腫瘤的外科治療及其展望

1、腫瘤的外科治療及其展望,中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院萬(wàn)德森2004.07,主要內(nèi)容,腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科的作用 腫瘤外科治療原則 腫瘤手術(shù)的應(yīng)用 腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng) 腫瘤外科治療發(fā)展趨向,腫瘤外科的發(fā)展,一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展約在公元前1600年，古埃及已有手術(shù)切除腫瘤的記載。我國(guó)東漢時(shí)代華佗首創(chuàng)手術(shù)治療內(nèi)臟腫瘤，《三國(guó)志?華佗傳》有載：“若病結(jié)積在內(nèi)，針?biāo)幩荒芗?，?dāng)須刳割者，使飲其麻沸散，需臾使于醉死，無(wú)所知，因破取

2、，病若在腸中，使斷腸湔洗，縫腹膏摩，……?！惫呤兰o(jì)，我國(guó)也有切除腫瘤的記載，《晉書(shū)》有云：“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之”。但現(xiàn)代外科手術(shù)切除腫瘤始于1809年，McDowell為一婦女切除了10.2公斤重的卵巢腫瘤，術(shù)后病人生存了30年。,腫瘤外科的發(fā)展,現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要,腫瘤外科的發(fā)展,現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要,近二十年來(lái)，隨著顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)、麻醉水平提高及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使腫瘤外科更進(jìn)一步發(fā)

3、展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和康復(fù)手術(shù)得到應(yīng)用。,腫瘤外科的發(fā)展,二、腫瘤外科的生物學(xué)概念 誠(chéng)然，用外科手術(shù)治療腫瘤是最古老最有效和臨床應(yīng)用最普遍的治療方法之一，其治療效果已被臨床所公認(rèn)。但是，現(xiàn)在越來(lái)越多外科專(zhuān)家認(rèn)識(shí)到，單靠手術(shù)刀難以徹底治愈腫瘤。有些腫瘤盡管在早期施行根治術(shù)，但術(shù)后若干年仍會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，這很大程度上取決于腫瘤本身生物學(xué)特性、病人機(jī)體的免疫功能。,腫瘤外科的發(fā)展,癌細(xì)胞的生物學(xué)特性：

4、 自主性（Autonomy） 可移植性（Transplantability） 侵襲性（Invasiveness） 轉(zhuǎn)移性（Metastasis） 去分化或異常分化（Dedifferentiation）,腫瘤外科的發(fā)展,侵襲性和轉(zhuǎn)移性最為關(guān)鍵，也是惡性腫瘤的重要標(biāo)志。臨床統(tǒng)計(jì)有80%以上的腫瘤病人死于侵襲和轉(zhuǎn)移。若果腫瘤沒(méi)有侵襲和轉(zhuǎn)移，預(yù)后都較好。如幾十斤重的卵巢囊腫、脂肪瘤，一經(jīng)切除，病人

5、就完全康復(fù)。但是不足一個(gè)鴨蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵襲和轉(zhuǎn)移所致。一般認(rèn)為侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，是一個(gè)過(guò)程的兩個(gè)階段，侵襲為轉(zhuǎn)移的前奏，轉(zhuǎn)移是侵襲的延續(xù)和發(fā)展。所以手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵襲周?chē)?，就意味著術(shù)后有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之可能，不管手術(shù)擴(kuò)大到何等程度，也難獲得滿(mǎn)意效果。這就是為什么必須強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的綜合治療。除了手術(shù)切除腫瘤之外，尚需要施加化療、放療、免疫治療等控制局部不再?gòu)?fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,腫瘤外科的發(fā)展,人體免疫防御機(jī)制 ◆細(xì)胞

6、免疫系統(tǒng)：T細(xì)胞 B細(xì)胞 單核吞噬細(xì)胞 第三群淋巴細(xì)胞（ NK、 LAK ） ◆體液免疫系統(tǒng)： 細(xì)胞因子,腫瘤外科的發(fā)展,決定對(duì)惡性腫瘤治療效果的優(yōu)劣因素是多方面的，其中機(jī)體自身免疫能

