合理用藥-遠(yuǎn)離三高

1、俞淑文2016.10,合理用藥 遠(yuǎn)離“三高”,“三高”癥的流行現(xiàn)狀及危害,01,降壓藥的合理應(yīng)用,02,降脂藥的合理應(yīng)用,03,降糖藥的合理應(yīng)用,04,藥物相互作用,05,主要內(nèi)容,06,總結(jié),,,,高血糖（糖尿病）,高脂血癥,高血壓,何謂“三高”,”三高“,可能單獨存在，也可能相互關(guān)聯(lián)：糖尿病病人很容易患上高血壓或高血脂癥；高血脂又是動脈硬化形成和發(fā)展的主要因素；動脈硬化患者血管彈性差加劇血壓升高。,“三高”患者現(xiàn)狀,我國

2、人群高血壓患病率呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓；目前全國高血壓患者至少2億；高血壓知曉率、治療率和控制率分別低于50%，40%和10%,高血壓,中國高血壓防治指南2010，中華高血壓雜志，2011.,與沒有高血壓的患者相比：高血壓患者的心力衰竭危險性增加6倍高血壓使中風(fēng)危險增加4倍高血壓使心肌梗死的危險增加2倍,高血壓,中國高血壓防治指南2010，中華高血壓雜志，2011.,高血脂,血脂異常是心血管疾病的獨立危險

3、因素；據(jù)報道,目前心血管疾病患者已達(dá)2.3億, 以心腦血管疾病為主的慢性病病負(fù)擔(dān)占我國總疾病負(fù)擔(dān)的70%。有調(diào)查顯示血脂控制達(dá)標(biāo)率僅26.5%。,中國成人血脂異常防治指南，中華心血管病雜志，2007.,糖尿病,據(jù)WHO估計，2005-2015年中國由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟損失達(dá)5577億美元。,Guariguata L et al, Global estimates of diabetes prevalence for

4、2013 and projiections for 2035. Diabees Res Clin Pract, 2014.,中國２型糖尿病防治指南(2013版)，中國糖尿病雜志，2014.,,我國糖尿病的流行特點,在我國糖尿病患病人群中，以2型糖尿病為主,中國２型糖尿病防治指南(2013版)，中國糖尿病雜志，2014.,,,ADL：日常活動,日常體力活動與疾病的關(guān)系,,,Huang et al, The association bet

5、ween physical activity, mental status, and social and family support with five major non-communicable chronic disease among elderly people: a cross-sectional study of a rural population in southern China. Int J Environ.

6、Res. Public Health, 2015.,The Lancet,收集了142個國家的數(shù)據(jù)，代表世界93.2%的人群；醫(yī)療系統(tǒng)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)（Direct health-care costs)；生產(chǎn)力損失（Productivity losses)；傷殘調(diào)整生命年(DALYs)。,Ding et al. The economic burden of physical inactivity: a global analysis

7、 of major non-communicable diseases. The lancet, 2016.,$ 53.8 billion,$ 13.7billion,13.4 million DALYs,缺乏體力活動（physical inactivity)帶來的損失,Ding et al. The economic burden of physical inactivity: a global analysis of major

8、non-communicable diseases. The lancet, 2016.,5,5,37.6,2.7,2.5,不同疾病的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),Ding et al. The economic burden of physical inactivity: a global analysis of major non-communicable diseases. The lancet, 2016.,“三高”的危害—人類致命的頭號殺手,

9、在中國人的十大死亡原因中，與代謝疾病相關(guān)的死亡率就高達(dá)35.7%，與“三高”相關(guān)的死亡人數(shù)也占總死亡人數(shù)的27%。據(jù)WHO統(tǒng)計，2014年全世界每年死于心腦血管疾病的人數(shù)高達(dá)1750萬人，居各種死因首位。心腦血管疾病已成為人類死亡病因最高的“頭號殺手”。WHO明確提出，防止心血管病的第一道防線就是減少“三高”和控制“三高”。,WHO. Global status report on noncommunicable diseases

10、2014,“三高”癥的流行現(xiàn)狀及危害,01,降壓藥的合理應(yīng)用,02,降脂藥的合理應(yīng)用,03,降糖藥的合理應(yīng)用,04,藥物相互作用,05,主要內(nèi)容,06,總結(jié),高血壓治療的基本原則,高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。,降壓治療目的,最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危

