臨床生物化學檢驗實驗室全面質量控制

1、臨床生物化學檢驗實驗室全面質量控制,臨床生化檢驗的全面質量控制,臨床實驗室要獲得可靠的測定結果，需要建立一個全面的質量管理體系。在全面質量管理體系中，實驗室質量控制 (包括室內質量控制和室問質量評價)是一個重要的環(huán)節(jié)。它控制著自吸取樣本至獲得測定結果并對結果進行分析的整個測定過程，是保證高質量操作的必要措施。,一、全面質量控制的內容,全面質量控制的內容主要包括標本分析前、分析中和分析后的三個質控。分析前質量保證的內容主要為：① 人員的

2、素質和穩(wěn)定性；② 實驗室的設置和工作環(huán)境；③ 實驗儀器的質量保證；④ 檢測方法的選擇和評價；⑤ 試劑盒的選擇與評價；⑥ 病人準備；⑦ 標本的采集、處理和儲存；⑧實驗室用水等。,分析中質量控制的內容主要包括：① 標本的正確處理和應用；②項目操作規(guī)程的建立； ③室內質控和結果分析；④登記和填發(fā)報告等。分析后質量評估的內容主要有：① 運送實驗報告；② 室內質控的數(shù)據(jù)管理；③ 參加室間評質；④ 病人投訴調查；⑤臨床信息反饋等。,二、標本采集

3、與處理,1．血標本采集前應注意的事項 標本采集前影響血液成分變化的因素主要有生理、飲食、藥物和采血時間等。采血時間宜在早晨空腹6～12小時后進行，這樣血漿組成物質的濃度相對比較穩(wěn)定，其分析的結果才具有代表性。,2．血標本采集時應注意的事項 應盡量避免溶血。防止溶血的辦法有：①抽血器和容器必須干燥潔凈，因為紅細胞遇水即會溶血，應盡量使用一次性抽血器；②不用或短時間使用止血帶，忌長時間壓迫血管；③抽血后取下針頭再將血液沿容器壁徐徐注入容器內

4、，切勿用力過猛；④若需血漿可用抗凝管作容器，應輕輕倒轉容器與抗凝劑混勻，切勿用力振搖。 3．血標本采集后應注意的事項 采血后應盡快分離血清（漿），一般不應超過2小時，并及時測定，必要時可置冰箱保存。,三、分析儀器的質量保證,分析儀器的質量管理包括：①建立儀器的相關記錄; ② 建立儀器的操作程序; ③ 建立儀器的檢定與校準程序; ④ 儀器的比對確保結果的一致性。,四、 室內質量控制 （Internal quality contro

5、l，IQC）,(一)室內質量控制的目的 室內質量控制是由實驗室的工作人員采用一系列統(tǒng)計學的方法，連續(xù)地評價本實驗室測定工作的可靠程度。判斷檢驗報告是否可發(fā)出的過程。室內質量控制的目的是檢測、控制本實驗室測定工作的精密度，并檢測其準確度的改變，提高常規(guī)測定工作的批間、批內標本檢測結果的一致性。,(二)開展室內質量控制前的準備工作 1．培訓實驗室工作人員：在開展質控前，每個實驗室工作人員都應對質量控制的重要性、基礎知識、一般方法

6、有較充分的了解，并在質量控制的實際過程中不斷進行培訓提高，在實際工作中培養(yǎng)一些質量控制工作的技術骨干。 2．建立標準操作規(guī)程：實施質量控制需要有一套完整的標準操作規(guī)程文件(SOP)做保障。例如儀器的使用、維護操作規(guī)程，試劑、質控品、校準品等的使用操作規(guī)程等。所有臨床實驗室都應建立一套較完整的SOP。,3．儀器的檢定與校準：對所用分光光度計、量具要定期進行計量檢定。對測定臨床樣本的儀器要按一定要求進行校準，校準時要選擇合適的(配套的

7、)校準品；如有可能，校準品應能溯源到參考方法和(或)參考物質；對不同的分析項目要根據(jù)其特性確立各自的校準頻度。,4．質控品的選擇：質控品是保證質控工作的重要物質基礎。根據(jù)質控品物理性狀可有凍干質控品、液體質控品和混合物等；根據(jù)有無測定值可有定值質控品和非定值質控品。實驗室可根據(jù)各自的情況選用以上任何一種質控品作為室內質量控制品。但作為較理想的臨床生化質控品至少應具備以下一些特性：(1)人血清基質，分布均勻；(2)無傳染性； (3)添加劑