7、力，腫瘤的生物學(xué)特性是主要的。無(wú)論選擇何種治療方案，都應(yīng)當(dāng)把握既最大限度切除或抑制消滅腫瘤，又最大限度保護(hù)機(jī)體免疫功能，不能顧此失彼。,腫瘤外科的發(fā)展,腫瘤外科的作用,預(yù)防作用診斷作用治療作用重建與康復(fù),先天性或家族性結(jié)腸息肉病 先天性睪丸未降或下降不全 潰瘍性結(jié)腸炎 多發(fā)性?xún)?nèi)分泌增生癥II型和III型 白斑病 乳腺小葉增生 黑痣 包莖 胃息肉,腫瘤外科的作用,預(yù)防作用,腫瘤治療前必需有一個(gè)明確的診斷，特別是組織學(xué)

8、或細(xì)胞學(xué)診斷，要獲得組織或細(xì)胞常需外科手段。常用方法有細(xì)針吸取、針穿活檢、咬取活檢、切取活檢及切除活檢。,腫瘤外科的作用,診斷作用,外科手術(shù)是治療腫瘤的最古老最有效的方法之一。許多類(lèi)型的良性腫瘤，如皮下脂肪瘤、纖維瘤、甲狀腺瘤、胃腸平滑肌瘤、子宮肌瘤、肝腺瘤、乳腺纖維腺瘤等，手術(shù)切除則可以獲得痊愈。早期的癌瘤，如I期的子宮頸癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、大腸癌、甲狀腺癌、喉癌、舌癌等，根治性切除術(shù)后5年治愈率都可達(dá)90%以上。進(jìn)展期癌瘤(I

9、I-III期)通過(guò)以手術(shù)為主的綜合治療，五年治愈率也可達(dá)30%-60%。晚期癌瘤（Ⅳ期）亦常需要作姑息性手術(shù)或減積手術(shù)和減狀手術(shù)，以作為綜合治療的一部分，達(dá)到減輕病人痛苦、延長(zhǎng)壽命的目的。,腫瘤外科的作用,治療作用,外科手術(shù)亦常應(yīng)用于腫瘤病人手術(shù)后的重建與康復(fù)。腫瘤外科醫(yī)生不僅要根治性切除腫瘤，還要注意病人生存質(zhì)量，設(shè)法為病人進(jìn)行重建或康復(fù)治療，使病人外形及功能有改善，生活愉快。例如乳腺癌根治術(shù)后的乳房再造手術(shù)；喉癌根治術(shù)后的喉重建；全

10、舌切除術(shù)后舌再造；上頜竇癌切除術(shù)后的面部整形；腹壁和胸壁巨大腫瘤切除術(shù)后的修補(bǔ)等等。有些由于以往手術(shù)或放療后所致的功能喪失，特別是肢體，可以通過(guò)骨或肌肉的移位而使到功能改善。,腫瘤外科的作用,重建與康復(fù),◆ 良性腫瘤的外科治療原則 ——完整切除 ——明確病理性質(zhì),腫瘤外科的治療原則,明確診斷 （病理診、臨床診斷和分期 ）明確腫瘤外科作用，制訂合理治療方案 全面考慮，選

11、擇合理的術(shù)式 ①必須根據(jù)腫瘤生物學(xué)特性選擇術(shù)式 ②足夠的切除范圍 ③根據(jù)患者年齡、全身狀況和伴隨疾病選擇術(shù)式 防止醫(yī)源性播散,腫瘤外科的治療原則,◆ 惡性腫瘤的外科治療原則,腫瘤手術(shù)的應(yīng)用,細(xì)針吸取(Fine-needle aspiration) 針穿活檢(Needle biopsy) 咬取活檢(Biting biopsy) 切取活檢(Incisional bio

12、psy) 切除活檢(Excisional biopsy) 如果臨床上擬診為黑色素瘤時(shí)，都不應(yīng)作針穿、咬取或切取活檢，應(yīng)該在準(zhǔn)備徹底切除時(shí)作切除活檢。 還應(yīng)注意活檢切口與進(jìn)路必須在下一次手術(shù)時(shí)能整塊切除，不要給下次手術(shù)造成麻煩，又可以防止切口種植。,診斷性手術(shù),探查性手術(shù)目的一是明確診斷；二是了解腫瘤范圍并爭(zhēng)取腫瘤切除；三是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)以便及時(shí)作切除術(shù)，即所謂二次探查術(shù)(Second look oper