11、險有效預(yù)防或延遲心腦血管并發(fā)癥有效控制高血壓疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生,綜合干預(yù),所有可逆性心血管危險因素 亞臨床靶器官損害 各種并存的臨床疾病,治療目標(biāo)值,降壓藥物應(yīng)用的基本原則,小劑量,盡量應(yīng)用長效制劑,聯(lián)合用藥,個體化,增加降壓效果又不增加不良反應(yīng),根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物,小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量,使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效

12、藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓,降壓藥物的發(fā)展,,,,,,,,,利血平（1949）,1950,1960,1970,1980,1990,2000,氫氯噻嗪（1958）,維拉帕米（1963）,呋塞米（1964）,普奈洛爾（1965）,硝苯地平（1975）,哌唑嗪（1977）,卡托普利（1981）,氯沙坦（1995）,纈沙坦（1997）,β-受體阻滯劑,鈣通道阻滯劑,α-受體阻滯劑,ACEI,ARB,利尿劑,鈣拮抗劑（CCB） 血管緊張

13、素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） 利尿劑 β受體阻滯劑,常用降壓藥五類,常見降壓藥物種類,利尿劑,,注意事項,常用各種藥物,利尿劑,呋塞米,高血壓、水腫,無尿病人,電解質(zhì)紊亂,利尿劑,6.25-25mg po qd, 晨服1-2h起效，維持16-24h，推薦使用小劑量。代謝紊亂：血脂、血糖、尿酸。糖尿病、痛風(fēng)者慎用。有交叉過敏現(xiàn)象。,藥物特點：,β受體阻滯劑,β受體阻滯劑,,常用各種藥物,普通片：25

14、-50mg q12h, 緩釋片47.5-95mg qd，飯后服用，對β受體選擇性不如比索洛爾，支氣管痙攣者慎用。在肝臟代謝，適用于腎功能不全病人,β受體阻滯劑,藥物特點：,鈣通道阻滯劑（CCB）,鈣通道阻滯劑（CCB）,1、苯烷基胺類:維拉帕米 2、苯噻氮卓類:地爾硫卓 3、二氫吡啶類: “地平”類,常用各種藥物,鈣通道阻滯劑（CCB）,,鈣通道阻滯劑（CCB）,控釋片，起始劑量30mg qd，可根據(jù)情況增至60mg/d，最大劑量

15、120mg/d，晨服，不能掰開。日劑量>120mg時，突然停藥可能會產(chǎn)生“撒藥綜合征”主要變現(xiàn)為血壓升高心絞痛的復(fù)發(fā)或頻繁發(fā)作。,鈣通道阻滯劑（CCB）,藥物特點：,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,卡托普利（開博通）：,12.5-50mg 一日2-3次，飯前服用，口服吸收率70％，用藥過程中可出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫、持續(xù)性干咳等不良反應(yīng)，若不能耐受可換用ARB類降壓藥物。本品會引起血鉀升高

16、，若與保鉀利尿藥合用時注意監(jiān)測血鉀水平。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,藥物特點：,常用各種藥物,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,“三高”癥的流行現(xiàn)狀及危害,01,降壓藥的合理應(yīng)用,02,降脂藥的合理應(yīng)用,03,降糖藥的合理應(yīng)用,04,藥物相互作用,05,主要內(nèi)容,06,總結(jié),高脂血癥的防治原則,,,生活方式改變與飲食治療,,,,血脂異常治療,藥物治療血漿凈化

17、手術(shù)治療基因治療,改善生活方式與藥物治療,血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施在改善生活方式基礎(chǔ)上，根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達(dá)到的目的選擇調(diào)脂藥物。,高脂血癥的防治原則,常見降脂藥物,分類,“他汀是一類神奇的藥物，其對動脈粥樣硬化的療效如同青霉素治療感染性疾病，對冠心病患者要充分應(yīng)用這類藥物”。,二十世紀(jì)末，美國心臟病學(xué)雜志主編Roberts教授對他汀類藥物評價：,他汀類藥物,作用

18、機制：羥甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMG-CoA)抑制劑，其結(jié)構(gòu)與HMG-CoA相似，與該酶產(chǎn)生競爭性抑制作用，起到降低膽固醇、降低甘油三酯、輕度升高高密度脂蛋白等作用。還具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮的功能適應(yīng)癥：高膽固醇血癥、動脈粥樣硬化,他汀類藥物,他汀類藥物常規(guī)用法用量,,不同他汀類藥物降脂療效,-25~35%,4~8％,-55%,-42%,,,,,80,-20~30%,4~8％,-48%,-37%,,,,80,40,-15~25

