腦脊液引流曾鈞發(fā)

1、腦脊液引流（EVD）管理流程,南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院曾鈞發(fā)副主任醫(yī)師,美國(guó)重型顱腦損傷救治指南第四版,,四、關(guān)于腦脊液引流：指經(jīng)腦室外引流，而非經(jīng)腰大池引流；可用于監(jiān)測(cè)ICP，也可以通過引流CSF降低ICP；持續(xù)性CSF引流在兒童患者中常見，改善ICP管理及損傷標(biāo)記物；,腦 脊 液 引 流 神經(jīng)重癥常用監(jiān)測(cè)與治療,缺乏足夠證據(jù)支持I,Ⅱ級(jí)推薦,僅Ⅲ級(jí),較之間斷引流,零點(diǎn)水平在中腦平面的連續(xù)腦室外引流可更

2、為有效地降低；可考慮在傷后12小時(shí)內(nèi),對(duì)初始GCS評(píng)分小于6分患者行腦脊液腦室引流,以降低ICP(Ⅲ級(jí)),引流目的,關(guān)于EVD和LD(包括ommaya囊),顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)以及控制顱內(nèi)壓藥物治療渠道圍手術(shù)期的其他引流需要,EVD/LD的適應(yīng)癥和禁忌癥,（一）EVD適應(yīng)癥急性癥狀性腦積水:aSAH、ICH和IVH伴意識(shí)水平下降、急性小腦卒中同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)、顱內(nèi)腫瘤繼發(fā)梗阻性腦積水；TBI患者ICP監(jiān)測(cè)、TBI患者顱高壓的治療；腦

3、室腹腔分流故障或感染,以及感染性、腫瘤性疾病所致的其他神經(jīng)系統(tǒng)急癥；術(shù)中促使腦組織松弛；靶向治療措施:IVH患者和SAH患者的rTPA治療、動(dòng)脈瘤性SAH腦血管痙攣的治療、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的抗生素治療。,EVD/LD的適應(yīng)癥和禁忌癥,（二）LD適應(yīng)癥SAH或TBI后伴急性癥狀性腦積水(排除腦室系統(tǒng)梗阻)活動(dòng)性CSF漏或有CSF漏風(fēng)險(xiǎn)的顱底手術(shù)；術(shù)中促進(jìn)腦組織松弛和視野顯露；IVH序貫治療、去骨瓣減壓切口難以愈合的輔助治療；

4、腦膜炎；NPH、硬膜下積液；開放手術(shù)和介入手術(shù)修復(fù)胸主動(dòng)脈的患者有高脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的脊髓保護(hù)策略； 任何需要臨時(shí)性引流腦脊液又無腰大池引流的絕對(duì)禁忌癥可以考慮!,EVD/LD的適應(yīng)癥和禁忌癥,,(三)EVD禁忌證EVD無絕對(duì)禁忌證出凝血功能障礙及穿刺部位的皮膚感染為相對(duì)禁忌證 (四)LD禁忌證腦疝為L(zhǎng)D的絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證(1)顱內(nèi)壓嚴(yán)重增高；(2)穿刺部位腰椎畸形或骨質(zhì)破壞、造成腰椎穿刺或置管困難者；

5、局部感染或全身凝血功能障礙者；(3)全身嚴(yán)重感染(如：嚴(yán)重膿毒癥)、休克或?yàn)l于休克以及生命體征不穩(wěn)的瀕死者；(4)高頸段脊髓占位性病變，特別是脊髓功能完全喪失者(5)腦脊液循環(huán)通路不完全梗阻者(6)躁動(dòng)不安或精神行為異常不能配合診療者。,EVD/LD的應(yīng)用,實(shí)施植入手術(shù)前的準(zhǔn)備清單,重新梳理適應(yīng)證,禁忌證(包括LP禁忌證)評(píng)估可能并發(fā)癥患者準(zhǔn)備和術(shù)前評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)患者術(shù)中操作(含腦脊液監(jiān)測(cè)和引流),預(yù)防抗菌素,皮下潛行,固定