13、ation)。所以它不同于上述的診斷性手術(shù)。探查性手術(shù)往往作好大手術(shù)的準(zhǔn)備，一旦探查明確診斷而又能徹底切除時(shí)，即時(shí)作腫瘤的治愈性手術(shù)，所以術(shù)前準(zhǔn)備要充分，備有術(shù)中冰凍切片檢查。,腫瘤手術(shù)的應(yīng)用,探查性手術(shù),治愈性手術(shù)是以徹底切除腫瘤為目的，也是實(shí)體腫瘤治療的關(guān)鍵。凡腫瘤局限于原發(fā)部位和鄰近區(qū)域淋巴結(jié)，或腫瘤雖已侵犯臨近臟器但尚能與原發(fā)灶整塊切除者皆應(yīng)施行治愈性手術(shù)。治愈性手術(shù)最低要求是切緣在肉眼和顯微鏡下未見(jiàn)腫瘤。,腫瘤手術(shù)的應(yīng)用,治愈

14、性手術(shù),治愈性手術(shù)對(duì)上皮癌瘤而言為根治術(shù)(Radical resection)。 治愈性手術(shù)對(duì)肉瘤而言為廣泛切除術(shù)(Extensional resection)。,晚期癌瘤已失去手術(shù)治愈的機(jī)會(huì)，但在許多情況下，為了減輕癥狀、延長(zhǎng)壽命，或?yàn)橄乱徊狡渌委焺?chuàng)造條件，可采用各種姑息性手術(shù)。,腫瘤手術(shù)的應(yīng)用,姑息性手術(shù),姑息性腫瘤切除術(shù)減狀手術(shù)減積手術(shù),為了配合其它治療，需要作輔助性手術(shù)，例如喉癌放療，為了防止放療中呼吸困難，有時(shí)需作放療

15、前氣管切開(kāi)術(shù)；直腸癌放療有時(shí)亦需先作人工肛門(mén)術(shù)，以免放療中腸梗阻；乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療常需作去勢(shì)手術(shù)。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化療時(shí)常需作動(dòng)脈插管術(shù)。,腫瘤手術(shù)的應(yīng)用,輔助性手術(shù),為了提高腫瘤病者的生存質(zhì)量，重建和康復(fù)手術(shù)越來(lái)越受到重視。由于外科技術(shù)，特別是顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，使腫瘤切除后的器官重建有很大的發(fā)展。頭面部腫瘤切除術(shù)后常用血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)取得成功。舌再造術(shù)、口頰和口底重建使病人生活質(zhì)量大大提高。乳腺癌根治術(shù)后乳房重

16、建、巨大腫瘤切除后胸壁重建、腹壁重建已廣泛開(kāi)展。,腫瘤手術(shù)的應(yīng)用,重建與康復(fù)手術(shù),對(duì)于那些有潛在惡性趨向的疾病和癌前病變作相應(yīng)的切除術(shù)，以期防止癌癥發(fā)生。 臨床常采用的預(yù)防性手術(shù)有：先天性多發(fā)性結(jié)腸息肉瘤作全結(jié)腸切除術(shù)；潰瘍性結(jié)腸炎患者作結(jié)腸切除術(shù)；隱睪或睪丸下降不久作睪丸復(fù)位術(shù)；口腔、外陰白斑患者作白斑切除術(shù)；易摩擦部位的黑痣切除術(shù)；重度乳腺小葉增生伴有乳腺癌高危因素者作乳房切除術(shù)。此外，成人的聲帶乳頭狀瘤、膀胱乳頭狀瘤、

