蘇州市社會人群醫(yī)療保障

1、社會人群醫(yī)療保障,蘇州市勞動和社會保障局,http://www.docin.com/sundae_meng,社會人群范圍,,城鎮(zhèn)無保障老年居民,少年兒童,重癥殘疾人,60年代精減退職人員,征地保養(yǎng)人員,,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保對象,具有本市戶籍但無用人單位、尚未享受醫(yī)療保險待遇，年齡為男60周歲、女50周歲以上的居民（以下簡稱老年居民）；就業(yè)年齡段持有《中華人民共和國殘疾人證》，已完全喪失或大部喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）；

2、本市57年底前參加工作，1961年至1965年期間精減退職，80年代初已辦理社會救濟證的人員（以下簡稱精減退職人員）；按《蘇州市征地補償和被征地農(nóng)民基本生活保障試行辦法》享受按月領(lǐng)取生活補助費和征地保養(yǎng)人員（以下簡稱保養(yǎng)人員）。,,居民醫(yī)療保險繳費標準,個人繳費200元，財政補貼350元60年代精減退職人員由單位按每人1500元的標準，一次性繳至社保經(jīng)辦機構(gòu)，原單位門診醫(yī)療包干費不再發(fā)放征地保養(yǎng)人員原由社保經(jīng)辦機構(gòu)按20元/月標

3、準發(fā)放的門診醫(yī)療包干費停止發(fā)放，由社保經(jīng)辦機構(gòu)直接轉(zhuǎn)入居民醫(yī)療保險基金低保、低保邊緣、特困職工家庭及已完全喪失或大部分喪失勞動能力的重癥殘疾居民的醫(yī)療保險費由財政承擔。2007年1月1日起，戶籍遷入蘇州市區(qū)不足10年且無醫(yī)療保障的城鎮(zhèn)老年居民可參加市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，醫(yī)療保險費用由個人全額繳納（550元）。,,居民醫(yī)療保險費補繳標準,參加居民醫(yī)療保險后應當連續(xù)不間斷繳費參保居民應參保而未參保的，首次參保時應當補繳“應參保年度”的

4、個人繳費部分；參保后中斷繳費再次參保時，應補繳“中斷繳費年度”的個人繳費部分；2007年1月1日后戶籍從外地遷入人員，符合我市參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保條件的，應經(jīng)戶籍所在派出所出具證明后，可由個人全額繳費參加居民醫(yī)療保險。戶籍遷入時間滿10年后，參加居民醫(yī)療保險的繳費部分可享受財政補貼。,,居民醫(yī)保免免繳對象,持有《蘇州市城市（鎮(zhèn)）居民最低生活保障救濟（補助）金領(lǐng)取證》、《蘇州市區(qū)低保邊緣困難人群生活救助領(lǐng)取證》、《蘇州市特困職工救助證》的

5、居民和持有《中華人民共和國殘疾人證》的完全或大部分喪失勞動能力的殘疾人員可持有效證件、身份證或戶口薄到勞動保障事務所辦理居民保險費免繳登記手續(xù)。勞動保障事務所將符合免繳醫(yī)療保險費的居民花名冊，在每年辦理申報繳費手續(xù)時報送市社保經(jīng)辦機構(gòu)。,,重癥殘疾人勞動能力鑒定,持有《中華人民共和國殘疾人證》的本市殘疾人員，經(jīng)本人申請，由市殘聯(lián)統(tǒng)一組織申報勞動能力鑒定，經(jīng)蘇州市勞動鑒定委員會鑒定，傷殘達到1-4級完全喪失勞動能力或傷殘等級達到5-6級重

6、癥殘疾人員，憑《蘇州市勞動鑒定結(jié)論通知書》、本人身份證、戶口簿，到戶籍所在街道（鎮(zhèn)）勞動保障事務所辦理居民保險費免繳登記手續(xù)。,,居民住院醫(yī)療保險待遇,住院起付標準：三類（市級）醫(yī)院800元、二類（區(qū)級）醫(yī)院600元、一類（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)院400元。 超過起付標準，符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的費用，居民醫(yī)?；鸢匆韵聵藴式Y(jié)付： 1萬元以內(nèi)結(jié)付50%，個人自負50%； 1-2萬元以內(nèi)結(jié)付55% ，個人自負45%； 2-4萬元以內(nèi)結(jié)付6

7、0%，個人自負40%； 4-10萬元以內(nèi)結(jié)付70%，個人自負30%;超過10萬元以上的費用，居民醫(yī)療保險基金不再支付。,,居民門診醫(yī)療補助,參保居民在自己選定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險結(jié)付范圍的門診醫(yī)療費用，在600元以內(nèi)可享受50%的醫(yī)療補助。,,,門診就醫(yī)方式,雙向選擇 愿意承擔居民門診醫(yī)療服務的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、門診部、診所可向市勞動保障行政部門提出定點服務承諾申請。勞動保障

8、行政部門根據(jù)參保居民的區(qū)域分布選擇城鎮(zhèn)居民醫(yī)療門診定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，并向社會公布其主要服務承諾。參保居民可自主就近選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)作為自己門診定點醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)保年度內(nèi)不作調(diào)整）定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與居民簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，由社區(qū)醫(yī)師作為居民的家庭醫(yī)生，為居民提供門診基本醫(yī)療服務和健康指導。,,參保居民就醫(yī)程序,參保居民須持本人《社會醫(yī)療保險病歷》《社會保險卡（IC卡）》到定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就醫(yī)時，使用IC卡可直接享受50