6、在特定環(huán)境下(手術(shù)室、NICU、普通病房)的引流管理圍手術(shù)清單(引流管維護(hù),可能的藥物注射,引流高度,引流持續(xù)時(shí)間)臨床執(zhí)行力和持續(xù)的醫(yī)學(xué)教育(低年資醫(yī)生及護(hù)理人員),EVD置管規(guī)范化流程,EVD置管的地點(diǎn)：選擇在手術(shù)室或床旁，應(yīng)視患者的特點(diǎn)和病情狀況而定。目前尚缺乏證據(jù)證明在手室內(nèi)或床旁操作的同價(jià)性，但數(shù)據(jù)顯示手術(shù)室外置管并發(fā)癥發(fā)生率極低，是可接受的選擇方案，取決于患者病情及到達(dá)手術(shù)室的及時(shí)性。病情允許情況下優(yōu)先推薦手術(shù)室操

7、作。,EVD置管規(guī)范化流程—消毒,潔膚柔抗菌洗手液洗手兩次；患者剃頭，保證頭發(fā)剃干凈；使用異丙醇浸潤(rùn)的消毒刷刷頭，去除頭皮油脂；建議切皮前使用單次劑量的抗生素靜脈滴注，(推薦級(jí)別II，證據(jù)質(zhì)量C)用安爾碘或碘伏進(jìn)行皮膚消毒；,EVD置管規(guī)范化流程—手術(shù),推薦：腦室解剖結(jié)構(gòu)正常時(shí)，建議使用 Kocher點(diǎn)入路，穿刺 軌道垂直于顱骨或指向?qū)?cè)內(nèi)眥。從顱骨表面到有腦脊液流出，進(jìn)管深度不應(yīng)超過6.5cm(見水拔針芯，再推送)

8、解剖學(xué)位置(cm)：5.5-6.5側(cè)腦室、6.5-7三腦室及丘腦、7.5丘腦底核及中腦對(duì)于腦室結(jié)構(gòu)扭曲或很小者，有條件時(shí)需考慮使用影像學(xué)導(dǎo)航。(推薦級(jí)別II，證據(jù)質(zhì)量C),穿刺點(diǎn)選擇—解剖腦室前角穿刺( Kocher點(diǎn))： 最常選擇非優(yōu)勢(shì)半球的額葉入路，偶爾可雙側(cè)置管引流； 解剖位置：Kocher點(diǎn)即鼻根部后中線上11cm，旁開2-3cm， 但至少應(yīng)在冠狀縫前1cm后角穿刺 枕外粗隆上5-6cm，中線旁3

9、cm。對(duì)準(zhǔn)同側(cè)眉弓外端；側(cè)腦室下角穿刺 在耳廓最高點(diǎn)上方1cm三角部穿刺 在外耳孔上方和后方各4cm處，垂直進(jìn)針,EVD置管規(guī)范化流程—無菌鋪巾：覆蓋頭部和整個(gè)軀體；手術(shù)者戴口罩、戴帽子、穿手術(shù)衣和戴無菌手套；再次洗必泰消毒頭皮；將經(jīng)利福平或米諾環(huán)素浸泡過的腦室引流管置入側(cè)腦室；有充足證據(jù)支持使用抗生素被覆的引流管可減少VRI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及操作者可選擇此類導(dǎo)管，推薦使用抗生素被覆的引流管作為預(yù)防VRI綜

10、合方案的一部分。（推薦級(jí)別I，證據(jù)質(zhì)量B)引流管皮下潛行3-5cm。,腦室引流管固定、包扎1.將引流管用手術(shù)釘固定在頭皮上，呈“?”形；2.用安息香酊擦拭頭皮，至完全蒸發(fā)；3.用一片洗必泰處理過的圓片固定在引流管的皮膚出口；4.使用中號(hào)透明無菌敷貼覆蓋；5.用無菌膠帶沿敷貼周圍進(jìn)行加固；6.一般不再更換敷貼，除非敷貼損環(huán)。若需要更換敷貼時(shí)，再次剃頭，保持全程無菌操作，包括戴口罩、帽子、穿手術(shù)衣、戴手套和用洗必泰重新消毒。,

