肩袖損傷的臨床及mri診斷

1、肩袖損傷的臨床及MRI診斷,,概述,肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙是肩關(guān)節(jié)疾病患者來院就診的常見原因。其中17%~41%的患者最終被證實(shí)為肩袖損傷。由于肩袖損傷的診斷比較復(fù)雜，一部分患者常常被誤診為肩周炎。目前肩袖損傷主要依靠臨床癥狀、肩關(guān)節(jié)特殊檢查以及輔助檢查等做出診斷。,肩袖的相關(guān)解剖,重點(diǎn)內(nèi)容：“一個盂唇、二個關(guān)節(jié)、四個滑囊、六塊肌肉”。一個盂唇：二個關(guān)節(jié)：盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)。四個滑囊：肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、喙突下滑囊、肩胛下

2、滑囊。六塊肌肉：岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌、大圓肌、三角肌。其中后兩者不參與肩袖構(gòu)成；肱二頭肌屬于上肢肌。,關(guān)節(jié)盂唇,關(guān)節(jié)盂的周緣有纖維軟骨構(gòu)成的盂唇，來加深關(guān)節(jié)窩，增大關(guān)節(jié)面，增加了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性。,關(guān)節(jié)盂唇,關(guān)節(jié)盂唇：附著于關(guān)節(jié)盂緣的纖維軟骨性組織，它是關(guān)節(jié)囊及盂肱韌帶的附著點(diǎn)，橫斷面呈楔形。,肩關(guān)節(jié)盂唇病變,前唇撕裂：發(fā)病率：前下>整個前唇>前上（若單獨(dú)出現(xiàn)，往往是變異）。表現(xiàn)：唇缺失或分離；邊緣不規(guī)則磨損。

3、誤診分析：★前唇大多同關(guān)節(jié)盂軟骨緊密連接，但可有部分在兩者間出現(xiàn)大小不一的裂隙和隱窩；★中下盂肱韌帶有時附著于前唇，可類似撕裂；★關(guān)節(jié)囊前部皺襞。,前唇線圖，橫軸位,前唇線圖，橫軸位,關(guān)節(jié)盂唇,骨性關(guān)節(jié)盂外圍的纖維軟骨環(huán),側(cè)面三角形,基底附著于關(guān)節(jié)盂的邊緣,外側(cè)面與關(guān)節(jié)囊附著,內(nèi)側(cè)面則附于關(guān)節(jié)透明軟骨。作用：加深關(guān)節(jié)窩,增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。,關(guān)節(jié)盂唇MRI,后盂唇，前盂唇，盂肱韌帶，肩胛下肌肌腱,上盂唇,盂唇變異,上唇下隱窩

4、上盂唇下孔Buford Complex,上唇下隱窩,分三種類型，其中的Ⅲ型與二型SLAP有時難以鑒別,Ⅲ型,Ⅱ型,上唇下隱窩,Ⅲ型,Ⅱ型,Ⅰ型,分三種類型，其中的三型與二型SLAP有時難以鑒別,肩關(guān)節(jié)T1WI抑脂關(guān)節(jié)造影,盂唇下隱窩,上盂唇 盂唇下隱窩，肱二頭肌腱,上盂唇下孔,發(fā)生率11％，位于上唇下隱窩及肱二頭肌肌腱前方。,唇韌帶復(fù)合體（Buford Complex）,Buford Complex：又稱 Buford復(fù)合體或唇

5、韌帶復(fù)合體：是指索條狀增厚的盂肱中韌帶直接附著在肱二頭肌前方的上盂唇，伴有前上盂唇的缺失，發(fā)生率1.5％。,Buford復(fù)合體,Buford復(fù)合體,正常盂肱韌帶,Buford復(fù)合體,肩關(guān)節(jié)解剖,盂肱關(guān)節(jié)：球窩關(guān)節(jié)表面為透明軟骨，關(guān)節(jié)盂緣纖維軟骨環(huán)－盂唇盂唇上部與二頭肌腱移行肩峰下滑囊：位于肩峰、喙肩韌帶和肩袖間在喙肩弓與肩胛袖肩成潤滑裝置,肩關(guān)節(jié)解剖,,關(guān)節(jié)囊,,二頭肌腱,關(guān)節(jié)囊,肩胛下囊同盂肱關(guān)節(jié)直接相通，是關(guān)節(jié)囊的直接延

6、續(xù)。三角肌下囊和肩峰下囊，大部分是相通的，它的完整可保證其在肩袖和肩胛喙突弓之間自由滑動。正常時僅在關(guān)節(jié)腔內(nèi)及其連通的囊內(nèi)/肱二頭肌腱周圍少量液體，其它均呈等信號。,關(guān)節(jié)囊分型,1.前關(guān)節(jié)囊、2.肩胛下肌腱、3.盂肱中韌帶、4.二頭肌長頭及腱鞘、5.前后唇,正常二頭肌肌腱走行及附著點(diǎn),,關(guān)節(jié)盂軟骨,,喙突,,上盂唇,肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié),盂肱關(guān)節(jié)是一個球窩關(guān)節(jié)，其中肱骨頭是肩關(guān)節(jié)盂的四倍大，這使得關(guān)節(jié)的活動度很大，同時也增加了關(guān)節(jié)的不

7、穩(wěn)定性。,從肩胛骨上面觀察岡盂切跡,肩袖的相關(guān)解剖,肩袖（Rotator cuff），又叫旋轉(zhuǎn)袖，由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的肌腱共同組成，呈一個袖套狀包繞肱骨頭，維持盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時提供肩關(guān)節(jié)活動時所需的動力。 ★岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌、大圓肌、三角肌。其中后兩者不參與肩袖構(gòu)成；肱二頭肌屬于上肢肌。,肩袖后面觀,肩袖前面觀,肩袖的相關(guān)解剖,肩袖,崗上肌、崗下肌、小圓肌從上向下止于肱骨大節(jié)結(jié)，如袖套樣包

8、繞肱骨頭,肩胛下肌從前方繞過，止于肱骨小節(jié)結(jié)。,肩腱袖起止點(diǎn)及功能,岡上肌 岡下肌 小圓肌 肩胛下肌止于肱骨大結(jié)節(jié) 止于肱骨小結(jié)節(jié)肱骨外展 肱骨外旋 肱骨內(nèi)旋,,,,,,,,,肩袖的相關(guān)解剖,岡上?。浩鹱詫细C，止點(diǎn)位于肱骨大結(jié)節(jié)的上部，作用是使上臂外展。其上方為肩峰下-三角肌下滑囊，下方是盂肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，前方與喙肱韌帶相鄰，后

