糖尿病患者的降壓治療策略_汪芳

1、糖尿病患者的降壓治療策略,北京醫(yī)院心內(nèi)科 汪芳,內(nèi)容提要,,降壓治療對糖尿病患者的意義,2,,3,,糖尿病并發(fā)高血壓的治療原則,內(nèi)容提要,,降壓治療對糖尿病患者的意義,2,,3,,糖尿病并發(fā)高血壓的治療原則,世界各國糖尿病患病率預測,預測患病率(百萬),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,年份,1995,2000,2025,,,,世界衛(wèi)生組織, 1997.,2型糖尿病患者的高血壓患病率,高血壓的

2、定義為 ? 160/95 mmHg (WHO) 或 ? 140/90 mmHg (JNC V),高血壓患病率(%),,,,,,,,,,,,,,,,世界衛(wèi)生組織,JNC V,正常白蛋白尿 (n=323)微量白蛋白尿 (n=151),大量白蛋白尿 (n=75)所有2型糖尿病患者 (n=549),,,,,Parving et al, 1996.,1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71,

3、糖尿病與高血壓的相互關系,,,,糖尿病患者中合并高血壓,即使在新診斷出的糖尿病患者中 . . .合并高血壓會使以下情況雙倍出現(xiàn),微量白蛋白尿,左心室肥大,心肌梗塞的心電圖征兆和明顯的心血管事件病史,Kaplan, 1997.,糖尿病高血壓患者與正常血壓非糖尿病患者相比的心血管事件相對危險性,心血管事件相對危險性,非糖尿病正常血壓患者危險性,糖尿病患者危險性增加2倍,糖尿病高血壓患者危險性增加4倍,Ref:The Hypertens

4、ion in diabetes Study group. J Hypertens.1993;11:319-325,高血壓伴糖尿病的危害,高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險因子高血壓可使糖尿病患者的心血管危險提高近2倍，糖尿病也可使高血壓人群的心血管危險增加2倍。二者并存的心血管危害的凈效應是普通人群的4-8倍高血壓和糖尿病并存時，患心血管疾病的概率可高達50％當糖尿病和高血壓同時存在時，患者死亡率增加7.2倍,1 De

5、edwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-942 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,內(nèi)容提要,,降壓治療對糖尿病患者的意義,2,,3,,糖尿病并發(fā)高血壓的治療原則,高血壓伴糖尿病強化降壓循證依據(jù),UKPDS研究 HOT研究：糖尿病亞組分析 SHEP研究：糖尿病亞組分析 Syst-Eur研究：糖尿病亞組分析,UKPD

6、S嚴格控制血壓更多降低事件危險,糖尿病相關終點,視力惡化,視網(wǎng)膜進展變化,糖尿病相關死亡,心衰,卒中,微血管病變,較低血壓水平與較高相比的危險下降比例(%),24%,32%,56%,44%,37%,34%,47%,P=0.004,P=0.019,P=0.004,P=0.013,P=0.009,P=0.003,P=0.003,UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-720.,Hansson L, et a

7、l. HOT Study Group. Lancet. 1998; 351(9118):1755-62,,事件數(shù)(每一千例患者/年),主要心血管事件,心血管死亡,心梗,,,,,,,,,,,,,,,P=0.005,P=0.11,P=0.016,,,DBP＜90mmHg(n=501),DBP＜80mmHg(n=499),30,20,10,0,HOT研究(糖尿病亞組)嚴格降壓減少心血管事件的發(fā)生,-101,-51,心血管事件下降數(shù)/1000

8、人,-55%,-20%,冠心病事件下降比例(%),SHEP研究糖尿病高血壓患者降壓后獲益更多,Curb JD, et al. JAMA. 1996; 276(23):1886-92.,伴糖尿病高血壓患者,無糖尿病高血壓患者,,P<0.05,伴糖尿病高血壓患者,無糖尿病高血壓患者,,,,,,,,Tuomilehto J, et al. N Engl J Med. 1999; 340(9):677-84,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,所有死亡,心血管死亡,心血管事件,卒中,心臟事件,治療組更好,糖尿病患者 (N=492),0.45,0.24,0.31,0.27,0.37,P=0.04,P=0.13,P=0.01,P=0.02,P=0.12,校正后的相對危險,治療組更好,安慰劑更好,非糖尿病患者(N=4203),0.94,0.87,0.74,0.62,0.79,0,0.5,1.0,0.25,0.50,1.00,1.50,2.00,,,,,,