11、Transparent dressing film,Benzoin tincture,Staple line,Chlorchexidine patch,Adhesive stripes,Antibiotic-coated EVD catheter,推薦的EVD置管規(guī)范化流程,EVD置管規(guī)范化流程—抗菌充分的實(shí)踐表明：當(dāng)病情允許時(shí)，EVD應(yīng)盡早拔除；為防止增加微生物耐藥和艱難梭菌腸炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，推薦在EVD引流期間持續(xù)使用抗生素。（推

12、薦級(jí)別I，證據(jù)質(zhì)量C）沒有充分證據(jù)推薦在圍手術(shù)期預(yù)防性使用任何一種抗生素。推薦依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)抗生素選擇。,腦室引流管護(hù)理1、待病人回病房后，妥善固定引流管及引流瓶，明確各類引流管標(biāo)識(shí)，腦室引流管開口需高于側(cè)腦室平面10-15cm，根據(jù)患者顱內(nèi)壓力情況，由主管醫(yī)生調(diào)整患者引流管高度，控制引流量，防止過度引流及低顱壓，以維持正常的顱內(nèi)壓，在嚴(yán)格無菌操作下接上引流管、引流瓶，各接頭部位用消毒紗布包裹；2、對(duì)不合作的患者可適當(dāng)加以約

13、束；對(duì)煩躁不安者應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑；對(duì)清醒患者告知置管的重要性和目的及活動(dòng)時(shí)引流管的擺放位置，以取得合作3、患者頭部活動(dòng)應(yīng)適當(dāng)限制，翻身和操作時(shí)避免牽拉引流管；4、轉(zhuǎn)移患者時(shí)先夾閉引流管，妥善固定后再行轉(zhuǎn)移。,保持引流管通暢1、術(shù)后及每日交班仔細(xì)檢查引流管有無受壓、扭曲、折疊或成角，保持引流有效，以免造成腦脊液流通受阻出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高。2、注意觀察引流管是否通暢，若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出、管內(nèi)的液面隨病人呼吸、脈搏等上下波動(dòng)多表明

14、引流管通暢：如引流管內(nèi)液平面無波動(dòng)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，明確有無引流原因，給于及時(shí)調(diào)整引流管的位置，適當(dāng)擠壓引流管，以保證引流通暢，必要時(shí)重新置管。,觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀正常腦脊液無色透明，無沉淀，術(shù)后1-2天或患者腦室存有積血，腦脊液可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中有大量血液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室內(nèi)出血。一旦腦室內(nèi)大量出血，需緊急手術(shù)止血。腦室引流如發(fā)生顱內(nèi)感染。感染后的腦脊液混濁，呈毛玻璃或有

15、絮狀物，病人有顱內(nèi)感染的全身及局部表現(xiàn)。,腦脊液外引流術(shù)中的并發(fā)癥處理:脫管與堵管嚴(yán)密固定引流管，選擇管徑稍大的引流管合并腦室出血、可疑血塊阻塞時(shí)可反復(fù)擠壓引流管若血塊較大也可經(jīng)引流管給予溶栓藥物若懷疑引流管位置改變，需行頭CT掃描以確診，確診后立即拔除，必要時(shí)另選穿刺點(diǎn)置管,腦脊液外引流術(shù)中的并發(fā)癥處理:低顱壓頭痛 LD最常見的并發(fā)癥之一。除應(yīng)常規(guī)控制腦脊液外引流量和流速外，若確定腦脊液漏應(yīng)及時(shí)拔管或另選椎間隙重新

16、置管。不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈或局部鎮(zhèn)痛藥物預(yù)防或治療腰穿后低顱壓頭痛不推薦通過長(zhǎng)時(shí)間平臥或補(bǔ)液的方法改善腰穿后低顱壓頭痛的癥狀。,引流管的撤除建議：EVD和LD的持續(xù)時(shí)間為7-10d，不應(yīng)該超過2周。若有必要延長(zhǎng)引流時(shí)間，另選穿刺位置重新置管理由：LD引流≥12d，細(xì)菌性腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加約10.0%；7-10日內(nèi)更換引流管繼續(xù)引流者，感染風(fēng)險(xiǎn)可降低約3%夾閉試驗(yàn)對(duì)于EVD基本必需的(應(yīng)該包括臨床特征(頭痛進(jìn)行性加重、意識(shí)水平下降