19、%,4~8％,-41%,-32%,,,80,40,20,-10~20%,4~8％,-34%,-27%,80,40,40,20,10,-10~15％,4~8％,-27％,-22％,40,20,20,10,,TG,HDL-C,LDL-C,TC,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平,他汀類藥物(mg),,,,,他汀類的“6規(guī)則”--不要隨意提高劑量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10,20,4

20、0,80,LDL-C降幅 (%),-10,-20,-30,-40,-50,,mg 他汀,他汀類藥物不良反應(yīng),大多數(shù)人對他汀類的耐受性良好，副作用常輕而短暫。對肝臟影響：部分可出現(xiàn)肝酶ALT/AST升高常呈一過性,多發(fā)生于用藥初期，繼續(xù)用藥70%患者肝酶將自然恢復(fù)；膽汁淤積及活動性肝病為其禁忌癥。對肌肉影響：部分出現(xiàn)肌痛、肌炎、肌病和橫紋肌溶解；建議如出現(xiàn)肌肉不適、無力及排褐色尿時及時告知醫(yī)師或藥師。,開始藥物治療時

21、 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等),4~8周復(fù)查 ———— 6~12月復(fù)查,藥物治療,達(dá)標(biāo)、安全,未達(dá)標(biāo),6~12月復(fù)查,調(diào)整劑量————,達(dá)標(biāo)、安全,,,飲食與生活方式調(diào)整治療 3~6個月復(fù)查 達(dá)標(biāo)，6~12月復(fù)查,降脂治療過程中的安全性檢測,“三高”癥的流行現(xiàn)狀及危害,01,降壓藥的合理應(yīng)用,02,降脂藥的合理應(yīng)用,03,降糖藥的合理應(yīng)用,04,藥物相互作用,05,主要內(nèi)容,06,總結(jié),,中國

22、T2DM治療策略,基于中國2型糖尿病患者特點的治療策略：盡早保護(hù)β細(xì)胞功能，延緩β細(xì)胞功能衰竭，糾正胰島素分泌缺陷，緩解糖毒性同時控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以現(xiàn)實血糖的全面達(dá)標(biāo)治療同時不增加低血糖、體重增加等風(fēng)險,2型糖尿病患者血糖綜合管理理念,降糖作用,低血糖風(fēng)險,體重增加,心血管風(fēng)險,對?細(xì)胞數(shù)量及功能影響,以改善患者生活質(zhì)量為目標(biāo),綜合控制目標(biāo),,中國２型糖尿病防治指南(2013版)，中國糖尿病雜志，2014.

23、,常見的降糖藥物的種類,雙胍類（一線）α糖苷酶抑制劑（一線）胰島素促泌劑（一線）胰島素增敏劑DPP-4抑制劑GLP-1激動劑胰島素,藥物特點：,二甲雙胍,,,特別是肥胖的T2DM,二甲雙胍,磺脲類,磺脲類,機制：刺激胰島β細(xì)胞產(chǎn)生胰島素,常用磺脲類降糖藥,磺脲類,禁忌癥：,1. 1型糖尿病患者2. 糖尿病急性并發(fā)癥者3. 妊娠或哺乳期婦女4. 嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、急性心梗、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)5. 同時使用糖皮質(zhì)激

24、素者,胃腸道反應(yīng)：磺脲類藥物常見的胃腸道不良反應(yīng)有腹部不適、厭食、惡心、上腹部燒灼感等，藥物減量后可以消退。 低血糖反應(yīng)：低血糖是磺脲類藥物常見的副作用之一，尤其是格列本脲，有明顯的降糖作用，所以更加容易發(fā)生低血糖，甚至出現(xiàn)低血糖昏迷。肝腎功能不良，老年人更容易發(fā)生。 皮膚反應(yīng)：如皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹、麻疹樣皮疹或斑丘疹等，減少藥量后可逐漸消退，若持續(xù)不退者，應(yīng)停止使用。 血液系統(tǒng)反應(yīng)：有膽汁淤積癥、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏

25、，血小板減少、溶血性貧血、再生障礙性貧血及全血細(xì)胞減少等。,磺脲類,不良反應(yīng)：,起始劑量1次50mg，1日3次；最大劑量200mg，一日3次隨第一口飯嚼服,起始劑量1次0.2mg，1日3次；最大劑量0.3mg，一日3次餐前服用，服用后立即進(jìn)餐,α 糖苷酶抑制劑,α 糖苷酶抑制劑,禁忌癥：,1. 明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者2. 肝、腎功能損害者3. 妊娠期和哺乳期4. 嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙者5. 服用助消化藥的酶制