9、方與岡下肌前部的纖維相鄰。岡下?。浩鹩趯赂C，止點(diǎn)位于肱骨大結(jié)節(jié)的中部，作用是使上臂外旋。在進(jìn)行MRI掃描時，斜冠狀位和斜矢狀位顯示岡上肌、岡下肌肌腱最佳。,岡上肌,岡上肌肌腱炎,岡上肌,岡下肌,肩袖的相關(guān)解剖,小圓肌：起自肩胛骨的外側(cè)緣，止點(diǎn)位于肱骨大結(jié)節(jié)下部，作用是使上臂外旋。肩胛下?。浩鹱约珉蜗赂C，止點(diǎn)位于肱骨小結(jié)節(jié)，作用是使上臂內(nèi)收、內(nèi)旋。在MRI掃描時，軸位和斜矢狀位上顯示小圓肌和肩胛下肌最佳。,背側(cè)面,肩胛下肌,肩胛

10、下肌,小圓肌,附：三角肌解剖,部位：肩部皮下，呈倒三角形。起點(diǎn)：鎖骨外側(cè)半、肩峰和肩胛岡。止點(diǎn)：肱骨體三角肌粗隆。功能：近固定時，前部纖維收縮使肩關(guān)節(jié)屈、水平屈和內(nèi)旋；中部纖維收縮使肩關(guān)節(jié)外展；后部纖維收縮使肩關(guān)節(jié)伸、水平伸和外旋；整體收縮，可使肩關(guān)節(jié)外展。,附：大圓肌,起自肩胛骨下角背面，于岡下肌、小圓肌下方止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴。功能：近固定時，使肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收和伸。,附：肱二頭肌,肱二頭?。洪L頭起自肩胛盂上結(jié)節(jié)，通過肩關(guān)節(jié)囊，經(jīng)

11、結(jié)節(jié)間溝下降；短頭在內(nèi)側(cè)，自喙突發(fā)出，兩頭合并后向下止于橈骨粗隆。肱二頭肌長頭腱：起自關(guān)節(jié)盂上結(jié)節(jié)和上盂唇，由岡上肌、肩胛下肌肌腱于結(jié)節(jié)間溝處共同包繞，行走于肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)和結(jié)節(jié)間溝中。在MRI上表現(xiàn)為圓形的無信號結(jié)構(gòu)。有時由于肌腱鞘內(nèi)含有脂肪，在MRI上表現(xiàn)為高信號，常被誤診為肱二頭肌長頭腱腱鞘炎。在軸位上顯示最佳。,附：肱二頭肌,肱二頭肌長頭腱和腱鞘病變：當(dāng)肱二頭肌長頭腱在手臂下垂位置時，在肩關(guān)節(jié)囊纖維層形成的纖維鞘管的上方肌腱近側(cè)端

12、和遠(yuǎn)側(cè)端幾乎成90°，在手臂最大上舉位置時，肌腱的近側(cè)部分經(jīng)纖維鞘管向遠(yuǎn)側(cè)滑移達(dá) 4cm。,肱二頭肌長頭起于肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，通過肩關(guān)節(jié)囊，經(jīng)結(jié)節(jié)間溝下降，短頭起于肩胛骨喙突。長，短二頭于肱骨中部匯合為肌腹，下行至肱骨下端，集成肌腱止于橈骨粗隆和前臂筋腱膜。,肱二頭肌,肱二頭肌及肌腱,肱二頭肌長頭腱雙層滑膜鞘包繞,走行于關(guān)節(jié)腔內(nèi)和結(jié)節(jié)間溝中。在關(guān)節(jié)囊位置,前方被喙肱韌帶和盂肱上韌帶覆蓋,對肱二頭肌長頭肌腱起穩(wěn)定作用。軸位觀察較

13、好,呈均勻低信號改變。屈肘關(guān)節(jié)；協(xié)助屈肩關(guān)節(jié)。,肱二頭肌長頭肌腱,肱二頭肌長頭肌腱為關(guān)節(jié)內(nèi)但滑囊外的結(jié)構(gòu)，其腱鞘直接與盂肱關(guān)節(jié)腔相通，在結(jié)節(jié)間溝的末端呈一盲袋狀。肱骨結(jié)節(jié)間溝是由肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨小結(jié)節(jié)所構(gòu)成，其內(nèi)側(cè)壁的平均角度為56度，平均的深度為4.3mm，如深度小于3mm則認(rèn)為結(jié)節(jié)間溝較淺。內(nèi)側(cè)壁角度較小可導(dǎo)致肌腱易向內(nèi)側(cè)脫位；如結(jié)節(jié)間溝較窄且內(nèi)側(cè)壁較銳利或有骨贅形成，則可損傷肌腱，引起肱二頭肌腱鞘炎或肌腱斷裂。結(jié)節(jié)間溝底部的骨

14、刺也可損傷肌腱。肱二頭肌腱脫位和半脫位時，肌腱都可向內(nèi)側(cè)移位至肩胛下肌腱的前側(cè)或深側(cè)。,,,肱二頭肌長頭肌腱,,,肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎,肱二頭腱在肩關(guān)節(jié)活動時，反復(fù)在肱骨結(jié)節(jié)間溝摩擦而引起的退行性改變，腱鞘充血、水腫、粘連 、纖維化，腱鞘增厚，使腱鞘的滑動功能發(fā)生障礙，以肱骨結(jié)節(jié)間溝疼痛、壓痛和肩關(guān)節(jié)活動受限為主要表現(xiàn)的炎癥性疾病。,肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎,肱二頭肌腱病變,二頭肌腱滑膜炎：★退行性變，部分與外傷有關(guān)。★ MRI：非

15、特異性長T1長T2改變，滑囊鞘積液。二頭肌腱脫位：★退變及結(jié)節(jié)間溝較淺?！飺p傷。二頭肌腱斷裂：★通常為完全性，偶見部分性撕裂。,,“空肱二頭肌腱溝征”（bicipital groove sign）,韌帶,盂肱韌帶：肩關(guān)節(jié)囊前部增厚形成，以增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊的前部。肱骨解剖頸－盂上結(jié)節(jié)和盂唇。中韌帶寬細(xì)變異，可以缺如；盂肱下韌帶分為前囊和后囊，附著于前、后盂唇，呈“V”形附著于肱骨解剖頸。,喙肱韌帶：喙突根部外側(cè)緣－肱骨大結(jié)節(jié)，位于盂肱