17、、腦神經(jīng)功能缺失、ICP升高)和影像學(xué)檢查(腦積水加重)，用以證實(shí)夾閉試驗(yàn)是否耐受。)盡管定期進(jìn)行夾閉試驗(yàn)，但這不是標(biāo)準(zhǔn)化的，在不同的機(jī)構(gòu)，夾閉試驗(yàn)的啟動(dòng)和頻率是不同的。,拔管后的護(hù)理腦室外引流置管一般不超過7天，抗菌管可使用達(dá)14天，拔管前先夾閉引流管，并密切觀察是否顱內(nèi)高壓情況，如患者無頭痛、惡心、噴射性嘔吐、視乳頭水腫、意識(shí)障礙等，說明無顱內(nèi)壓增高情況。若顱內(nèi)壓控制穩(wěn)定，無顱內(nèi)高壓癥狀,病情好轉(zhuǎn)，可考慮拔除引流管。一旦考慮置

18、管引起顱內(nèi)感染，應(yīng)立即拔管。拔管后注意觀察穿刺點(diǎn)有無腦脊液滲漏，皮下隧道應(yīng)加壓包扎，如有腦脊液滲漏及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做好處理并注意保持敷料整潔干燥。,EVD/LD置管的相關(guān)問題—感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染屬重癥感染之一，病死率高，可達(dá)25%-30%1994~2006年31927例神經(jīng)外科手術(shù)后患者，細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生率為2.9%腦脊液引流術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生率高達(dá)4-17%,腦室外引流手術(shù)術(shù)后感染發(fā)生情況術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生率約為8%

19、其發(fā)生率與引流時(shí)間、腦脊液漏、導(dǎo)管堵塞、腦室內(nèi)出血及反復(fù)留取標(biāo)本相關(guān)原位放置引流管太長(zhǎng)時(shí)間：每天引流感染率增加約1%引流管放置時(shí)間：應(yīng)該視患者一般狀況、醫(yī)療護(hù)理環(huán)境。當(dāng)病情允許時(shí)，EVD應(yīng)盡早拔除。如果7天內(nèi)沒有感染征象，患者又需要延長(zhǎng)外引流時(shí)間，則大于7天應(yīng)該可以，但一般不要超過10天經(jīng)驗(yàn):“I am the only people to touch the ICP monitor after the operation&qu

20、ot;,EVD外引流導(dǎo)管的感染因素高危因素 血性CSF(IVH,SAH） 顱骨骨折、CSF漏、顱腦手術(shù) 腦室灌洗 全身感染 EVD持續(xù)時(shí)間未經(jīng)證實(shí)的危險(xiǎn)因素 “嚴(yán)格滅菌、細(xì)致操作被認(rèn)為可以限制VRIs(腦室造漏相關(guān)感染)的發(fā)展。這種假設(shè)雖然合乎邏輯但卻很難被證明?！?“CSF引流系統(tǒng)的滲漏和斷開盡管看似明顯會(huì)增高感染的風(fēng)險(xiǎn)，但事實(shí)上很少會(huì)引起感染率的增高?！?/p>

21、以上所有危險(xiǎn)因素Lozier,et.al "Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature;Neurosurgery51:170-182,2002,腦脊液外引流感染的操作相關(guān)危險(xiǎn)因素穿刺出管時(shí),沒有皮下潛行滅菌消毒不合格引流管周圍腦脊液側(cè)漏腦室內(nèi)出血頻繁取腦脊液標(biāo)本經(jīng)導(dǎo)管灌洗或注射原位放置引流管太長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)管敷料護(hù)理不