26、劑者,α 糖苷酶抑制劑,不良反應(yīng)：,胃腸道反應(yīng)：腹脹、腹痛、腹瀉、胃腸痙攣性疼痛、頑固性便秘等。其他尚有腸鳴、惡心、嘔吐、食欲減退等。長期應(yīng)用或減少劑量可緩解。乏力、頭痛、眩暈、皮膚瘙癢或皮疹等較少見。合用其他降糖藥，如胰島素、磺脲類或二甲雙胍類藥物時有發(fā)生低血糖的可能。,,目前臨床上存在大量以口服藥物 治療為主、血糖不達(dá)標(biāo)的患者,66.9%,66.9%的患者仍單純以口服藥物,32.7%,僅有32.7%的患者血糖達(dá)標(biāo)（HbA1c&

27、lt;7%）,國際糖尿病治療實踐研究（IDMPS）是在非洲、亞洲、東歐、中東和拉丁美洲的27個國家進(jìn)行的一項國際性多中心觀察性研究。本報告為在8個國家收集到的2型糖尿病患者的數(shù)據(jù)。,最有效的武器-胰島素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,?10,?9,?8,?7,?6,?5,?4,?3,?2,?1,0,1,2,3,4,5,6,年,胰島功能 (%),50%,25%,,糖

28、尿病確診之前10-15年,,,,確診糖尿病,Group UKPDS, Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ, 1998.,胰島素,胰島素的發(fā)展史,,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,200

29、0,1923 動物胰島素,1973 單組分胰島素,1987 人胰島素,1996 胰島素類似物,1938 NPH,1953 長效胰島素,每一代胰島素出現(xiàn)都是技術(shù)和綜合療效的飛躍,,,Time,,豬 /牛胰島素,1922,,速效胰島素類似物-諾和銳®,基礎(chǔ)胰島素類似物-諾和平®,,,預(yù)混胰島素類似物-諾和銳® 30,,1990s,2000s,基因合成 人胰島素,,1977,,,動物胰島素,人胰島

30、素,胰島素類似物,更好的模擬生理- 更安全、更方便,改善了免疫原性- 減少過 敏反應(yīng),補充外源性胰島素- 控制血糖,,,胰島素按作用時間分類,短效人胰島素R中效人胰島素（NPH）預(yù)混人胰島素速效胰島素類似物長效胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物,中性可溶性人胰島素 無色澄清溶液 皮下、肌肉注射及靜脈點滴 規(guī)格（瓶裝40IU/mL ×10mL ；筆芯或特充100IU/mL×3mL)諾和靈R

31、：特充、筆芯、瓶裝優(yōu)泌林R：筆芯、瓶裝,諾和靈®R,優(yōu)泌林®R,短效人胰島素,起始作用時間: 0.5h 最大作用時間: 1~3h 作用維持時間: 8h,中效人胰島素（NPH）,低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸液 只用于皮下注射 規(guī)格（瓶裝40IU/mL ×10mL；筆芯或特充100IU/mL×3mL)諾和靈N：特充、筆芯、瓶裝優(yōu)泌林N：筆芯、瓶裝,諾和靈®N,優(yōu)泌林&

32、#174;N,起始作用時間：1.5h 最大作用時間：4~12h 作用維持時間：16~20h,預(yù)混人胰島素30R,雙時相低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸液 只用于皮下注射 規(guī)格（瓶裝40IU/mL×10mL；筆芯或特充100IU/mL×3mL)諾和靈30R：特充、筆芯、瓶裝優(yōu)泌林70/30：筆芯、瓶裝,諾和靈®30R,優(yōu)泌林®70/30,起始作用時間：0.5h 最大作用時間：2~8h

33、作用維持時間：24h,雙時相低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸液 只用于皮下注射 筆芯：100IU/mL×3mL,起始作用時間：0.5小時 最大作用時間：2至8小時 作用維持時間：24小時,預(yù)混人胰島素50R,速效胰島素類似物,門冬胰島素（諾和銳®）,賴脯胰島素（優(yōu)泌樂®）,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