17、卵巢皮樣囊腫、甲狀腺瘤、大腸腺瘤等均有潛在惡變趨勢(shì)，應(yīng)作預(yù)防切除術(shù)。,腫瘤手術(shù)的應(yīng)用,預(yù)防性手術(shù),遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌屬于晚期癌瘤，難以手術(shù)治愈，但臨床上確有部分轉(zhuǎn)移癌患者手術(shù)后獲得長(zhǎng)期生存，故此對(duì)轉(zhuǎn)移癌手術(shù)不能一概否定。孤立性肺、肝、腦、骨轉(zhuǎn)移，施行切除術(shù)后獲得良好效果。肺轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率15%~44%；肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率20%~30%；肺癌腦轉(zhuǎn)移術(shù)后5年生存率13%。有時(shí)多達(dá)3個(gè)轉(zhuǎn)移灶，但局限于一肺葉或一肝葉，仍可以施行切除術(shù)。若為皮

18、下多個(gè)轉(zhuǎn)移，則無(wú)手術(shù)指征。 復(fù)發(fā)性癌瘤治療效果也很差，但配合其它學(xué)科治療，其中手術(shù)治療仍可獲得一定療效。例如皮膚隆突性纖維肉瘤，術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)，但反復(fù)切除，也獲得延長(zhǎng)壽命的效果；肢體黑色素瘤術(shù)后復(fù)發(fā)可以截肢，挽救部分病者生命；直腸癌保肛手術(shù)后復(fù)發(fā)可以采取再作Miles手術(shù)。 不過(guò)，轉(zhuǎn)移癌瘤和復(fù)發(fā)癌瘤手術(shù)效果總的來(lái)說(shuō)是比較差，必須與其它治療配合進(jìn)行。,腫瘤手術(shù)的應(yīng)用,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)性癌瘤切除術(shù),腫瘤手術(shù)注意事

19、項(xiàng),檢查腫瘤時(shí)要輕柔，避免擠壓和反復(fù)多次檢查。避免對(duì)腫瘤局部作不適當(dāng)治療，如理療、中草藥外敷、熱敷、推拿按摩或局部注射藥物等?；顧z明確診斷后盡早作治愈性治療。術(shù)前制訂好綜合治療方案，必要時(shí)請(qǐng)其它學(xué)科專(zhuān)家會(huì)診共同擬好治療計(jì)劃。對(duì)伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或術(shù)前一般情況較差伴有水電解質(zhì)平衡失調(diào)者，應(yīng)于術(shù)前加以治療及糾正，作好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前必須對(duì)病者家屬交代有關(guān)病情和手術(shù)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，特別是致殘手術(shù)。另外，對(duì)病者進(jìn)行

20、適當(dāng)?shù)男睦碇委煟獬≌叩男睦碡?fù)擔(dān)。,術(shù)前注意事項(xiàng),切口選擇恰當(dāng)，以能充分暴露術(shù)野為原則，不能因切口過(guò)小而過(guò)分牽拉或擠壓腫瘤。探查要輕柔、細(xì)致、由遠(yuǎn)及近。腫瘤要隔離，對(duì)破潰的體表腫瘤、侵及漿膜的胃腸腫瘤，均應(yīng)用紗墊覆蓋包裹以免腫瘤細(xì)胞脫落引起種植；盡量先結(jié)扎腫瘤部位回流的靜脈和淋巴管，后扎動(dòng)脈，以免術(shù)中癌栓脫落循環(huán)引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤切除后應(yīng)更換手套、徹底沖洗術(shù)野，用氮芥溶液（濃度2mg%）泡浸傷口，以減少癌細(xì)胞種植。標(biāo)本切出后應(yīng)

21、及時(shí)檢查，看腫瘤是否已全部切除，邊緣有無(wú)殘留。,腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng),手術(shù)中防止癌瘤擴(kuò)散,腫瘤切除后除與外科術(shù)后注意事項(xiàng)之外，應(yīng)考慮術(shù)后輔助治療，亦即按原來(lái)制訂的綜合治療方案實(shí)施。,腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng),術(shù)后處理,癌瘤病人要終生定期隨訪，一般頭兩年每3月復(fù)查一次；2~5年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查一次；5年以后每年復(fù)查一次。隨訪復(fù)查應(yīng)包括體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像檢查。通過(guò)定期隨訪觀察，能夠及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶，及時(shí)治療。另外，通過(guò)長(zhǎng)期隨訪可以對(duì)手