22、規(guī)范穿刺時(shí)預(yù)防性抗菌素應(yīng)用?,取樣及拔管行EVD的成年患者中，保持密閉引流系統(tǒng)，避免常規(guī)CSF取樣，僅在臨床確有需要時(shí)行CSF取樣(推薦級(jí)別I，證據(jù)質(zhì)量C)對(duì)EVD成年患者，引流時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，不推薦常規(guī)更換腦室穿刺引流部位。(推薦級(jí)別I，證據(jù)質(zhì)量B)在EVD的成年患者中，需結(jié)束EVD，即刻夾管或逐漸提高引流高度后再拔管能減少腦積水發(fā)病率和VP分流的發(fā)生充分的實(shí)踐表明：條件允許考慮終止EVD時(shí)，應(yīng)即刻停止，以盡可能減少帶管時(shí)間及V

23、RI風(fēng)險(xiǎn),腦室引流管術(shù)后處理規(guī)范,1.病房?jī)?nèi)所有人必須戴口罩、帽子；2.先將三通開關(guān)卡調(diào)至45度，將所有方向處于關(guān)閉狀態(tài)；3.將三通及附近一段管子浸泡于異丙醇中；4.操作者穿手術(shù)衣、戴無菌手套、洗必泰消毒三通及附近一段管子；5.取出三通的密封帽并丟棄；6.用洗必泰消毒管口多次；7.抽吸腦脊液沖洗引流管；8.最后更換新的無菌密封帽。,相關(guān)感染如何早期診斷臨床癥狀、體征無特異性影像學(xué)檢查；只能排除有無膿腫和腰穿禁忌癥CS

24、F理化檢查尚無金標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞數(shù)、分類、蛋白、葡萄糖、乳酸、PCT、G試驗(yàn)細(xì)菌學(xué)檢查陽性率低：革蘭染色；細(xì)菌培養(yǎng)；分子生物學(xué)方法：PCR、蛋白組學(xué)和遺傳組學(xué)；血培養(yǎng),美國(guó)CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足以下1條標(biāo)準(zhǔn)：1、臨床可疑感染的前提腦脊液培養(yǎng)陽性或非培養(yǎng)性微生物學(xué)確診試驗(yàn)陽性2、滿足以下4項(xiàng)癥狀中的2項(xiàng)(發(fā)熱T>38度、頭痛、腦膜炎體征、顱神經(jīng)體征)；并且同時(shí)滿足以下4項(xiàng)中的1項(xiàng)(腦脊液WBC升高蛋白升高葡萄糖下降、腦脊液細(xì)菌涂片陽性

25、、血培養(yǎng)陽性或非培養(yǎng)性微生物學(xué)確診試驗(yàn)陽性、病原體診斷試驗(yàn)lgM達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)或4倍以上IgG升高),醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎的腦脊液檢驗(yàn)?zāi)X脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)，糖和蛋白（推薦）13.腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)、葡萄糖和/或蛋白異常不是醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎發(fā)生的可靠指標(biāo)（弱，中）14.正常的腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)，葡萄糖和蛋白結(jié)果不能可靠地排除醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎的感染存在（弱，中）15.腦脊液涂片革蘭氏染色陰性不能排除感染存在，尤其是已經(jīng)給于抗菌治療(

26、強(qiáng)，中） 培養(yǎng)（推薦） 6.腦脊液培養(yǎng)是確診醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎最重要的檢驗(yàn)（強(qiáng)，高）7.存在腦脊液分流或引流的可疑感染，初始CSF結(jié)果陰性時(shí)，推薦培養(yǎng)至少持續(xù)10天明確是否存在痤瘡丙酸桿菌等微生物（強(qiáng)，高）,神經(jīng)外科手術(shù)或顱腦創(chuàng)傷（推薦）24.腦脊液細(xì)胞異常增多，培養(yǎng)陽性，存在感染癥狀時(shí)提示醫(yī)療相關(guān)性腦室和腦膜炎（(強(qiáng)，高）25.腦脊液糖降低和腦蛋白

27、升高提示醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎診斷（弱，低）26.腦脊液正常，無發(fā)熱，單次或多次培養(yǎng)至少一次培養(yǎng)陽性，通常被認(rèn)為是培養(yǎng)基污染（如凝固酶陰性葡萄球菌），不提示醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎（強(qiáng),，低）27.沒有感染癥狀或腦脊液細(xì)胞增多，單一CSF標(biāo)本培養(yǎng)出多種微生物生長(zhǎng)可能是污染導(dǎo)致（弱，低）28.CSF培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌或需氧革蘭陰性桿菌提示感染（強(qiáng)，中）29.CSF培養(yǎng)出真菌病原體提示感染（強(qiáng)，中）,醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎的C