16、韌帶的表面。喙肩韌帶：與喙突、肩峰一起稱喙肩弓，或第二肩關(guān)節(jié)。限制肱骨頭向上移位。,韌帶,喙鎖韌帶,喙鎖韌帶,喙肩韌帶,喙肩韌帶,韌帶,盂肱韌帶(glenohumeral，GHL),盂肱韌帶：盂肱韌帶是最重要的肩關(guān)節(jié)靜力穩(wěn)定裝置，為關(guān)節(jié)囊比較致密的三個厚纖維束。該韌帶處于關(guān)節(jié)囊的內(nèi)面，有約束肩肱關(guān)節(jié)外旋的作用。盂肱韌帶起于肱骨解剖頸的前下部，向內(nèi)向上，止于關(guān)節(jié)盂的盂上粗隆及關(guān)節(jié)盂唇，分為上、中、下3束，稱為盂肱上韌帶、盂肱中韌帶及盂

17、肱下韌帶，其中力量最強(qiáng)大的是盂肱下韌帶。盂肱下韌帶分前后兩束，形成吊床樣穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。,盂肱韌帶,過去認(rèn)為盂肱中韌帶（MGHL）對肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用最為重要，如該韌帶缺如，則關(guān)節(jié)囊的前壁薄弱而易產(chǎn)生關(guān)節(jié)脫位。近期研究表明盂肱下韌帶（IGHL）對維持肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性起最重要作用。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展、外旋時，盂肱下韌帶前束成為惟一的前向穩(wěn)定因素。,盂肱韌帶,起自肱骨解剖頸的前下部，向上向內(nèi)止于盂上結(jié)節(jié)和盂唇。由肩關(guān)節(jié)囊前部增厚形成的纖維結(jié)締組織，以

18、增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊的前部。分上、中、下三條韌帶： ★盂肱下韌帶最強(qiáng)大，較為寬厚，分為前囊和后囊，分別附著于前盂唇和后盂唇的邊緣，呈V形附著于肱骨解剖頸。盂肱韌帶在所有掃描序列均為低信號。軸位，斜冠狀位觀察盂肱下韌帶較好。,盂肱韌帶,盂肱上韌帶,,肩胛下囊,,,盂肱上韌帶,盂肱中韌帶,盂肱中、下韌帶,,V形盂肱下韌帶,,盂肱中韌帶,前唇假撕裂,,軟骨,肩峰骨刺：a假性；c真性,肩袖間隙,肩袖間隙（rotator cuff interv

19、al）：肩袖的前上部有喙突穿出，致使岡上肌腱前緣和肩胛下肌腱上緣分開，形成的解剖間隙被稱為肩袖間隙。肩袖間隙是橋接岡上肌腱與肩胛下肌腱之間的結(jié)構(gòu)，實(shí)際上也是整個肩袖結(jié)構(gòu)的一部分，并且是其中結(jié)構(gòu)最薄弱的部位。一旦發(fā)生損傷，會導(dǎo)致岡上肌與肩胛下肌在上臂外展過程中的合力作用減弱，肱骨頭固定于肩盂上的力量下降，導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)松弛。,滑膜囊,肩峰下-三角肌下滑囊：位于肩峰下、三角肌深方、岡上肌腱的淺方。少兒時肩峰下滑囊和三角肌下滑囊相隔,成人后兩

20、滑囊溝通。岡上肌腱將滑囊與肩關(guān)節(jié)腔分隔。肩胛下肌腱下囊：肌腱與肩胛頸之間有一大的滑囊，與肩關(guān)節(jié)相通。肩峰下滑囊及喙突下滑囊（正常時MRI 不能顯示），肩袖損傷時易累及，當(dāng)肩袖完全撕裂和肩袖近滑囊側(cè)部分撕裂時,會導(dǎo)致囊內(nèi)積液, 提示肩袖損傷。,滑囊,肩峰下-三角肌下滑囊（Subacromial-subdeltoid bursa）是全身最大的滑液囊，位于肩峰下、岡上肌腱表面。肩峰下滑液囊與肩關(guān)節(jié)不通?？煞譃槿糠?，既肩峰下、三角肌下、

21、喙突下。其中，喙突下部分約10%是與肩峰下相通，形態(tài)可在一定范圍內(nèi)變化；肩峰下和三角肌下相通，但形態(tài)變化較小?；耗业膬?nèi)層為滑膜組織，外側(cè)為脂肪，此脂肪層呈現(xiàn)1~2mm的線狀信號，大多數(shù)條件下不顯影?；覂?nèi)有少量液體，在常規(guī)的MRI上不能顯示，或僅在T2WI上顯示為線樣高信號。,肩峰下-三角肌下滑囊,滑囊內(nèi)的積液多積聚在以下三個部位之一： ★緊鄰岡上肌腱止點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè)：須仔細(xì)檢查滑囊的遠(yuǎn)端，即三角肌止點(diǎn)水平，因重力作用積液可積聚在此部位

22、。 ★上臂外旋時肩胛下肌腱的前方：因上臂內(nèi)旋時積液可積聚在肩峰下隱窩，而當(dāng)上臂外旋時，可將肩峰下隱窩內(nèi)的積液擠出而積聚在肩胛下肌腱的前方。 ★肱骨結(jié)節(jié)間溝的前方。,肩峰下－三角肌下滑囊,95％的患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的。在前部，滑囊可覆蓋肱骨結(jié)節(jié)間溝和肩袖內(nèi)側(cè)間隙，此部位滑囊內(nèi)的積液不要誤認(rèn)為是肱二頭肌腱鞘內(nèi)的積液?；液完P(guān)節(jié)之間隔以肩袖。因此，肩袖完全撕裂后可導(dǎo)致滑囊與關(guān)節(jié)之間相通。,滑囊,肩關(guān)節(jié)周圍的滑囊：重要的是肩

23、峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊。,肩峰下囊與三角肌下囊-岡上肌,喙突下囊與肩胛下囊-肩胛下肌,肩袖的相關(guān)解剖,滑液囊的囊壁隨年齡增長出現(xiàn)退變而增厚，其內(nèi)有纖維隔將囊腔分為數(shù)個腔隙。當(dāng)上肢外展、內(nèi)旋，肩袖和肩峰距離最近，滑囊可以防止二者直接接觸損傷肩袖，起到緩沖作用。當(dāng)肩袖完全撕裂或近滑囊側(cè)肩袖部分撕裂時，由于滑囊受到損傷，液體從完全撕裂的破口處進(jìn)入或內(nèi)部液體異常蓄積時，MRI上顯示為高信號。,肩袖損傷的病因,肩袖損傷由Smit