9、%的補助。居民因病情需要到定點醫(yī)院檢查治療時，由選定社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)按逐級轉(zhuǎn)診的原則為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，居民在定點醫(yī)院發(fā)生的門診費用由個人現(xiàn)金墊付后，回社點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)按規(guī)定在限額內(nèi)報銷；住院費用在定點醫(yī)院按規(guī)定結(jié)付。享受醫(yī)療救助的參保居民就診程序為：先持就醫(yī)證卡在公惠醫(yī)院就診并按規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇后，自負費用憑公惠醫(yī)院醫(yī)保票據(jù)回社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)按規(guī)定享受報銷。,,參保居民居住外地及轉(zhuǎn)外住院費用結(jié)付,參保居民須到外地長期居住1年

10、以上的，由本人持就醫(yī)證卡至社保中心辦理居外醫(yī)療手續(xù)，其在外地指定醫(yī)院發(fā)生的費用，由個人現(xiàn)金結(jié)付后，到市社保中心按規(guī)定報銷。居民已選定社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的，醫(yī)保年度內(nèi)不辦理居外醫(yī)療手續(xù)，其在外地發(fā)生急診住院費用到市社保中心報銷，門診費用回選定社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)按規(guī)定在限額內(nèi)報銷。參保居民經(jīng)市級以上醫(yī)院診斷需轉(zhuǎn)上海、南京上級醫(yī)院住院治療的，應有市級醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，經(jīng)社保中心確認后，居民轉(zhuǎn)院發(fā)生的費用由個人現(xiàn)金結(jié)付后，到市社保中心按規(guī)定報銷

11、。,,社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點社區(qū)醫(yī)療費結(jié)算,定額考核結(jié)算考核原則：以收定支，總量控制、節(jié)余獎勵、超支分擔。結(jié)算控制指標為45元/人/月年終總清算時，未達到控制指標的結(jié)余部分，按居民醫(yī)療保險基金實際結(jié)付率的50%獎勵給定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)；超過控制指標的10%以內(nèi)的部分，基金結(jié)付50%； 超過控制指標的10%以上的部分，基金不再支付。,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,少兒醫(yī)保參保范圍 凡蘇州市區(qū)中小學校和托幼機構(gòu)在冊的所有學生兒童，

12、以及本市戶籍的嬰幼兒和18周歲以下不在校的少年兒童，原則上均應當參加市區(qū)少年兒童住院及門診大病醫(yī)療保險（簡稱“少兒醫(yī)療保險”） 以上中小學校和托幼機構(gòu)，是指經(jīng)本市教育、衛(wèi)生、民政等部門批準設立的所有托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）。,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,基金來源財政按參保少兒每人每年30元予以補助 兒童家庭每人每年繳納60元 ，由父母所在單位各報銷30元 市區(qū)低保家庭、低保邊

13、緣家庭、特困職工家庭子女免繳費用；父母無工作單位，持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾少年兒童免繳費用。以上免繳的費用由政府財政全額補助。,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,少兒參保手續(xù)辦理 中小學校、托幼機構(gòu)和街道（鎮(zhèn)）勞動保障事務所為少兒醫(yī)療保險的代辦單位，每年9-11月少年兒童辦理次年參保手續(xù)。 1、中小學校、托幼機構(gòu)負責辦理所有在冊學生的參保手續(xù)； 2、勞動保障事務所負責辦理轄區(qū)內(nèi)本市戶籍、18周歲以下不在校或在外

14、地學校就讀少兒的參保有關(guān)手續(xù)。 新生兒在出生三個月內(nèi)，應由父母持新生兒戶口本到戶籍所在街道（鎮(zhèn)）勞動保障事務所辦理當年度參保手續(xù)，從繳費到帳次月起享受當年度少兒醫(yī)療保險住院和門診大病有關(guān)待遇。,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,門診大病待遇 1、白血病、重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費用，每年度在10萬元以內(nèi)（含當年住院費用累計）可享受少兒醫(yī)?；?0%的補助。 2、血友病、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、惡

15、性腫瘤出院后的門診專科藥品治療費用，在6000元范圍內(nèi)可享受少兒醫(yī)保基金70%的補助。,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,住院醫(yī)保待遇 起付線 ：500元 500元以上至1萬元，少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付50% 1萬元以上至2萬元，少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付60% 2萬元以上至4萬元，少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付70% 4萬元以上至10萬元，少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付80% 10萬元以上醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)付。,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,參保少兒的醫(yī)療費用

16、結(jié)付 參保少兒在定點醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定應由少兒醫(yī)?；鸾Y(jié)付的住院醫(yī)療費用，由市社保中心與定點醫(yī)院按規(guī)定結(jié)付，其它自費與自負費用由個人在定點醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)付。 門診大病患兒，持本人就醫(yī)憑證，在市級定點醫(yī)院門診發(fā)生的符合規(guī)定的?？扑幤芳爸委熧M用，由個人現(xiàn)金墊付后，于本結(jié)算年度內(nèi)憑本人就醫(yī)憑證、原始發(fā)票、費用明細清單、結(jié)算單據(jù)等到市社保中心按規(guī)定審核結(jié)付。,,少 兒 醫(yī) 保 政 策,職工子女補充醫(yī)療保險待遇