8、和調制物的數(shù)量少；(4)瓶間變異??；(5)凍干品其復溶后穩(wěn)定，2—8℃時不少于24小時，一20℃時不少于20天；某些不穩(wěn)定成分[如膽紅素、堿性磷酸酶(ALP)等]在復溶后前4小時的變異應小于2％ ；(6)到實驗室后的有效期應在1年以上。,5．質控品的正確使用與保存：在使用和保管質控品時應注意以下幾個方面：(1)嚴格按質控品說明書操作；(2)凍干質控品的復溶要確保所用溶劑的質量；(3)凍干質控品復溶時所加溶劑的量要準確，并盡量保持每次加人

9、量的一致性； (4)凍干質控品復溶時應輕輕搖勻，使內溶物完全溶解，切忌劇烈振搖；(5)質控品應嚴格按使用說明書規(guī)定的方法保存，不使用超過保質期的質控品；(6)質控品要在與患者標本同樣測定條件下進行測定。 ．,(三) 室內質量控制的主要方法,1．設定質控圖的中心線(均值)和s（標準差）：在開始室內質量控制時，首先要建立質控圖的中心線(均值)和s。各實驗室應對新批號的質控品的各個測定項目自行確定均值和s。均值和s必須在實驗室內使用自己現(xiàn)行的

10、測定方法進行確定。定值質控品的標定值和范圍只能作為確定中心線(均值)的參考。,(1)暫定中心線(均值)和s的確定：為了確定均值，新批號的質控品應與當前使用的質控品一起進行測定。根據(jù)20或更多獨立批獲得的至少20次質控測定結果，對數(shù)據(jù)進行離群值檢驗(剔除超過3s外的數(shù)據(jù))，計算出平均數(shù)和s，以此均值作為暫定中心線(均值)。以此暫定中心線(均值)作為下1個月室內質量控制圖的中心線(均值)進行室內質量控制；1個月結束后，將該月的在控結果與前2

11、0個質控測定結果匯集在一起，計算累積平均數(shù)(第1個月)，以此累積的平均數(shù)作為下1個月質控圖的中心線(均值)。重復上述操作過程，連續(xù)3～5個月。,(2)常規(guī)中心線(均值)和s的建立：以最初20個數(shù)據(jù)和3～5個月在控數(shù)據(jù)匯集的所有數(shù)據(jù)計算的累積平均數(shù)和s作為質控品有效期內的常規(guī)中心線(均值)和s，并以此作為以后室內質量控制圖的中心線(均值)和s。對個別在有效期內濃度水平不斷變化的項目，則需不斷調整中心線(均值)。,正常分布規(guī)律，① 95%數(shù)

12、據(jù)落在 ±2S內；② 不能有連續(xù)5次結果在 同一側；③不能有5次結果漸升或漸降；④不能連續(xù)2個點落在 ±2S以外；⑤不應該有落在 ±3S以外的點。異常表現(xiàn)，① 漂移，提示存在系統(tǒng)誤差；②趨勢性變化，說明試劑或儀器的性能已發(fā)生變化；③ 精度變化，提示測定的偶然誤差較大。,2．質控限的設定：質控限通常是以標準差的倍數(shù)表示。臨床實驗室不同定量測定項目的質控限的設定要根據(jù)其采用的質控規(guī)則來決定。 3．更換質

13、控品：擬更換新批號的質控品時，應在“舊”批號質控品使用結束前，將新批號質控品與“舊”批號質控品同時進行測定，重復上述過程，設立新質控圖的中心線(均值)和質控限。 4．繪制質控圖及記錄質控結果：根據(jù)質控品的均值和質控限繪制Levey—Jennings控制圖(單一濃度水平)，或將不同濃度水平繪制在同一圖上的z．分數(shù)圖。 5．質控方法(規(guī)則)的應用：將設計的質控規(guī)則應用于質控數(shù)據(jù)，判斷每一分析批是在控還是失控 。,6.Westga

14、rd多規(guī)則質控法 （1） 方法：要求在常規(guī)條件下，同時測定2份定值質控血清，并要求質控血清所含測定物濃度最好分別為醫(yī)學決定水平的上限（高值）或下限（低值），或者是分析方法測定范圍的上限和下限。將測定結果分別繪成2份不同濃度的 －S質控圖，當有一份質控血清測定值處于質控圖上2S～3S界限內，發(fā)出"警報"信號時，即應采用其余各條規(guī)則對質控圖進行全面檢查，若符合其中一條，就應把該批分析測定的結果判為"失控&q