28、SF特殊檢驗(yàn)（推薦）30.腦脊液乳酸和（或）腦脊液降鈣素原升高有助于診斷醫(yī)療相關(guān)性細(xì)菌性腦室和腦膜炎（弱，中）31.血清降鈣素原的升高有助于區(qū)分手術(shù)或顱內(nèi)出血導(dǎo)致的腦脊液異常與細(xì)菌感染引起的腦脊液異常（弱，低）32.腦脊液的核酸擴(kuò)增試驗(yàn)，如聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）可以增加識(shí)別病原體的能力并減少特異性診斷耗時(shí)（弱，低）33.腦脊液β-D葡聚糖（G）及半乳甘露聚糖（GM）試驗(yàn)有助于真菌性腦室炎和腦膜炎的診斷（強(qiáng)，中）,醫(yī)療相關(guān)性腦室

29、炎和腦膜炎的腦室抗菌治療引流管的撤除及更替抗菌藥物的選擇與使用,疑似醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（推薦）37.推薦萬古霉素聯(lián)合抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類藥物(如頭孢吡肟,頭孢他啶或美羅培南)作為醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)性治療;經(jīng)驗(yàn)性選擇β-內(nèi)酰胺藥物應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐捏w外藥敏試驗(yàn)結(jié)果（強(qiáng)，低）38.嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎的成人患者，萬古霉素間歇式給藥時(shí)藥物濃度應(yīng)維持在15-20ug/ml（強(qiáng)，低）39.對(duì)

30、β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏和美羅培南使用禁忌癥的醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎，推薦使用氨曲南或環(huán)丙沙星覆蓋革蘭氏陰性菌（強(qiáng)，低）40.醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎合并其它部位高度耐藥病原體的定植或感染，推薦調(diào)整經(jīng)驗(yàn)方案以治療這種病原體（強(qiáng)，低）,針對(duì)特定病原體的目標(biāo)性抗菌治療藥物的管理（推薦）41.治療甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌感染，推薦使用萘夫西林或苯唑西林（強(qiáng)，中）；無法接受β-內(nèi)酰胺類藥物時(shí)，則給予脫敏處置或萬古霉素替代治療（弱，中

31、）42.治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，推薦萬古霉素作為一線用藥（強(qiáng)，中）如果萬古霉素最小抑菌濃度(MIC)≥1ug/ml，建議作為替代性抗菌藥物（強(qiáng)，中）43.治療凝固酶陰性葡萄球菌感染，推薦類似于金黃色葡萄球菌的治療方案且基于體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果（強(qiáng)，中）44.如分離的葡萄球菌對(duì)利福平敏感，可以考慮利福平聯(lián)合其它抗菌藥物治療葡萄球菌性腦室炎和腦膜炎（弱，低）；對(duì)留置顱內(nèi)或脊柱植入物的患者，如CSF分流管或引流管，推薦利福平作

32、為聯(lián)合用藥的一部分（強(qiáng)，低）45.葡萄球菌引起的醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎患者不能使用β-內(nèi)酰類或萬古霉素，推薦使用利奈唑胺（強(qiáng)，低），達(dá)托霉素（強(qiáng)，低）或復(fù)方磺胺甲惡唑（強(qiáng)，低），同時(shí)應(yīng)基于體外藥敏試驗(yàn)選擇特異性藥物,46.治療痤瘡丙酸桿感染，推薦青霉素G（強(qiáng)，中）47.治療革蘭氏陰性桿菌感染，應(yīng)根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)選用中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透良好的藥物（強(qiáng)，中）48.治療革蘭陰性桿菌感染，推薦使用對(duì)第三代頭孢菌素敏感的頭孢曲松或頭孢噻肟（強(qiáng)