34、,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,,,（小時）,,起始作用時間：10-20分鐘 達(dá)峰時間：40分鐘 作用維持時間：3-5小時,無色澄清溶液 可皮下、肌肉注射及靜脈點滴 規(guī)格（100IU/mL×3mL)諾和銳®：特充、筆芯優(yōu)泌樂® ：筆芯,長效胰島素類似物,地特胰島素（諾和平®）,甘精胰島素（來得時®）,無色澄清溶液 只用于

35、皮下注射 規(guī)格（筆芯，特充）100IU/mL×3mL),起始作用時間：10至20分鐘 最大作用時間：無明顯峰值 作用維持時間：24小時,預(yù)混胰島素類似物,門冬胰島素30,50（諾和銳®30,50）,賴脯胰島素25（優(yōu)泌樂®25）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22,,0,2,4,6,8

36、,10,12,14,16,18,20,22,24,（小時）,起始作用時間：10至20分鐘 最大作用時間：1至4小時 作用維持時間：24小時,低精蛋白鋅結(jié)晶門冬（賴脯）胰島素 白色混懸液 只用于皮下注射 規(guī)格（100IU/mL×3mL)諾和銳®30：特充、筆芯諾和銳®50：筆芯優(yōu)泌樂®25 ：筆芯,,,,,,,,,,,,,,,,,小結(jié),1.對藥盒上的商品名要知道它的藥名,2.用降糖藥

37、一定要了解藥物的禁忌證,3.進(jìn)食量準(zhǔn)確，生活有規(guī)律是調(diào)整降糖藥的前提,4.不吃飯不用降糖藥，吃的少降糖藥要減量,,,,,,,注意事項,5.對藥物的“副作用”的認(rèn)識---告訴大家要細(xì)心觀察，有問題及早找醫(yī)生診治,,6.降糖藥應(yīng)從小劑量開始使用,7.調(diào)整口服降糖藥的周期 ---需每3～4周調(diào)一次,8.糖尿病患者的監(jiān)測記錄是調(diào)整藥物治療的依據(jù),“三高”癥的流行現(xiàn)狀及危害,01,降壓藥的合理應(yīng)用,02,降脂藥的合理應(yīng)用,03,降糖藥的合理應(yīng)用,

38、04,藥物相互作用,05,主要內(nèi)容,06,總結(jié),“三高”是難兄難弟，常常狼狽為奸需要嚴(yán)格控制血壓、血糖、血脂，實現(xiàn)全方位達(dá)標(biāo)全方位的達(dá)標(biāo)，需要全方位的用藥全方位的用藥，藥物-藥物間相互作用不可避免,藥物相互作用,降壓藥常見的藥物相互作用,降糖藥常見的藥物相互作用,降脂藥常見的藥物相互作用,常用藥物與常見食物的相互作用,硝苯地平、非洛地平、尼群地平等降壓藥物；洛伐、辛伐、阿托伐他汀等降脂藥物【忌】葡萄柚汁,葡萄柚汁可以抑制CYP3A

39、4系統(tǒng)，與這三種降壓藥物和降脂藥物合用時，可顯著提高藥物的血藥濃度與生物利用度，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。,1、氨氯地平與葡萄柚汁的相互作用無臨床意義2、氟伐、普伐、瑞舒伐他汀與葡萄柚汁的相互作用較小3、經(jīng)常服用葡萄柚汁者，末次服用后，葡萄柚汁對CYP3A4酶的抑制作用可以持續(xù)至少3天。,磺酰脲類降糖藥【忌】酒精,格列美脲、格列本脲、格列硅酮、格列吡嗪、格列齊特：可以減弱患者對酒精的耐受力，而酒精亦可加強其降糖作用，同時可增加低血糖昏迷

40、發(fā)生的風(fēng)險。如與酒精同時服用，可以引起腹部絞痛、惡心、嘔吐、頭痛、面部潮紅和低血糖等不良反應(yīng)。,常用藥物與常見食物的相互作用,服用磺脲類降糖藥物時避免飲酒和服用含有酒精的藥物如銀黃口服液等。,螺內(nèi)酯等保鉀利尿劑【忌】香蕉、桔子、菠菜等高鉀食物,保鉀利尿藥(螺內(nèi)酯等)能阻止腎分泌鉀離子，易導(dǎo)致高鉀血癥，因此病人服藥期間，應(yīng)避免食用大量富鉀食物如香蕉、桔子、菠菜等。,常用藥物與常見食物的相互作用,“三高”癥的流行現(xiàn)狀及危害,01,降壓藥