15、uot;。,（2）判斷規(guī)則：①1－2S警告規(guī)則：當2份質控血清中的任意1份測定值處于±2S～±3S界限內，為“警報”信號。②1－2.5S規(guī)則：若有一個質控結果超過±2.5S提示存在隨機誤差。③1－3S規(guī)則：當2份質控血清中的任意1份測定值超過±3S界限，為“失控”。提示存在隨機誤差。④R－4S規(guī)則：同一批中二個質控結果之差超出4S范圍，其中一個超出＋2S限值，另一個超出－2S限值，為“失控”，屬隨

16、機誤差過大。⑤2－2S規(guī)則：同批兩個質控品結果同方向超出±2S限值，或同一質控品連續(xù)兩次質控結果超出±2S限值為"失控"，多由系統(tǒng)誤差造成。,⑥4－1S規(guī)則：當1份質控血清的測定結果連續(xù)4次超過 ＋1S或－1S界限，或2份質控血清的測定結果同時連續(xù)2次超過＋1S或－1S界限時，為“失控”，一般由系統(tǒng)誤差所至。⑦7－T規(guī)則：當7個連續(xù)的質控結果呈現(xiàn)向上或向下的趨勢，提示存在系統(tǒng)誤差。⑧10 規(guī)則

17、：當1份質控血清測定結果連續(xù)10次偏于均值一側時，或2份質控血清的測定結果同時連續(xù)5次偏于 一側時，為“失控”，是系統(tǒng)誤差所至。,6．失控情況處理及原因分析： (1)失控情況處理：操作者在測定質控時，如發(fā)現(xiàn)質控數(shù)據(jù)違背了質控規(guī)則，應填寫失控報告單，上交專業(yè)室主管(組長)，由專業(yè)室主管(組長)做出是否發(fā)出與測定質控品相關的那批患者標本檢驗報告的決定。,(2)失控原因分析：失控信號的出現(xiàn)受多種因素的影響，這些因素包括操作上的失誤、試劑

18、、校準物、質控品的失效，儀器維護不良以及采用的質控規(guī)則、質控限范圍、一次測定的質控標本數(shù)等。失控信號一旦出現(xiàn)就意味著與測定質控品相關的那批患者標本報告可能作廢。此時，首先要盡量查明導致產生失控信號的原因，然后再隨機挑選出一定比例(例如5％ 或10％)的患者標本進行重新測定，最后根據(jù)既定標準判斷先前測定結果是否可接受，對失控做出恰當?shù)呐袛?。對判斷為真失控的情況，應該在重做質控結果在控以后，對相應的所有失控患者標本進行重新測定。如失控信號被

19、判斷為假失控時，常規(guī)測定報告可以按原先測定結果發(fā)出，不必重做。,當?shù)玫绞Э匦盘枙r，可以采用如下步驟去尋找原因： (1)立即重測定同一質控品。此步主要是用以查明人為誤差，每一步都認真仔細得操作，以查明質控的原因；另外，這一步還可以查出偶然誤差，如是偶然誤差，則重測的結果應在允許范圍內(在控)。如果重測結果仍不在允許范圍，則可以進行下一步操作。 (2)新開一瓶質控品，重測失控項目。如果新開的質控血清結果正常，那么原來那瓶質控血清

20、可能過期或在室溫放置時間過長而變質，或者被污染。如果結果仍不在允許范圍，則進行下一步。,(3)進行儀器維護，重測失控項目。檢查儀器狀態(tài)，查明光源是否需要更換，比色杯是否需要清洗或更換?對儀器進行清洗等維護。另外還要檢查試劑，此時可更換試劑以查明原因。如果結果仍不在允許范圍，則進行下一步。 (4)重新校準，重測失控項目。用新的校準液校準儀器，排除校準液的原因。 (5)請專家?guī)椭Ｈ绻拔宀蕉嘉茨艿玫皆诳亟Y果，那可能是儀器或試劑

21、的原因，只有和儀器或試劑廠家聯(lián)系請求他們的技術支持。,(四)室內質量控制數(shù)據(jù)的管理,1．每月室內質量控制數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理：每個月的月末，應對當月的所有質控數(shù)據(jù)進行匯總和統(tǒng)計處理，計算的內容至少應包括： (1)當月每個測定項目原始質控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標準差和變異系數(shù)。 (2)當月每個測定項目在控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標準差和變異系數(shù)。 (3)測定項目所有在控數(shù)據(jù)的累積平均數(shù)、s和CV。,2．每月室內質量控制數(shù)據(jù)的保存：每個月的月末，應