24、h（1834年）發(fā)現(xiàn)并命名，指組成肩袖的這些肌腱的損傷。肩袖損傷的病因主要包括急性外傷、慢性卡壓等。大多數(shù)肩袖撕裂是一個進(jìn)行性的機(jī)械磨損的過程，先引起肌腱的退變及纖維化，然后肩袖滑膜的表面部分性撕裂，最后導(dǎo)致肩袖全層的撕裂；少數(shù)患者由急性外傷所致。,肩袖損傷的病因,肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥是肩袖損傷的最常見的類型，即肩峰弓對岡上肌腱的一個慢性撞擊，而這種撞擊可以因喙肩弓與肩袖之間的間隙狹窄或內(nèi)容物體積增大等。如肩峰或喙突形態(tài)的變異、喙肩韌帶的

25、增厚、肩鎖關(guān)節(jié)的退變等導(dǎo)致的間隙狹窄；肩袖損傷后的出血水腫、滑囊炎癥所致的腫大、喙肱韌帶增厚和肱二頭肌長頭腱脫位等引發(fā)的內(nèi)容物的體積增大。,肩袖損傷的病因,乏血管區(qū)：Codman提出了“乏血管區(qū)”的概念，既距肱骨大結(jié)界上方約1cm處缺乏血管供應(yīng)，是形成肩袖撕裂的主要原因。有人通過對經(jīng)手術(shù)證實(shí)為岡上肌腱損傷的病例進(jìn)行總結(jié)分析后，發(fā)現(xiàn)其中大部分損傷均發(fā)生于這一區(qū)域。因此，肩袖損傷的是由于乏血管區(qū)的退變、撞擊癥、急性外傷以及應(yīng)力集中等多種因

26、素的綜合結(jié)果。,肩袖損傷的病理生理,肩袖病變主要包括肌腱炎伴/不伴有鈣化的退行性改變以及肌腱撕裂、挫傷、出血等，大部分是磨損改變或者肌腱退變，小部分的肩袖撕裂為急性外傷。肩袖病變分期： ★I期：主要表現(xiàn)為肩袖尤其是岡上肌腱的水腫和出血，在年齡小于25歲的有癥狀患者中較為典型； ★Ⅱ期：炎癥繼續(xù)發(fā)展，更多的纖維組織形成，即纖維變性和肌腱炎，25~40歲患者多見； ★Ⅲ期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40歲以上患者。,肩

27、袖病變分期,肩袖損傷的病理生理,肩袖完全撕裂后，進(jìn)一步導(dǎo)致嚴(yán)重的肩袖關(guān)節(jié)的病變。鏡下病理主要表現(xiàn)為肱骨頭以及關(guān)節(jié)盂的接觸面的軟骨剝落，軟骨下的骨硬化，其余關(guān)節(jié)的軟骨萎縮，肱骨頭發(fā)生骨質(zhì)疏松，骨內(nèi)的血管增生，并出現(xiàn)肱骨頭軟骨下的骨塌陷等。肌腱鈣化：是肩袖損傷較常見的征象之一，它可以發(fā)生在肩袖的任何一個部位，其中約90%發(fā)生在岡上肌腱。當(dāng)肌腱發(fā)生退變后，導(dǎo)致鈣質(zhì)沉積，當(dāng)鈣化物增大，會引起肩峰下滑囊出現(xiàn)炎性反應(yīng)，呈急性發(fā)病時，形成鈣化性肌腱

28、炎。,肩袖損傷的臨床表現(xiàn),肩關(guān)節(jié)，又稱盂肱關(guān)節(jié)，其包容性較差，骨性結(jié)構(gòu)亦不穩(wěn)定，卻是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)在三維上共有6個自由度的活動，其穩(wěn)定性，主要依賴與靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)（比如關(guān)節(jié)周圍的韌帶）和動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之間的平衡。其中肩袖在維持肩關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定上起著非常重要的作用。肩袖損傷常見的臨床癥狀為頸肩部的疼痛和肩關(guān)節(jié)活動無力。其中最典型的是頸肩部夜間疼痛以及“過頂位”活動疼痛（即患肢高舉過自己頭頂），患者十分痛苦，無法患側(cè)臥位，嚴(yán)重的

29、影響了睡眠。,肩袖損傷的臨床表現(xiàn),但臨床上常常發(fā)現(xiàn)臨床癥狀與輔助檢查不相符的情況。一些患者臨床上沒有癥狀，但是卻能在超聲、MRI和尸體解剖上發(fā)現(xiàn)肌腱的撕裂。并且這種報(bào)道的發(fā)生率隨著年齡的增長，范圍從6%~34%。Neumann等人發(fā)現(xiàn)一些臨床上無肩袖損傷癥狀的正常人，其岡上肌腱臨界區(qū)在PDWI上卻出現(xiàn)局限性、線狀或彌漫的高信號區(qū)，在T2WI上卻無信號改變，分析可能由于肌腱組織的纖維化、瘢痕形成或粘液性變性。,肩袖損傷的臨床表現(xiàn),Mil

30、grom等人經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在50歲以上有肩部不適的患者中，約40%存在著肩袖的全層撕裂，約60歲以上主訴肩部不適的患者中，有大于60%的患者存在肩袖的部分撕裂或全層斷裂，而在70歲以上肩部不適的患者中，肩袖損傷的發(fā)病率可達(dá)到90%~100%。,肩袖損傷的診斷,1.肩關(guān)節(jié)特殊檢查：2.X線平片：3.關(guān)節(jié)鏡造影：4.肩袖損傷MRI的序列研究：5.MRI診斷肩袖損傷的應(yīng)用價值。,1.肩關(guān)節(jié)特殊檢查,臨床肩關(guān)節(jié)特殊體格檢查指檢查肩關(guān)節(jié)的

31、主動和被動活動度（range of motion,ROM），主要包括肩關(guān)節(jié)的前屈、外展、外旋、內(nèi)旋的活動度。此外，還應(yīng)檢查患側(cè)手部的感覺、肌力等，重點(diǎn)檢查肩袖的肌力、撞擊試驗(yàn)、盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等。臨床肩關(guān)節(jié)特殊體格檢查包括：肩關(guān)節(jié)活動度檢查：肩袖損傷的肌力檢查：撞擊誘發(fā)試驗(yàn)：肱二頭肌長頭腱和SLAP損傷（superior labrum from anterior to Posterior）評估。,肩關(guān)節(jié)活動度檢查,1、摸背試驗(yàn)：囑患者

