[學(xué)習(xí)]復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征

1、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征,2,病例,患者，男性，35歲主訴：左臂和左手彌漫性燒灼樣痛6個(gè)月?；颊呋貞浽谝淮未蚺徘驎r(shí)扭傷過(guò)左側(cè)手腕?，F(xiàn)左手感覺(jué)較右側(cè)涼，左手指尖發(fā)紺。該患者是剛剛離異的高級(jí)行政人員。,3,本患者的疼痛鑒別診斷是什么？,復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）周?chē)窠?jīng)病軟組織損傷血管功能不全神經(jīng)卡壓綜合征臂叢神經(jīng)病,4,什么是CRPS？,以疼痛伴發(fā)泌汗功能失調(diào)或血管舒縮功能失調(diào)傷害性刺激（I型）神經(jīng)損傷（II型）反射性

2、交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、灼性神經(jīng)痛、痛性營(yíng)養(yǎng)不良、外傷后骨質(zhì)疏松→CRPS,5,試述CRPS的兩種類型是什么？,CRPS-I：傷害性刺激觸發(fā)→不局限于單個(gè)外周神經(jīng)分布區(qū)域。CRPS-II：神經(jīng)損傷→局限在受損神經(jīng)周?chē)?6,CRPS診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？發(fā)病率如何？,與受累區(qū)域相關(guān)的外傷史，出現(xiàn)與誘發(fā)時(shí)間不對(duì)稱的疼痛。交感神經(jīng)系統(tǒng)功能異常水腫運(yùn)動(dòng)障礙組織生長(zhǎng)變化,7,定義異常痛覺(jué)、痛覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)過(guò)敏、異感,異常痛覺(jué)：對(duì)正常情況下不引

3、發(fā)疼痛刺激引起疼痛。痛覺(jué)過(guò)敏：對(duì)正常情況下可引起疼痛的刺激反應(yīng)增強(qiáng)。感覺(jué)過(guò)敏：由于閾值減低對(duì)刺激的敏感性增加，或?qū)φ８杏X(jué)的刺激反應(yīng)增強(qiáng)。感覺(jué)過(guò)敏包括痛覺(jué)異常和痛覺(jué)過(guò)敏。異感：是患者一種不愉快的異常感覺(jué)。,8,CRPS如何分期？,第一階段出現(xiàn)局限在損傷部位的劇烈疼痛皮膚對(duì)觸覺(jué)和輕壓的敏感性增加局部水腫肌肉痙攣、僵硬和活動(dòng)受限,9,CRPS如何分期？,第二階段疼痛變得更加劇烈和彌散。腫脹有蔓延傾向?？沙霈F(xiàn)毛發(fā)粗糙

4、、稀疏，指甲生長(zhǎng)迅速、質(zhì)脆出現(xiàn)裂縫并嚴(yán)重卷曲。開(kāi)始出現(xiàn)肌肉萎縮。,10,CRPS如何分期？,第三階段最終組織嚴(yán)重萎縮是難以避免的很多患者的疼痛難以處理，累計(jì)整個(gè)肢體少數(shù)患者可發(fā)展為全身反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，累及全身。,11,CRPS可能的病因是什么？,伴有或不伴有神經(jīng)損傷的輕度創(chuàng)傷后都可出現(xiàn)CRPS。外周組織損傷炎癥狀態(tài)損傷或石膏固定后的制動(dòng)直接受壓或缺血引起的外周神經(jīng)損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損脊髓損傷特發(fā)性,12,簡(jiǎn)

5、述CRPS發(fā)展的病生理機(jī)制,創(chuàng)傷后交感神經(jīng)和傷害性傳入神經(jīng)的異常放電。交感活性亢進(jìn)引起的外周感覺(jué)感受器敏化外周神經(jīng)損傷后形成的假突觸脫髓鞘或軸突損傷部位的自發(fā)神經(jīng)異位放電處理疼痛時(shí)的中樞重組,13,交感神經(jīng)維持性疼痛和交感神經(jīng)無(wú)關(guān)性疼痛的定義,交感神經(jīng)支配或循環(huán)兒茶酚胺→交感神經(jīng)維持性疼痛（SMP）交感神經(jīng)活性亢進(jìn)卻對(duì)交感神經(jīng)阻滯無(wú)反應(yīng)疼痛→定義為交感神經(jīng)無(wú)關(guān)性疼痛（SIP）,14,如何區(qū)別CRPS與神經(jīng)痛,神經(jīng)痛中