22、將當月的所有質控數(shù)據(jù)匯總整理后存檔保存，存檔的質控數(shù)據(jù)包括： (1)當月所有項目原始質控數(shù)據(jù)。 (2)當月所有項目質控數(shù)據(jù)的質控圖。 (3)所有計算的數(shù)據(jù)(包括原始及在控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標準差、變異系數(shù)及在控數(shù)據(jù)累積的平均數(shù)、標準差、變異系數(shù)等)。 (4)當月的失控報告單(包括違背哪一項失控規(guī)則，失控原因，采取的糾正措施)。,3．每月上報的質控數(shù)據(jù)圖表：每個月的月末，將當月的所有質控數(shù)據(jù)匯總整理后，應將以下匯總表上

23、報實驗室負責人： (1)當月所有測定項目質控數(shù)據(jù)匯總表。 (2)所有測定項目該月的失控情況匯總表。 4．室內質量控制數(shù)據(jù)的周期性評價：每個月的月末，都要對當月室內質量控制數(shù)據(jù)的平均數(shù) CV及累積平均數(shù)、s、CV進行評價，查看與以往各月的平均數(shù)之間、s之間、CV之間是否有明顯不同。如果發(fā)現(xiàn)有顯著性的變異，就要對質控圖的均值、s進行修改，并要對質控方法重新進行設計。,五、室間質量評價（externalquality ass

24、essment，EQA）,室間質量評價是通過實驗室間的比對，觀察各實驗室結果的準確性、一致性，并采取一定措施，使各實驗室結果漸趨一致。能力比對分析（PT）是室間質量評價技術方案之一，現(xiàn)已成為全球性室間質量保證系統(tǒng)的主要內容。PT方案是通過實驗室之間的比對判斷實驗室的檢測能力的活動。 （一）室間質評應具備的條件做好室間質評工作：① 要有一支素質較高的質控技術隊伍；②參加室間質評的實驗室要有室內質控的基礎；③要有良好質控血清作為調查樣

25、本；④調查樣本的定值方法要可靠，應有參考實驗室作后盾；⑤統(tǒng)一測定方法及校準品。,(二)室間質量評價申請和標本檢測 實驗室開展的檢驗項目必須參加國內已有的室間質量評價計劃以驗證實驗室檢測能力。 1．室間質量評價申請：實驗室必須在規(guī)定的時間內向室間質量評價組織者申請參加某項室間質量評價計劃。當實驗室要更換不同的室間質量評價計劃時，必須至少參加原室間質量評價計劃1年，并須在更換前通知室間質量評價組織者。,2．室間質量評價標本檢測：

26、實驗室必須以與其檢測患者標本一樣的方式檢測室間質量評價的樣本。 (1)室間質量評價標本必須由進行常規(guī)檢測的人員測試，工作人員必須使用實驗室的常規(guī)檢測方法。實驗室主任和標本檢測人員必須在室間質量評價組織者提供的工作表上簽字，保證室間質量評價的標本與常規(guī)標本處理方式相同。 (2)實驗室檢測室間質量評價標本的次數(shù)須與常規(guī)檢測患者標本的次數(shù)一致。 (3)實驗室在規(guī)定回報室間質量評價結果截止日期之前，實驗室間不能進行關于室間質量

27、評價檢測結果的交流。,(4)實驗室不能將室間質量評價標本送至另一實驗室進行檢測，任何實驗室如從其他實驗室收到室間質量評價標本必須通知室間質量評價組織者。當室間質量評價組織者確認某一實驗室意圖將室間質量評價標本送給其他實驗室進行檢測，則該實驗室此次室間質量評價為不合格的室間質量評價成績。 (5)實驗室在進行室間質量評價標本檢測時，必須將處理、準備、方法、檢測、審核的每一步驟形成文件化的記錄。實驗室必須保存所有記錄的復印件至少2年。

28、 (6)室間質量評價要求使用患者標本檢測的主要檢測系統(tǒng)檢測室間質量評價樣本。,(三)臨床生化檢測室間質量評價計劃的一般要求 1．每次活動實驗室某一檢驗項目未能達到至少80％可接受結果則稱為本次活動該檢驗項目室間質量評價成績不合格。 2．每次活動實驗室所有檢驗項目未達到至少80％可接受結果則稱為本次活動該實驗室室間質量評價成績不合格。 3．在規(guī)定的回報截止日期前實驗室未能將室間質量評價的結果回報給室間質量評價組織者，

