普通高校招生考生體格檢查表

1、2015年普通中專招生考生體格檢查表年普通中專招生考生體格檢查表姓名性別體檢序號□□□□婚否畢業(yè)學校或考生單位名稱出生□□年□□月□□日既往病史(由考生本人如實填寫)既往病史：□（1無，0有）照片右□.□右□.□矯正度數(shù)□□□□裸眼視力左□.□矯正視力左□.□矯正度數(shù)□□□□檢查者：彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查：□（1正常，2其它）色覺檢查圖名稱：□（1喻自萍，2其它）色覺檢查單色識別能力檢查：(色覺異常者查此項)紅□黃□綠□藍□紫□（能識別

2、填1，不能識別填0）眼科眼病檢查者：醫(yī)師簽名：醫(yī)師意見□1合格2專業(yè)受限3不合格（以下醫(yī)師意見的填涂類同）醫(yī)師簽名：血壓□□.□□□.□Kpa檢查者發(fā)育情況□(1良，2中，3差)心臟及血管□（1正常，2其它）呼吸系統(tǒng)□（1正常，2其它）神經(jīng)系統(tǒng)□（1正常，2其它）腹部器官肝□厘米，性質(zhì)□（1正常，2其它）脾□厘米，性質(zhì)□（1正常，2其它）內(nèi)科其它醫(yī)師意見□醫(yī)師簽名：身高□□□厘米體重□□□千克檢查者皮膚□（1正常，2其它）面部□（1正常

3、，2其它）頸部□（1正常，2其它）脊柱□（1正常，2其它）四肢□（1正常，2其它）關(guān)節(jié)□（1正常，2其它）外科其它醫(yī)師意見□醫(yī)師簽名：聽力左耳（耳語）□米右耳（耳語）□米檢查者耳鼻喉科嗅覺□（1正常，0遲鈍）檢查者耳鼻咽喉醫(yī)師意見□醫(yī)師簽名：唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，0是）牙齒(齒缺失————————————————————)□（1正常，2其它）口腔科其它醫(yī)師意見□醫(yī)師簽名：胸部透視□（1正常，2其它）其它醫(yī)師意見□醫(yī)師