10、,,,,Syst-Eur研究糖尿病合并高血壓患者獲益更多,ADVANCE研究同樣證實強化降壓治療更顯著降低糖尿病患者大血管事件,*強化血壓控制或血糖控制與常規(guī)治療或非強化治療相比p≤0.05 ADVANCE研究降壓分支：在標準降壓治療的基礎上，采用培哚普利/吲噠帕胺強化降壓（n=5569）或安慰劑（n=5571）治療，平均隨訪4.3年 ； ADVANCE研究降糖分支：采用以格列奇特緩釋片為基礎的強化血糖控制 (HbAIc=6.5

11、%, n=5571) 或安慰劑治療 (HbAIc=7.3%, n=5569) ，平均隨訪5年,ADVANCE Collaborative Group.Lancet.2007;370:829-840.ADVANCE Collaborative Group，N ENGL J MED 2008，358：2560-72,微血管和大血管事件,心血管死亡,總腎臟事件,全因死亡,微血管事件,大血管事件,,強化血糖控制 (HbAIc＜6.5%)

12、 強化血壓控制 (<135/＜75 mm Hg),,,降低風險 （%）,,,,,,,,,*,*,*,*,,,,,,,,,,,,,,,*,總冠脈事件,*,*,*,*,糖尿病合并高血壓：控制高血壓的成效強于血糖控制！,內(nèi)容提要,,降壓治療對糖尿病患者的意義,2,,3,,糖尿病并發(fā)高血壓

13、的治療原則,ASH高血壓伴糖尿病血壓控制治療建議,高血壓伴糖尿病患者的治療目標最大限度地降低心-腎終點事件危險,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血壓伴糖尿病治療建議-1,目標血壓<130/80mmHg,首次將降低腎臟終點事件作為治療目標,在改變生活方式的基礎上，所有高血壓合并糖尿病患者均應給予ARB或ACEI起始治療ARB或ACEI應在治療一個月內(nèi)加至達標

14、所需最大劑量若ACEI類藥物用后出現(xiàn)咳嗽等不良反應，應換用合適劑量的ARB類藥物,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血壓伴糖尿病治療建議-2,糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min),SBP高于目標血壓<20mmHg)起始應用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目標血壓≥20mmHg)起始應用ARB 或ACEI +

15、 噻嗪類利尿劑 或CCB,加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB,加用CCB或β受體阻滯劑,2-3周內(nèi)復查血壓仍未達標,使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物,4周內(nèi)復查血壓仍未達標,建議高血壓專科醫(yī)生會診,,,,,,,ASH推薦高血壓伴糖尿病降壓達標流程,2-3周內(nèi)復查血壓仍未達標,2-3周內(nèi)復查血壓仍未達標,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,對于高血壓伴糖尿病患

16、者僅僅降壓達標是不夠的,,,,,,,109876543210,,,,,,,,,P<0.001,,,,,,,,,,,,<110,110-119,120-129,130-139,140-159,≥160,,,,,,,,,,,,,,,,,,當前蛋白尿<1g/d,當前蛋白尿≥1g/d,當前收縮壓(mmHg),發(fā)生血清肌酸酐倍增或終末期腎病的相對風險,,,在任何血壓水平下蛋白尿越嚴重 腎臟終點事件危險

17、越高,心血管疾病總死亡率中風腎臟疾病進展其它,危險性,,微量白蛋白尿是全身血管內(nèi)皮細胞損傷的標志,微量白蛋白尿人群的潛在危險性,*死亡、心血管事件、腎臟事件； **心血管發(fā)病率及死亡率,PARK HY, et al. Pharmacotherapy 2003;23(12):1611-1616,微量蛋白尿使糖尿病高血壓患者心血管風險增加2-8倍,基線蛋白尿是心血管危險的強預測因子,蛋白尿每增加1g/g,心血管復合終點和心力衰竭

18、危險增加17%和26%,,,,,,,,,,6040200,0,12,24,36,48,,,,,,,,,,,,,,6040200,0,12,24,36,48,,,,心血管復合終點,心血管復合終點(%),月,≥3.0g/g,≥1.5<3.0g/g,<1.5g/g,心力衰竭終點(%),心力衰竭,月,≥3.0g/g,≥1.5<3.0g/g,<1.5g/g,蛋白尿以晨尿標本的尿白蛋白:肌酐比率計算,Zeeuw

19、DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927,治療后最初6個月蛋白尿下降程度與心血管預后高度相關,蛋白尿每減少50%,心血管復合終點和心力衰竭危險減少18%和27%,心力衰竭,心力衰竭危險比,蛋白尿下降程度(%),心血管復合終點,心血管事件危險比,蛋白尿下降程度(%),Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927,,,,早期 中