32、用手分別從同側(cè)肩上方向后摸對側(cè)肩胛骨上緣，或用手從同側(cè)肩下方向后摸對側(cè)肩胛骨下角。,肩關(guān)節(jié)活動度檢查,2、肩外展活動度：上肢保持肘關(guān)節(jié)伸直，自身體側(cè)方向上舉直至超過頭頂，外展至最上方時掌心向外。3、前屈活動度：上肢保持內(nèi)收位，肘關(guān)節(jié)伸直，上肢自前方向上舉直至超過頭頂，前屈至最上方時掌心向前。,肩關(guān)節(jié)活動度檢查,4、肩外旋活動度：1)內(nèi)收位外旋：患者肩內(nèi)收位，肘部貼緊身體，屈肘90度，前臂旋轉(zhuǎn)中立位。肩關(guān)節(jié)外旋使手向側(cè)方移動。2）外展9

33、0°位外旋：患者肩外展90度位，屈肘90度，前臂旋后掌心向前。肩關(guān)節(jié)外旋使手向體后移動。5、肩內(nèi)旋活動度：肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，使手從后下方向上方摸背，保持手心向后。以拇指尖所能觸及到最高的脊椎棘突，作為內(nèi)旋活動度的衡量標(biāo)志。,肩袖損傷的肌力檢查,1、 外展肌力：1)Jobe試驗(yàn)（倒罐頭試驗(yàn)Empty can），即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30度，冠狀位外展80～90度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下

34、的壓力?；颊吒杏X疼痛、無力者為陽性。2)落臂試驗(yàn)（Drop arm test），檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90度以上，囑患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩無力墜落者為陽性。該試驗(yàn)對診斷岡上肌損傷具有高度的特異性，但陽性率不高，多見于岡上肌完全撕裂的病例。,肩袖損傷的肌力檢查,2、外旋肌力：1)外旋抗阻試驗(yàn)(the External Rotation Resistence Strength test, ERRS)，患者肩處于內(nèi)

35、收位，屈肘90度，肘部處于體側(cè)并夾緊。囑患者抗阻力將雙肩外旋，使雙手遠(yuǎn)離體側(cè)。2)墜落試驗(yàn)（Drop test），患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關(guān)節(jié)達(dá)到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為患者無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。提示岡下肌、小圓肌損傷。,肩袖損傷的肌力檢查,2、外旋肌力：3)外旋減弱征（External Rotation Lag Sign），患者肘關(guān)節(jié)屈曲90

36、度，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展20度。檢查者一只手固定肘關(guān)節(jié)，另一只手使肩關(guān)節(jié)外旋達(dá)最大程度，然后放松囑患者自行保持最大外旋。外旋度數(shù)逐漸減 少者為陽性。提示岡下肌、小圓肌損傷。,肩袖損傷的肌力檢查,3、內(nèi)旋肌力：1)Lift off 試驗(yàn)，患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時可以適當(dāng)給予阻力。陽性者為不能完成動作。陽性提示肩胛下肌損傷。2)Napoleon 試驗(yàn)，患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘

37、關(guān)節(jié)不要貼近身體。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動作?？赡芤蜃藙蓊愃颇闷苼龅牡湫妥藨B(tài)而得名。兩次對比，陽性者力量減弱。陽性提示肩胛下肌損傷。,肩袖損傷的肌力檢查,3、內(nèi)旋肌力：3)內(nèi)旋抗阻試驗(yàn)(the Internal Rotation Resistence Strength test, IRRS)、4)內(nèi)旋減弱征（Internal Rotation Lag Sign) ，患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。

38、檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。陽性者提示肩胛下肌受損。該試驗(yàn)對于肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽性率較高。,撞擊誘發(fā)試驗(yàn),1、肩峰下撞擊：1)Neer征，檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈過頂。如果誘發(fā)出疼痛，即為陽性。該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。,撞擊誘發(fā)試

39、驗(yàn),2)Hawkins征（Hawkins test），檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗(yàn)陽性。該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌 帶形成的“喙肩弓”。3)疼痛?。╬ain arc），肩外展表現(xiàn)出“疼痛弧”，即肩外展60度～120度時出現(xiàn)疼痛。因?yàn)樵诩缤庹?0度～120度時肩峰下間隙中肩峰與岡

40、上肌腱最貼近。,撞擊誘發(fā)試驗(yàn),2、喙突撞擊試驗(yàn)：肩關(guān)節(jié)在不同角度水平內(nèi)收位，向前屈曲和內(nèi)收時，出現(xiàn)疼痛并伴有咔噠聲為陽性。3、肩鎖關(guān)節(jié)撞擊：交臂試驗(yàn)（Cross-arm test）,肱二頭肌長頭腱和SLAP損傷評估,1、Yergason試驗(yàn)：中立位，屈肘握拳，掌心向下，抗阻外旋時二頭肌腱溝區(qū)疼痛為陽性，提示二頭肌腱炎。2、Speed試驗(yàn)：手心向上，前屈90°抗阻，二頭肌腱溝區(qū)疼痛和/或壓痛陽性，提示二頭肌腱炎。3、O‘

41、Brien試驗(yàn)：前屈90°，做內(nèi)收前屈抗阻，如疼痛和/或彈響為陽性。此題為使二頭肌腱繞肱骨頭轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，二頭肌腱-盂唇復(fù)合體受到牽拉。,肩關(guān)節(jié)特殊檢查,肩關(guān)節(jié)特殊體格檢查較多，對于肩袖損傷疾病的特殊體格檢查的診斷意義，目前結(jié)論不一。 王亦璁等總結(jié)了臨床特殊體格檢查對于肩袖損傷的診斷，其中肱骨大結(jié)節(jié)處及肩峰下壓痛若合并落臂征、疼痛弧征陽性、撞擊試驗(yàn)、盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音其中一項(xiàng)或以上的陽性體征的可診斷為肩袖損傷。,肩關(guān)節(jié)特殊檢查,吳