33、，中）49.治療假單胞菌屬菌種感染，推薦使用頭孢吡肟，頭孢他啶或美羅培南（強(qiáng)，中)；推薦替代藥物是氨曲南或具有體外活性的氟喹諾酮類（強(qiáng)，中)50.治療產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶的革蘭氏陰性桿菌感染，分離菌體外敏感試驗(yàn)對(duì)美羅培南敏感，推薦使用（強(qiáng)，中),51.治療不動(dòng)桿菌屬菌種感染，建議使用美羅培南（強(qiáng)，中)；對(duì)耐碳青霉烯類藥物耐藥時(shí)，推薦粘菌素甲磺酸鈉或多粘菌素B（靜脈和腦室內(nèi)均可藥）（強(qiáng)，中)52.美羅培南延長(zhǎng)輸注時(shí)間（單次給藥時(shí)

34、間>3h）可以成功治療耐藥的革蘭氏陰性菌感染（弱，低）53.治療念珠菌感染，基于體外藥敏試驗(yàn)，推薦兩性霉素B脂質(zhì)體，常聯(lián)合5-氟尿嘧啶（強(qiáng)，中)；一旦患者臨床癥狀改善，如果分離菌對(duì)氟康唑敏感，可以調(diào)整藥物為氟康唑（弱，低）54.治療曲霉屬或凸臍孢屬真菌感染，推薦伏立康唑（強(qiáng)，低）,醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎的腦室抗菌治療（推薦）55.對(duì)全身性抗菌治療反應(yīng)不佳的醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎患者，應(yīng)考慮腦室抗菌治療（強(qiáng)，低）

35、56.通過腦室引流管應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，夾閉引流管15-60分鐘使藥物通過腦脊液循環(huán)均勻分布（強(qiáng)，低）57.腦室內(nèi)抗菌藥物治療劑量和間隔時(shí)間應(yīng)使腦脊液藥物濃度維持在10-20倍致病菌的MIC（強(qiáng)，低），并根據(jù)腦室大小及每日腦室引流量調(diào)整藥物使用（強(qiáng)，低）,腦室內(nèi)抗生素使用推薦：在單純靜脈用藥無效，或當(dāng)微生物的最低抑菌濃度較高、無法在腦脊液中達(dá)到有效藥物濃度時(shí)，尤其是多重耐藥的患者中，給予抗生素腦室內(nèi)給藥。依據(jù)感染科醫(yī)師的建議選擇恰當(dāng)?shù)?/p>

36、抗生素。（推薦級(jí)別I，證據(jù)質(zhì)量B）,醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎的最佳抗菌療程（推薦）58.凝血酶陰性葡萄球菌或痤瘡丙酸桿菌感染，腦脊液細(xì)胞不增加或少量增加，糖正常和臨床癥狀或全身癥狀輕微，治療應(yīng)持續(xù)10天（強(qiáng)，低）59.凝血酶陰性葡萄球菌或痤瘡丙酸桿菌感染伴有腦脊液細(xì)胞顯著增多，糖減低，或出現(xiàn)臨床癥狀或全身癥狀，治療應(yīng)持續(xù)10-14天（強(qiáng)，低）60.金黃色葡萄球菌或革蘭氏陰性桿菌感染，伴或不伴顯著腦脊液細(xì)胞增多，糖減低，或出現(xiàn)臨床

37、癥狀或全身癥狀，治療應(yīng)持續(xù)10-14天（強(qiáng)，低）；一些專家推薦革蘭氏陰性桿菌感染的治療應(yīng)持續(xù)21天（弱，低）61.經(jīng)恰當(dāng)?shù)目咕委熑苑磸?fù)腦脊液培養(yǎng)陽性的患者，治療應(yīng)持續(xù)至最后一次陽性培養(yǎng)后10-14天（強(qiáng)，低）,腦脊液分流或引流的導(dǎo)管拔除（推薦）62.推薦腦脊液分流感染的患者拔除感染分流管，使用腦室外引流管替代，同時(shí)給予靜脈抗菌治療（強(qiáng)，中）63.推薦拔除已感染的腦脊液引流管（強(qiáng)，中）64.推薦拔除己感染的鞘內(nèi)輸注泵（強(qiáng)，中）