眼昏迷) 無動(dòng)性緘默（腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)、 前額葉－邊緣系統(tǒng)損害）： ①睜眼凝視，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球跟隨運(yùn)動(dòng)； ②沒有或幾乎沒有自發(fā)的言語或活動(dòng)能力； ③隨著指令偶可發(fā)

5、出低聲單音節(jié)，貌似應(yīng)答； ④四肢不動(dòng)，對(duì)疼痛刺激出現(xiàn)少許逃避反應(yīng)； ⑤肢體無痙孿或強(qiáng)直發(fā)生； ⑥睡眠－覺醒周期保存； ⑦EEG呈廣泛慢波。,3.特殊類型的意識(shí)障礙(醒狀昏迷、睜眼昏迷) 植物狀態(tài)（大腦嚴(yán)重受損，腦干功能基本保存）： ①認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令； ②保存自主呼吸和血壓； ③存在睡眠－覺醒周期； ④不能理解或表達(dá)語言； ⑤能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼；

6、 ⑥可有無目的性眼球跟隨活動(dòng)； ⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。持續(xù)性植物狀態(tài)：≥1m,意識(shí)障礙的診斷,（一）臨床資料的收集 1.病史詢問 2.體格檢查 （1）一般檢查 （2）NS檢查 3.實(shí)驗(yàn)室檢查,1.病史詢問①發(fā)生形式：急緩、持續(xù)時(shí)間長短、演變②昏迷前的伴發(fā)癥：發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神異常③過去病史：外傷、內(nèi)臟疾病、中耳/顏面感染、腫瘤

7、、EP、疫水接觸、流行區(qū)居住,2.體格檢查（1）一般檢查,① 皮膚、粘膜： 口唇、指甲發(fā)紺------缺氧 口唇櫻桃紅------CO中毒 臉色蒼白------內(nèi)臟出血、尿毒癥、低血糖 多處青紫、耳鼻流血/水------顱腦外傷 皮膚潮紅------腦出血、酒精中毒、顛茄類中毒

8、 出血性斑疹------腦膜炎雙球菌感染、普通球 菌性心內(nèi)膜炎、斑疹傷寒 薔薇疹------傷寒 粘液性水腫------垂體功能降低 汗多------低血糖、休克、嗎啡類中毒、心梗 皮膚過干------酮癥酸中毒、尿毒癥,② 呼氣或嘔吐物的氣味：

9、爛蘋果味------糖尿病 氨味------尿毒癥 腐臭味------肝昏迷 苦杏仁味------氫氰酸（苦杏仁、 木薯、氰化物）中毒,③ 體溫 發(fā)熱------感染、中暑、抗膽堿 藥中毒、腦出血、SAH 低溫------低

10、血糖、休克、酒精 或巴比妥類中毒、甲 狀腺或垂體或腎上腺 皮質(zhì)功能減退,④ 呼吸 慢------嗎啡或巴比妥類中毒、高顱壓 深快------肺炎、肺水腫、代謝性酸中 毒、中樞神經(jīng)源性過度換氣*腦的不同水平損害可引起不同的呼吸紊亂形式:潮式呼吸-------雙

11、側(cè)大腦半球病變，間腦病變，早期天幕疝中樞神經(jīng)源性過度換氣--------間腦→中腦長吸式呼吸（嘆氣樣）-------橋腦中下部受累群發(fā)（叢集）式呼吸-------橋腦下部受損、延髓上部受損潮式呼吸（變異性）--------橋腦被蓋部病變共濟(jì)失調(diào)性呼吸--------延髓受損點(diǎn)頭狀、抽泣樣、下頜運(yùn)動(dòng)性,⑤ 血壓 高血壓------高血壓腦病、腦出血、 高顱壓 低血

12、壓------休克、酒精或巴比妥 類中毒、甲狀腺或垂 體或腎上腺皮質(zhì)功能 減退、心梗、主動(dòng)脈 壁間動(dòng)脈瘤、敗血癥,⑥ 脈搏 慢------房室傳導(dǎo)阻滯、阿斯綜合征 嗎啡類或酒精中毒、藥物 （三環(huán)類、抗驚厥藥）引起的

13、 心源性休克、高顱壓 快------休克、心衰、高熱、甲亢危 象、顛茄類或冬眠靈中毒,（2）NS檢查 ①通過喚名、簡單命令、痛刺激 來估計(jì)患者的反應(yīng)狀態(tài),②眼部檢查 眼瞼：開眼、眨眼----消失提示上行網(wǎng)狀激動(dòng) 系統(tǒng)活動(dòng)降低，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受抑制. 眼球：浮動(dòng)------腦干功能尚存； 雙眼向一側(cè)凝視----側(cè)視中樞病損；

14、 雙眼向內(nèi)下凝視----丘腦底部和中腦首 端病損； 雙眼突發(fā)快速下轉(zhuǎn)，后緩慢復(fù)原----腦橋 被蓋部急性損害； 分離性斜視----小腦或腦干病損； 眼球激動(dòng)現(xiàn)象----雙側(cè)大腦急性病變。,

15、②眼部檢查 眼腦反射(玩偶眼現(xiàn)象)、眼前庭反射 正常人不出現(xiàn)。 如昏迷病人出現(xiàn)，表明：正常的皮質(zhì)抑制喪失，但動(dòng)眼神經(jīng)、中腦和腦橋被蓋部結(jié)構(gòu)正常，病變限于半球。 腦干廣泛損害、內(nèi)耳迷路病損、巴比妥類中毒，反射消失。,②眼部檢查 瞳孔：一側(cè)散大，光反射消失----鉤回疝 雙側(cè)散大，光反射消失----中腦病變， 中

16、毒(抗膽堿能類、Atropine類、 擬交感類、三環(huán)類) 雙側(cè)散大，光反射存在----中毒(可待因、 氰化物、肉毒桿菌、CO) 一側(cè)縮小----Horner’s sign、鉤回疝早期 雙側(cè)縮小針尖樣(1mm)----橋腦