29、則該實驗室的室間質量評價成績不合格，該次活動的實驗室的室間質量評價成績得分為0。,4．參加室間質量評價活動得到不合格的室間質量評價成績，實驗室必須對相關人員進行適當?shù)呐嘤柤皩е率议g質量評價失敗的問題進行糾正。對不合格室間質量評價成績的檢驗項目或室間質量評價活動必須采取糾正措施，并對其進行文件化的記錄。實驗室必須保存文件記錄2年以上。,(四) 室間質量評價計劃的具體要求,1．計劃內容和活動次數(shù)：室間質量評價計劃每次活動應至少提供5個標本

30、，特殊檢測項目例外。每年在大約相同的時間間隔內，至少開展3次活動。每年計劃提供的標本應具有不同的濃度水平。標本可通過郵遞方式，也可由檢查人員攜帶進行現(xiàn)場測試。 2．每次室間質量評價活動的檢驗項目：每次質評計劃規(guī)定某一專業(yè)所應有的檢驗項目。,3．實驗室檢驗項目的評價：計劃根據(jù)以下條款評價實驗室檢測結果的準確度： (1)為了確定臨床生化檢測的某一檢驗項目檢測結果的準確度，必須將該檢驗項目的檢測結果與靶值進行比較。 (2)對

31、于臨床生化的檢驗項目，必須計算該檢驗項目的偏差bias(％)。偏差bias(％) =(測量結果一靶值)／靶值×100％ 。 (3)在每次室間質量評價活動中，某一檢驗項目的得分計算公式為：該項目的可接受結果數(shù)／該項目總的測定標本數(shù)×100％。 (4)對該專業(yè)的全部檢驗項目，其得分計算公式為：全部項目可接受結果總數(shù)／全部項目總的測定標本數(shù)×100％ 。,六、如何做好生化質控,1、建立健全各項規(guī)章制度

32、，是搞好臨床生化質控的前提要搞好質控必須依賴于健全的規(guī)章制度。強化質量意識，本著實事求是的科學態(tài)度，嚴格按照各項操作規(guī)程操作，明確崗位責任制，堅持檢驗結果核對制度、儀器的維護保養(yǎng)制度等等。 2、應普及質控知識，提高培養(yǎng)檢驗技術人員素質　 在開展質控工作之前，應使工作人員了解質控的重要性和必要性，提高發(fā)現(xiàn)失控后能迅速查到原因的能力。生化室專業(yè)主管或組長應定期或不定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題要及時解決。,3、做好崗前培訓 　　 熟練掌握

33、儀器的原理、操作規(guī)程、注意事項及保養(yǎng)維修，定期對儀器進行校正，使儀器處于最佳狀態(tài)，以保證檢驗結果的準確性。隨時監(jiān)控儀器的工作狀態(tài)，注意工作環(huán)境，消除溫度、濕度、電壓、磁場、聲波等對儀器的干擾，按要求配置不間斷電源(UPS)以保證儀器正常運行。 　 4、應選購正規(guī)廠家優(yōu)質產品 　　 最好是衛(wèi)生部中標企業(yè)生產的試劑和定值質控血清，并且相對固定盡量不要隨意改動，同時注意生產日期及失效期。質控血清從冰箱中取出待恢復常溫后再小心復溶。均

34、值和標準差應按要求在實驗室的常規(guī)條件下進行確定。,5、室內質控血清最好做三份 　 隨時插入標本的前、中、后與待檢標本同時檢測，測定出現(xiàn)失控后，應查找原因及時解決。室間質控不要另派人員操作，不開“小灶”，與室內質控一樣操作，不與其他單位聯(lián)系互對結果，消除人為因素，相信自己的結果，盲目相信他人結果有時會使變異指數(shù)得分(VIS)偏大，影響質控效果。對每次返回的室間質控結果要認真分析，不足之處要吸取教訓，不斷總結學習。 6、要建立系統(tǒng)

35、的概念 即使是最先進的儀器也不一定測出最好的結果，一定要使用與儀器配套的試劑和標準品，并確保操作技術水平。,7、生化室負責人要定期召開工作質量分析會議 　　 要認真查找前期工作的不足和存在的問題，從而不斷提高生化檢驗結果的質量。 　　 8、生化室工作人員要相對穩(wěn)定 　　 生化室負責人業(yè)務素質的高低對于做好質控工作關系很大，最好選年資較高、業(yè)務水平較好的人員負責，其他人員可采取輪轉制度，這樣對提高全面專業(yè)技術水平和工作質