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1、1南充市特殊藥品實(shí)名制評估和治療方案變更批復(fù)表（第一頁）南充市特殊藥品實(shí)名制評估和治療方案變更批復(fù)表（第一頁）姓名:性別：年齡：身高：體重：電話：身份證號碼:社會保障卡號:人員信息參保類別：職工（）居民（）本人現(xiàn)居住：省市縣（市區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)村或街道樓幢門牌號用藥療程（周期）病情摘要及藥品使用療效評估符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)檢查檢測指標(biāo)、報(bào)告情況藥品名稱（通用名）藥品單次用藥劑量、頻次、給藥途徑（例：10mg，每日一次，口服）一個(gè)治療周期所需天數(shù)（
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