人類輔助生殖病歷首頁

1、附件一：實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)病歷參考樣式1人類輔助生殖病歷首頁女方姓名年齡職業(yè)文化程度民族身份證〔護(hù)照〕號碼：丈夫姓名年齡職業(yè)文化程度民族身份證〔護(hù)照〕號碼：通訊地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：主訴主訴：現(xiàn)病史現(xiàn)病史：既往病史既往病史：肝炎：□無□有，結(jié)核：□無□有，腎臟疾病：□無□有，心血管疾?。骸鯚o□有，泌尿系感染：□無□有，性傳播疾病史：□無□有，闌尾炎：□無□有，盆腔炎：□無□有，手術(shù)史：□無□有，其它：個(gè)人史：個(gè)人史：吸煙：□無□有

2、支天，酗酒：□無□有，吸毒：□無□有，習(xí)慣用藥：□無□有，藥物過敏史：□無□有，重大精神刺激史：□無□有健康狀況：過去現(xiàn)在出生缺陷：□無□有。月經(jīng)史：月經(jīng)史：初潮歲，月經(jīng)周期，經(jīng)量：□正?！醵唷跎偻唇?jīng)：□有□無婚育史：婚育史：近親結(jié)婚：□是□否；再婚：□否□是；妊娠□否□是，末次妊娠時(shí)間年月；孕產(chǎn)，人工流產(chǎn)次，自然流產(chǎn)次，藥流次，引產(chǎn)次，早產(chǎn)次，宮外孕：左次，右次足月產(chǎn)次，現(xiàn)有子女人，領(lǐng)養(yǎng)子女：□否□是名。日期病歷號附件一：實(shí)施人類輔助

3、生殖技術(shù)病歷參考樣式3子宮：□前位□后位□平位大?。骸跽！醍惓Ｙ|(zhì)地：□軟□中□硬活動(dòng)度：□活動(dòng)□受限□固定壓痛：□有□無附件：左側(cè)：□正?！醍惓Ｓ覀?cè)：□正?！醍惓５蜗x：□有□無霉菌：□有□無清潔度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度查其他：人類輔助生殖病歷（3）助孕前常規(guī)檢查血紅蛋白gL紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1012L白細(xì)胞計(jì)數(shù)109L血細(xì)胞容積%血常規(guī)血小板109L血沉mmH尿常規(guī)血型型Rh因子凝血功能PTKPTTFSHmiumlE2pgmlPngml基礎(chǔ)內(nèi)分泌