42、曉明等人通過比較20例肩袖損傷患者的術(shù)前理學(xué)和術(shù)中所見，認(rèn)為臨床理學(xué)檢查診斷肩袖損傷的靈敏度高，尤其是夜間痛、肩關(guān)節(jié)外展時盂肱關(guān)節(jié)節(jié)律異常、岡上肌無力，對于肩袖損傷的診斷意義較大。但是，特異性較差?？紤]主要是因?yàn)樵诠δ苌霞缧涫且粋€整體，很難確定一個單獨(dú)的臨床體格檢查在肩袖損傷的診斷上是特異的。,肩關(guān)節(jié)特殊檢查,骨科運(yùn)動醫(yī)學(xué)方面專家Murrell教授通過前瞻性對照400例肩袖損傷的手術(shù)病例，發(fā)現(xiàn) “落臂征”陽性對于巨大的肩袖撕裂有較高的特

43、異性，另外，岡上肌無力（肩外展上抬），肩外旋肌無力，內(nèi)/外旋撞擊陽性，對與肩袖損傷的診斷也有特殊意義。即以上任何2種體征陽性同時患者年齡大于60歲，或同時以上3種體征均陽性，則肩袖損傷的可能性達(dá)98%。,X線平片,目前臨床上普遍認(rèn)為，對于肩袖損傷的患者，在MRI檢查前均應(yīng)做常規(guī)X線平片檢查，體位包括肩關(guān)節(jié)前后位及肩關(guān)節(jié)穿胸位，很重要的一點(diǎn)是和普通的X線平片相比較并發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性的骨質(zhì)的改變，尤其肩鎖關(guān)節(jié)，如肱骨頭和喙鎖弓間的關(guān)系、肩峰的形態(tài)

44、，肩胛骨的正位片或軸位片對于骨質(zhì)的繼發(fā)性改變的觀察也很有用。常規(guī)X線平片：正常肩峰-肱骨頭（A-H）之間的距離在10~15mm。當(dāng)肩關(guān)節(jié)正常外旋時，A-H<10mm為狹窄，<5mm提示有廣泛的肩袖撕裂。,肩關(guān)節(jié)正位,X線平片,根據(jù)Neer提出的肩峰下撞擊綜合癥的理論，肩關(guān)節(jié)疼痛主要是由于肱骨頭及肩袖反復(fù)撞擊，喙肩韌帶繼而撞擊、拉伸，長時間的撞擊導(dǎo)致肩峰下出現(xiàn)骨贅，臨床上出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛。肩峰下骨贅形成以及肩峰形態(tài)異常既是肩

45、峰下撞擊造成的結(jié)果，又是引起肩峰下間隙狹小的原因。肩關(guān)節(jié)X線攝片，肩關(guān)節(jié)肩峰出口位，或稱“Y”位，或?qū)霞〕隹谖?，能夠清晰的顯示肩峰形態(tài)，并可準(zhǔn)確測量A-H距離，從而判斷是否存在肩峰下撞擊。,岡上肌出口位,肩峰的形態(tài),在岡上肌出口位上，肩峰的形態(tài)可分為3型：I平坦型；II弧形；III鉤型。相對于平坦型（I型），II型和III型肩峰前部下勾比較多，導(dǎo)致肩峰下間隙狹窄，易于發(fā)生撞擊癥。,肩峰角,肩峰角：肩峰角由肩峰前1/3下表面與后2/3

46、下表面的連線構(gòu)成。該角度越大，發(fā)生撞擊的可能性亦越大。肩峰角與肩峰形態(tài)緊密相關(guān)，一般I型肩峰的肩峰角27°，Ⅱ型的肩峰角介于13-27°。,肩峰斜度,肩峰斜度：肩峰斜度由肩峰下表面連線、肩峰后緣與喙突尖端的連線構(gòu)成。該斜度越小，發(fā)生撞擊的可能性越大。,外側(cè)肩峰角,外側(cè)肩峰角：在冠狀位上，肩峰下表面和肩盂的上下緣連線構(gòu)成。該角度減小時，發(fā)生撞擊的可能性增大。,X線平片,肩袖損傷在常規(guī)X線片上，表現(xiàn)為肱骨大結(jié)節(jié)畸形和肱

47、骨頭上移，其特異性為98%，準(zhǔn)確率為78%。以下X線征象可以高度懷疑肩峰下撞擊的存在，進(jìn)而提示肩袖損傷的發(fā)生：①構(gòu)型肩峰；②肩峰下骨贅形成；③肩鎖關(guān)節(jié)或肱骨大結(jié)節(jié)骨致密、侵蝕、吸收；④肱骨頭變形；⑤A-H間距縮小等。,關(guān)節(jié)鏡造影,肩關(guān)節(jié)MRI造影目前被認(rèn)為診斷肩袖撕裂的準(zhǔn)確性和特異性要明顯高于常規(guī)MRI,特別是肩袖裂口小于1cm的全層撕裂，肩關(guān)節(jié)MRI間接造影檢出的準(zhǔn)確性較高。肩袖全層撕裂和部分撕裂在肩關(guān)節(jié)MRI間接造影表現(xiàn)的差異主

48、要在于肩袖肌腱的形態(tài)有無異常，是否有高信號對比劑貫穿肩袖肌腱，以及是否有對比劑進(jìn)入肩峰下滑囊。,關(guān)節(jié)鏡造影,對于部分撕裂，肩關(guān)節(jié)MRI間接關(guān)節(jié)造影可通過對比劑進(jìn)入撕裂后的纖維及破損區(qū)，從而提高肌腱周圍結(jié)構(gòu)以及韌帶的對比度。此外，肩關(guān)節(jié)MRI間接造影可以消除一些假陽性。例如，85%的無癥狀患者的MRI結(jié)果中可發(fā)現(xiàn)位于岡上肌腱附著點(diǎn)上方1cm處信號增高。分析這種信號的改變可能由于部分容積效應(yīng)、偽影以及粘液樣變性有關(guān)。,肩關(guān)節(jié)造影,肩袖損傷的

49、MRI檢查,肩關(guān)節(jié)MRI可分為常規(guī)掃描和MRI造影檢查。前者適應(yīng)癥主要為非特異性肩關(guān)節(jié)疼痛，包括肩袖病變、肌肉異常和骨異常。后者適應(yīng)癥主要為肩關(guān)節(jié)盂唇病變和盂肱韌帶損傷。肩關(guān)節(jié)MRI檢查時均應(yīng)該遵循全面(多方位掃描)、規(guī)范(選用恰當(dāng)?shù)男蛄泻鸵?guī)范定位)、以及細(xì)致(保證足夠的空間分辨率)的基本原則。,掃描位置,軸位一般垂直于盂肱關(guān)節(jié)間隙，采用FS FSE PDW。主要評估盂唇，同時兼顧肩胛下肌、岡下肌、及小圓肌病變。斜矢狀位垂直于岡上