6、所見(jiàn)的慢性疼痛通常是發(fā)作性的，疼痛范圍與受累神經(jīng)分布范圍一致。CRPS疼痛性質(zhì)為持續(xù)、彌散、燒灼樣，與神經(jīng)分布無(wú)關(guān)，伴有血管舒縮功能障礙和泌汗功能的改變。,15,什么是中樞痛？如何與CRPS鑒別？,中樞痛由中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)損傷引起的局部疼痛，常出現(xiàn)對(duì)溫度和傷害性刺激異常敏感。外周神經(jīng)阻滯不能緩解的局部疼痛→中樞痛,16,患者的個(gè)人史與其慢性疼痛的發(fā)展是否有關(guān),17,治療,患者，男性，35歲主訴：左臂和左手彌漫性燒灼樣痛6個(gè)月。

7、患者回憶在一次打排球時(shí)扭傷過(guò)左側(cè)手腕。現(xiàn)左手感覺(jué)較右側(cè)涼，左手指尖發(fā)紺。該患者是剛剛離異的高級(jí)行政人員。,18,如何診斷復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征,詳細(xì)的病史和體格檢查→異常痛覺(jué)、痛覺(jué)過(guò)敏皮溫→與疾病所處的階段有關(guān)出汗定量實(shí)驗(yàn)診斷性交感神經(jīng)阻滯（+）,19,簡(jiǎn)述支配上肢的交感神經(jīng),來(lái)源于T2-T9→在星狀神經(jīng)節(jié)與突觸后神經(jīng)元形成突觸。阻滯星狀神經(jīng)節(jié)→中斷向上肢的交感神經(jīng)輸出。,20,簡(jiǎn)述星狀神經(jīng)節(jié)的解剖位置,,第七頸椎基底部與第一

8、肋骨頭之間頸動(dòng)脈鞘的后方椎體的側(cè)面,21,進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯常用的解剖標(biāo)志是什么,,前側(cè)入路穿刺法（氣管旁接近法） 在食管旁和胸鎖乳突肌前緣胸鎖關(guān)節(jié)上方約兩橫指引導(dǎo)進(jìn)針，約穿刺2～3厘米觸到骨質(zhì)，表明針尖已經(jīng)到達(dá)第七頸椎橫突的前外側(cè)，退針少許即可阻滯。,22,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯成功的臨床征象有哪些？,眼睛：上瞼下垂、瞼裂縮小、瞳孔縮小結(jié)膜充血面部和頸部：無(wú)汗、局部皮溫升高、鼻塞手臂：皮溫增加,23,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后，盡管出現(xiàn)霍

9、納綜合征，但患者自述疼痛程度無(wú)減輕，該患者的疼痛是心因性的嗎？,24,什么是分離阻滯？,局麻藥作用在具有不同功能的神經(jīng)纖維上出現(xiàn)的不同效應(yīng)→分離阻滯不同濃度的局麻藥→選擇性阻斷交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)纖維鑒別：軀體痛＆交感神經(jīng)痛 外周痛＆中樞痛,25,局麻藥分為哪兩類？闡述其臨床藥理學(xué)的主要區(qū)別,酯類：假性膽堿酯酶水解酰胺類：肝臟內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化,26,哪些因素決定了局麻藥的奇效時(shí)間、阻滯效能及作用時(shí)間？,起效時(shí)

10、間與pKa有關(guān)阻滯效能與脂溶性相關(guān)作用時(shí)間與蛋白質(zhì)結(jié)合程度相關(guān),27,市售預(yù)混腎上腺素的局麻藥制劑如何影響局麻藥效能？,延長(zhǎng)阻滯時(shí)間保存腎上腺素→抗氧化劑→降低溶液的pH值→局麻藥效能降低,28,你將如何治療這位患者？,物理治療藥物控制疼痛交感神經(jīng)阻滯→交感神經(jīng)切除術(shù)、脊髓電刺激術(shù),29,請(qǐng)闡述CRPS的藥物治療,耗竭交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素藥物→酚芐明、哌唑嗪、特拉唑嗪α-2受體激動(dòng)劑→可樂(lè)定（貼片）三環(huán)類

11、抗抑郁藥局麻藥阿片類藥物,30,脊髓電刺激和交感神經(jīng)切除術(shù)的治療效果如何？,短期療效好術(shù)后復(fù)發(fā)→同側(cè)神經(jīng)再生、對(duì)側(cè)交感神經(jīng)再支配,31,C 并發(fā)癥,驚厥、血腫→動(dòng)脈內(nèi)注射聲嘶→喉返神經(jīng)麻痹肌力減弱→臂叢阻滯呼吸窘迫→氣胸硬膜外、蛛網(wǎng)膜下阻滯，食管損傷,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的并發(fā)癥有哪些？,32,局麻藥全身中毒的表現(xiàn)？,中樞系統(tǒng)表現(xiàn)：眩暈、頭暈耳鳴、視物模糊、語(yǔ)無(wú)倫次、定向障礙、癲癇發(fā)作等心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：心律失常,