20、期 終末期,,高血壓 微量白蛋白尿 蛋白尿 心腎終點 事件,最終目標,治療靶點,,降低血壓,,降低蛋白尿,,降低心腎終點事件,ASH強調(diào)：高血壓伴糖尿病治療重點應同時包括降低血壓和控制蛋白尿,George L et al.J Clin Hyp

21、ertens.2008;10:707-13,從而有效減少心血管事件延緩心衰進展減少腎臟終點事件,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,應在起始治療6-12個月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上,ASH高血壓伴糖尿病治療建議-3,首次強調(diào)治療重點應包括蛋白尿達標,內(nèi)容提要,,降壓治療對糖尿病患者的意義,2,,3,,糖尿病并發(fā)高血壓的治療原則,治療高血壓伴糖尿病理想降壓藥物應符合以下標

22、準最好的臨床療效 強效降壓 最大程度地減少蛋白尿最少的不良反應最低的治療成本,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血壓伴糖尿病藥物選擇建議,糖尿病合并高血壓的治療：ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有益糖代謝，改善胰島素抵抗，保護腎功能，減少心血管事件WHO-ISH原則：ACEI列為絕對適應癥與首選ACEI使死亡、透析和腎臟移植的終點危險下降50%咳嗽，

23、雙腎功能狹窄，外周血管病等禁用,糖尿病合并高血壓的治療： ARB,對ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神經(jīng)性水腫、過敏）ARB往往可以耐受KI 2001ARB升高血鉀的作用較ACEI輕KI 2000ARB對Ⅱ型糖尿病具有良好腎保護作用，而ACEI在這一組人群尚無大樣本臨床研究證據(jù)Diabetes Care 2002， KI 2001， 2000,糖尿病高血壓的藥物治療方法(1)----(美國糖尿病協(xié)會2002年指南)ADA

24、 recommendations 2002,…in patients with either mild or more severe hypertension and in both type 1 and type 2 diabetes, the established practice of choosing an ACE inhibitor as the first-line agent in most patients with

25、diabetes is reasonable. 對合并I型或II型糖尿病的輕重度高血壓病人，選擇ACEI類藥物作為一線治療對多數(shù)病人是合理的。In patients with microalbuminemia or clinical nephropathy, both ACE inhibitors and ARBs are considered first-line therapy for the preven

26、tion of and progression of nephropathy. 對有微量蛋白尿或臨床腎病的病人，可選擇ACEI藥物或ARB藥物作為一線治療以預防腎病的進展。,糖尿病腎病的藥物治療方法(1)----ADA recommendations 2002 (A level),“In the treatment of albuminuia/nephropathy, both ACE inhibitors and

27、AIIAs (ARBs) can be used:在治療蛋白尿/腎病，ACEI 和 AIIAs 的選擇如下： in hypertensive and nonhypertensive type 1 diabetic patients with microalbuminuia or clinical albuminuria, ACE inhibitors are the initial agents of choice;1型糖尿病患者

28、伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，不論有無高血壓，應首選 ACEI 治療； in hypertensive type 2 diabetic patients with micoralbuminura or clinical albuminuria, AIIAs (ARBs) are the initial agents of choice”有2型糖尿病的高血壓患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿， 應首選 AIIA 作為初始治療;“ If

29、one class is not tolerated, the other should be substituted.” 如果一類藥物不能耐受，可選擇另一類代替。,糖尿病合并高血壓的治療：CCB,鈣通道阻滯劑收縮期高血壓首選長效者更佳減少心血管事件無代謝副作用少數(shù)有頭痛或下肢水腫,糖尿病合并高血壓：其它藥物特點,噻嗪類：小劑量(<25mg/天) 引達帕胺：利尿劑+鈣拮抗，降壓溫和，對糖脂影響小?-阻滯劑：選擇性?

30、 -阻滯劑，小劑量影響小，心率偏快時可首選?1受體阻滯劑：首劑效應，體位性低血壓,糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min),SBP高于目標血壓<20mmHg)起始應用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目標血壓≥20mmHg)起始應用ARB 或ACEI + 噻嗪類利尿劑 或CCB,加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB,加用CCB或β受體阻滯劑,2-3周內(nèi)復查血壓仍未達標,使用醛固酮受體阻

31、滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物,4周內(nèi)復查血壓仍未達標,建議高血壓?？漆t(yī)生會診,,,,,,,ASH推薦高血壓伴糖尿病降壓達標流程,2-3周內(nèi)復查血壓仍未達標,2-3周內(nèi)復查血壓仍未達標,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,高血壓伴糖尿病患者降壓目標為<130/80mmHg糖尿病合并高血壓的降壓藥首選A C E I或A R B高血壓伴糖尿病的治療重點應同時