50、肌長軸，主要觀察肩袖各組分的短軸斷面，同時可評價喙肩弓。,掃描位置,斜冠狀位是評估岡上肌腱斷裂的主要位置，定位時一般平行于岡上肌長軸。由于岡上肌腱在斜冠狀位上存在魔角效應(yīng)的影響，因此亮水序列(T2WI或STIR)的TE值一般應(yīng)該設(shè)定在30ms以上。雙斜冠狀位是指除了在軸位上平行于岡上肌長軸外，在斜矢狀位上也平行于肱骨長軸，此方位可更好顯示岡上肌腱病變。,肩關(guān)節(jié)MRI造影掃描,肩關(guān)節(jié)MRI造影掃描：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對比劑后，一般以三個方位的

51、脂肪抑制T1W掃描為主，但推薦至少補(bǔ)充一個方位(橫斷面或斜矢狀面)的非脂肪抑制T1W掃描。由于不需進(jìn)行造影前的常規(guī)掃描，因此一般補(bǔ)充雙斜冠狀位或斜冠狀位FS FSE T2W，以便發(fā)現(xiàn)岡上肌腱上表面部分撕裂、肌腱內(nèi)部分撕裂、肩峰下滑囊病變以及肩鎖關(guān)節(jié)病變。,肩袖損傷MRI的序列研究,MRI對于診斷肩袖損傷的優(yōu)勢已得到醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)。國內(nèi)外學(xué)者將目光投向了肩袖損傷的最佳MRI序列的尋找上。目前對于常規(guī)MRI序列的優(yōu)勢已經(jīng)達(dá)成共識。T1WI

52、可較為清楚的顯示解剖結(jié)構(gòu)，T2WI對于顯示病灶部位及大小有一定優(yōu)勢，但對于退變的診斷，有時候易受到脂肪的干擾，因此壓脂序列是目前研究的重點(diǎn)。PDFS序列可以較高的顯示水信號，減少脂肪信號的干擾，增加病變內(nèi)水分子的信號顯示，從而反映出肩袖內(nèi)細(xì)微的信號改變。,肩袖損傷MRI的序列,肩關(guān)節(jié)的MRI檢查要根據(jù)臨床癥狀的不同采用不同掃描序列： ★肩袖損傷：斜冠狀位掃描為主。 ★盂唇損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：以橫斷面為主。常用的檢查序列是三

53、個面的T1WI和T2WI的檢查?？梢圆捎锰荻然夭ㄐ蛄羞B續(xù)掃描。采用T2W脂肪抑制序列將更好顯示損傷的部位，因?yàn)榭筛舾械仫@示水腫。,肩袖損傷MRI的序列,常用的MRI掃描序列：MRI平掃： 軸位：T1WI；斜冠狀位:T1WI、T2WI、STIR；（雙）斜失狀位:TIWI。MRI造影： 軸位:T1WI；斜冠狀位:T1WI、STIR； （雙）斜失狀位:TIWI。,掃描平面,斜冠狀位,－平行于肩盂，觀察肩峰形態(tài)的最佳位

54、置。,－平行于關(guān)節(jié)盂。盂唇損傷最佳位置。觀察喙突與肱骨關(guān)系,平行于崗上肌腱,軸位,矢狀位,患者擺位,患者坐立于掃描床，將線圈的中心對準(zhǔn)肩峰，并將固定帶繞過身體固定。 仰臥位，頭先進(jìn)。 身體向?qū)?cè)移動，盡量將被掃描肩關(guān)節(jié)接近磁場中心。身體呈斜位，被掃描肩關(guān)節(jié)貼近床面，而另一側(cè)身體抬高并在其下置放海綿墊，來減輕呼吸運(yùn)動偽影。 上臂墊高與肩平，手掌沖前，綁外固定，減少運(yùn)動偽影。,肩關(guān)節(jié)規(guī)范化掃描方案,三平面定位方法圖像（3-pl T2

55、* Loc）,三平面定位序列，可以選擇使用大體線圈（Body Coil），進(jìn)行大范圍掃描，再利用表面線圈進(jìn)行小FOV的二次定位。定位中心點(diǎn)位于肱骨頭中心，這是影響圖像質(zhì)量的關(guān)鍵因素。,橫斷面T1定位方法圖像（OAx T1FSE）,橫斷面圖像可用于其后斜冠狀面掃描的定位。三平面冠狀面定位像上，首先定橫斷面，從肩鎖關(guān)節(jié)開始向下劃線至腋下范圍。FOV中心必須以肱骨頭為中心，遠(yuǎn)離胸腔，以避免呼吸運(yùn)動的影響。頻率編碼方向，可以選擇與運(yùn)動偽影出

56、現(xiàn)的方向一致。OAx fs T2FSE，橫斷面脂肪抑制T2定位方法圖像同上。,橫斷面T1加權(quán)成像,主要用于顯示解剖結(jié)構(gòu)，可使用較高分辨率。臨床應(yīng)用： T1圖像對骨髓腔內(nèi)的病變比較敏感。觀察盂唇病變（前方盂唇和后方盂唇）的最佳位置。觀察喙突與肱骨關(guān)系，有助于顯示肩胛下肌腱及岡下肌健顯示。有利于顯示岡上肌腱的走行，其后的斜冠狀面和斜矢狀面掃描要以岡上肌腱來定位。,橫斷面脂肪抑制T2加權(quán)成像,臨床應(yīng)用：脂肪抑制T2圖像對積液、肌腱及其附

57、著點(diǎn)損傷、骨髓病變比較敏感。因?yàn)橛嘘P(guān)節(jié)內(nèi)液體的襯托，有利于觀察盂唇病變（前方盂唇和后方盂唇）。能很好地顯示岡上肌腱的走行，其后的斜冠狀面和斜矢狀免掃描要以岡上肌腱來定位。,冠狀面T1/STIR定位方法圖像（OCor T1FSE/STIR）,在橫斷面T1或T2圖像上定位，平行于岡上肌腱。,冠狀面STIR序列,圖像參數(shù)特點(diǎn)： ★STIR序列采用短TI的翻轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制方法，不受磁場不均勻性的影響。 ★相對于質(zhì)子

