投訴申訴登記表

1、申(投)訴登記表（一式一份）（一式一份）現(xiàn)場(chǎng)登記號(hào)：（由藥交中心工作人員填寫）藥品屬性□基本藥物?非基醫(yī)保品種□非醫(yī)保品種□新低價(jià)藥□臨床必須且采購困難品種□婦兒?？品菍＠幤飞暝V類型□數(shù)據(jù)源采集?入市價(jià)計(jì)算□成本上漲□分組（目錄）□撤銷報(bào)名□日均服用量□投訴□建議□其他投訴申訴單位有限公司被授權(quán)人姓名張三手機(jī)13內(nèi)容說明請(qǐng)簡(jiǎn)要闡述申（投）訴內(nèi)容，具體情況可另附材料。資料名稱資料名稱文件份數(shù)文件份數(shù)1.申訴申請(qǐng)12.國(guó)家產(chǎn)地省級(jí)價(jià)格主管

2、部門出具的成本審核報(bào)告原件3.成本審核報(bào)告復(fù)印件4.GMP復(fù)印件5.省級(jí)藥品集中采購工作機(jī)構(gòu)出具了撤標(biāo)證明或更正材料原件材料清單（24項(xiàng)為成本上漲申訴遞交要求）6.其他受理意見受理人受理時(shí)間處理意見審核審核時(shí)間復(fù)核復(fù)核時(shí)間備注：1、申(投)訴材料須逐頁加蓋公章；2、由被授權(quán)人持身份證原件以及申(投)訴資料現(xiàn)場(chǎng)辦理。申(投)訴模板：訴模板：關(guān)于關(guān)于公司公司產(chǎn)品的產(chǎn)品的__________________(企業(yè)根據(jù)實(shí)際情況填寫如“分組”、“

3、日均服用量”等)申（投）訴申（投）訴（一式一份）（一式一份）廣東省藥品交易中心：XX……………………………………………………………………………………………XX。(以上為申訴內(nèi)容正文)附表：公司的產(chǎn)品信息申(投)訴表序號(hào)項(xiàng)目編號(hào)項(xiàng)目名稱目錄IDID目錄類型藥交產(chǎn)品IDID物價(jià)產(chǎn)品IDID產(chǎn)品名稱劑型規(guī)格規(guī)格屬性包裝材質(zhì)生產(chǎn)生產(chǎn)企業(yè)企業(yè)申訴申訴編號(hào)編號(hào)申(投)訴內(nèi)容訴內(nèi)容1A簡(jiǎn)要闡述申投訴內(nèi)容。2B簡(jiǎn)要闡述申投訴內(nèi)容。3C簡(jiǎn)要闡述申投訴內(nèi)容