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1、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可申請表(樣表)企業(yè)名稱企業(yè)名稱營業(yè)執(zhí)照注冊號營業(yè)執(zhí)照注冊號注冊資本注冊資本(萬元)(萬元)成立日期成立日期營業(yè)期限營業(yè)期限組織機(jī)構(gòu)代碼組織機(jī)構(gòu)代碼企業(yè)類型企業(yè)類型二類二類□三類三類□郵編郵編住所電話電話郵編郵編生產(chǎn)地址生產(chǎn)地址電話電話人員情況人員情況姓名姓名身份證號身份證號職務(wù)職務(wù)學(xué)歷學(xué)歷職稱職稱法定代表人法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)負(fù)責(zé)人姓名姓名身份證號身份證號聯(lián)系電話聯(lián)系電話傳真?zhèn)髡骐娮余]件電子郵件聯(lián)系人聯(lián)系人人員總數(shù)(
2、人)人員總數(shù)(人)生產(chǎn)管理人生產(chǎn)管理人員(人)員(人)質(zhì)量管理人質(zhì)量管理人員(人)員(人)專業(yè)技術(shù)專業(yè)技術(shù)人員(人)人員(人)企業(yè)人員企業(yè)人員情況情況建筑面積建筑面積(㎡)生產(chǎn)面積(生產(chǎn)面積(㎡)凈化面積凈化面積(㎡)檢驗(yàn)面積檢驗(yàn)面積(㎡)倉儲(chǔ)面積倉儲(chǔ)面積(㎡)生產(chǎn)場所生產(chǎn)場所情況情況檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)狀況檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)狀況總?cè)藬?shù)總?cè)藬?shù)檢驗(yàn)人員數(shù)檢驗(yàn)人員數(shù)申請生產(chǎn)范圍申請生產(chǎn)范圍生產(chǎn)產(chǎn)品列表生產(chǎn)產(chǎn)品列表序號序號產(chǎn)品名稱產(chǎn)品名稱注冊號注冊號類別(無菌、植
3、類別(無菌、植入、體外診斷試入、體外診斷試劑、其他)劑、其他)本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效,并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí),保證按照法律法規(guī)的本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效,并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí),保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械生產(chǎn)活動(dòng)。要求從事醫(yī)療器械生產(chǎn)活動(dòng)。法定代表人(簽字)法定代表人(簽字)(企業(yè)蓋章)(企業(yè)蓋章)年月日填表說明:1.本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫,不涉及的可缺項(xiàng)。其中,企業(yè)名稱、營業(yè)執(zhí)照注冊號、住所、法定代表人
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