22、術(shù)治療和其它治療方法的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于提高治療水平有極大的幫助。,腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng),術(shù)后密切隨訪和療效評(píng)價(jià),腫瘤外科治療發(fā)展趨向,腫瘤外科治療向細(xì)胞分子水平邁進(jìn) 分子診斷、分子指征、分子預(yù)后 分子治療、分子分期、分子定界 兼顧根治與功能，注重提高生活質(zhì)量 更強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療,腫瘤外科治療向細(xì)胞分子水平邁進(jìn),Roth (1992) 在分子水平通過(guò)基因操作預(yù)防、診斷并達(dá)到外科治療腫瘤目的，稱(chēng)為分子

23、外科分子診斷 分子指征 分子分期分子定界 分子治療 分子預(yù)后,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,基因操作—“分子刀”,基因置換基因修正基因修飾基因控制基因封閉,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,臨床應(yīng)用基因治療的疾病,遺傳性疾?。篠CID (嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷綜合癥）囊性纖維變性血友病B家族性高膽固醇血癥（FH)Gaucher病腫瘤：腦瘤、腎細(xì)胞癌、黑色素瘤及各種實(shí)體瘤等100項(xiàng)腫瘤基因治療臨床試驗(yàn)中心血管疾

24、?。▽?shí)驗(yàn)階段）神經(jīng)免疫疾?。▽?shí)驗(yàn)階段）AIDS(艾滋?。?（實(shí)驗(yàn)階段）,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,腫瘤外科治療目的的轉(zhuǎn)變,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,適應(yīng)腫瘤外科治療目的的轉(zhuǎn)變,微創(chuàng)外科：腔鏡手術(shù)移植修復(fù)外科：器官重建器官移植,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,乳腺癌的手術(shù)治療,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,乳腺癌手術(shù)演變,手術(shù)目的：,目前主導(dǎo)術(shù)式：西方國(guó)家：乳腺癌局部切除＋放化療中國(guó)：多種術(shù)式并存，開(kāi)始傾向于改良根治術(shù)＋放化療，

25、 少數(shù)局部切除,發(fā)展趨向：乳腺微創(chuàng)手術(shù)—乳腺腔鏡外科腔鏡下全乳腺切除 ＋ 假體植入腔鏡腋窩淋巴清除術(shù)腔鏡輔助前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),[參考：姜軍等. 乳腺病雜志 2004；2（2）：7－12],直腸癌的手術(shù)治療,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,功能保留性腫瘤外科發(fā)展的基礎(chǔ),對(duì)外科解剖學(xué)更深一步認(rèn)識(shí)和理解對(duì)癌癥的生物學(xué)行為更深入研究現(xiàn)代影像診斷學(xué)的發(fā)展，治療前對(duì)腫瘤侵犯范圍有比較精確的估計(jì)多學(xué)科綜合治療的應(yīng)用手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，修復(fù)

26、手段多樣化醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，為微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造條件圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)質(zhì)量提高術(shù)后康復(fù)治療的應(yīng)用,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,多學(xué)科綜合治療（multidisciplinary synthetic therapy),根據(jù)病人的身體狀況、腫瘤部位、病理類(lèi)型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)改變，有計(jì)劃地、合理地、應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。,多學(xué)科綜合治療,常

27、見(jiàn)癌癥單一治療方法效果比較,多學(xué)科綜合治療,多學(xué)科綜合治療,直腸癌術(shù)后輔助治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果,多學(xué)科綜合治療,口腔癌不同治療效果比較（5年生存率）,多學(xué)科綜合治療,多學(xué)科綜合治療的基本原則,局部與全身并重的原則分期治療的原則個(gè)體化治療的原則生存率與生活質(zhì)量并重的原則不斷求證（循證醫(yī)學(xué)）的原則成本與效果兼顧的原則中西醫(yī)并重的原則,多學(xué)科綜合治療,總 結(jié),迄今腫瘤外科手術(shù)在腫瘤治療中仍占有極其重要的地位，但單靠手術(shù)治愈腫瘤的