放射診療許可申請表樣表

1、放射診療許可申請表（樣放射診療許可申請表（樣表）表）申請項目新辦放射診療許可證申請單位(蓋章)小河鎮(zhèn)衛(wèi)生院申請日期2008年1月1日中華人民共和國衛(wèi)生部制申請編號：(畢節(jié))市（州）(納雍)區(qū)（縣）（2008）年第004號放射診療許可申請表放射診療許可申請表醫(yī)療機構名稱小河衛(wèi)生院負責人王二地址小河鎮(zhèn)發(fā)展街10號郵編618200聯(lián)系人張一電話1234567傳真1234567機構總?cè)藬?shù)10放射工作人員數(shù)6申請許可項目放射治療□立體定向（γ刀、

2、X刀）治療□醫(yī)用加速器治療□質(zhì)子等重粒子治療□鈷60機治療□后裝治療□深部X射線機治療□敷貼治療□其他放射治療項目□核醫(yī)學□PET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機影像診斷□骨密度測量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學診療項目□介入放射學□DSA介入放射診療□其他影像設備介入放射診療□X射線影像診斷□X射線CT影像診斷□CR、DR影像診斷□牙科X射線影像診斷□乳腺X射線影像診斷□普通X射線機影像診斷□其它X射線影像診斷□（根據(jù)