58、加權(quán)圖像來說，STIR圖像軟組織對比度雖然比較差，但病變在STIR圖像呈明顯的高信號，因此對損傷病變更加敏感。 ★ STIR序列本身信噪比低，為獲得高質(zhì)量圖像，掃描時間比較長。,冠狀面STIR序列,臨床應(yīng)用： ★有利于顯示骨性結(jié)構(gòu)、肌腱或韌帶等肩袖結(jié)構(gòu)損傷病變。 ★關(guān)節(jié)盂唇病變（上方盂唇和下方盂唇）、關(guān)節(jié)腔積液的診斷。 ★顯示關(guān)節(jié)周圍占位病灶的信號特點(diǎn)。,冠狀面T1加權(quán)成像,臨床應(yīng)用：有利于顯示肩關(guān)

59、節(jié)組成部分的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。關(guān)節(jié)盂唇病變（上方盂唇和下方盂唇）的診斷，有助于顯示肩胛下肌腱及岡下肌健顯示。顯示關(guān)節(jié)周圍腫塊病變的位置。,圖像參數(shù)特點(diǎn)：主要用于顯示解剖結(jié)構(gòu)，可使用較高分辨率。,矢狀面T2/T1定位圖像（OSag T2/T1FSE）,在橫斷面T1或T2圖像上定位，平行于關(guān)節(jié)面定位。,矢狀面脂肪抑制T2加權(quán)成像,掃描方法： ★三平面定位像上以橫軸位T1或T2為定位像，垂直于岡上肌腱（雙斜位尚需平行于肱骨長軸）或平

60、行于關(guān)節(jié)面來定位斜矢狀面。 ★矢狀面的覆蓋范圍，內(nèi)側(cè)包括關(guān)節(jié)盂，外側(cè)要超過肱骨頭外軟組織，盡可能包括肩關(guān)節(jié)附著的肌腱韌帶結(jié)構(gòu)。臨床應(yīng)用： ★矢狀面圖像用于在垂直方向上觀察肩關(guān)節(jié)附著結(jié)構(gòu)。 ★有利于觀察肩峰下結(jié)構(gòu)組織損傷。,正常肩袖的MRI表現(xiàn),重點(diǎn)：“一個盂唇、二個關(guān)節(jié)、四個滑囊、六塊肌肉”。正常肩袖在MRI斜冠狀位上可顯示岡上肌、肩峰下脂肪層以及上、下肩關(guān)節(jié)盂唇；軸位掃描可于顯示肩關(guān)節(jié)囊、前后肩關(guān)節(jié)盂唇、肱

61、骨頭、肩關(guān)節(jié)盂緣以及肩胛下肌、岡下??；斜矢狀位可顯示肩袖的4塊肌肉。其中T1WI上，皮質(zhì)骨、纖維軟骨、韌帶、肌腱、液體及關(guān)節(jié)囊顯示為低信號影（黑色）；而肌肉及透明軟骨顯示為中等信號影；脂肪層包括皮下、肌肉間、肌肉內(nèi)及骨髓腔內(nèi)的脂肪顯示為高信號影（白色）。,正常肩袖的MRI表現(xiàn),T2WI上脂肪的信號強(qiáng)度減低，液體的信號強(qiáng)度增加。岡上肌肌腹在T1WI上顯示為中等信號，肌肉肌腱在肱骨頭上方相續(xù)，逐漸移行至肱骨大結(jié)節(jié)的止點(diǎn)，并顯示為低信號。肩峰

62、-三角肌下滑囊與岡上肌平行，為岡上肌腱上方的潛在間隙。正常情況下，滑囊周圍有一層脂肪層，T1WI上顯示為連續(xù)的線樣高信號。岡上肌內(nèi)下方為岡下肌，其后方為小圓肌。肩胛下肌在斜冠狀位上難以顯示出全貌。,橫軸位（從上往下掃描）,,（從上往下掃描）,,（從上往下掃描）,斜冠狀位（從前往后掃描）,,,,,,斜冠狀位（從前往后掃描）,斜冠狀位（從前往后掃描）,,斜失狀位,平行于肩胛盂由內(nèi)向外掃描,斜失狀位,肩袖撕裂的原因,撞擊綜合征：即肱骨頭和

63、喙鎖弓之間的撞擊是最為常見的誘因。急性和慢性損傷：運(yùn)動和過度應(yīng)用。在肩袖危險(xiǎn)區(qū)因缺血引起的原發(fā)性退行性改變也是肩袖撕裂的原因之一。在大多數(shù)的情況下，肩袖撕裂是一種自然的慢性損傷的結(jié)果，而肩關(guān)節(jié)的急性損傷中的比較少，盡管交通性和運(yùn)動性損傷越來越多。有90%以上的肩袖撕裂是由于慢性的撞擊綜合征引起的或在撞擊綜合征的基礎(chǔ)上的輕微的損傷引起。,肩袖損傷的MRI特征,肩袖損傷主要為肩袖的撕裂，表現(xiàn)為肩袖的全層或部分撕裂，而部分撕裂又可分為關(guān)

64、節(jié)面和關(guān)節(jié)滑囊面的撕裂，其中前者比后者更常見。其中岡上肌腱下表面的撕裂最為常見；腱內(nèi)撕裂較為少見。分析可能與肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊、關(guān)節(jié)側(cè)肌腱纖維的血供相對較少并且關(guān)節(jié)側(cè)肌腱纖維延展性較差有關(guān)。,肩袖損傷的MRI特征,肩袖撕裂后在MRI上主要表現(xiàn)在肩袖的形態(tài)、信號異常，以及滑囊周圍脂肪層的信號改變。當(dāng)肩袖發(fā)生完全或部分撕裂后，T2WI上表現(xiàn)為損傷肌腱內(nèi)局部的信號增高，呈線狀或片狀，提示存在積液。在肩袖完全撕裂的患者中，這種高信號會

65、從肩關(guān)節(jié)腔一直延伸至肩峰下-三角肌滑囊。由于少數(shù)肩袖撕裂中不顯示缺損，因此在T1WI上發(fā)現(xiàn)滑囊周圍脂肪層的信號改變以及肩峰下-三角肌滑囊內(nèi)信號的異常，可以提示存在肩袖撕裂。,肩袖病變MRI分級（Zlaikin）,0級：肌腱連續(xù)性完好，形態(tài)正常，肌腱內(nèi)信號正常；1級：肌腱連續(xù)性完好，形態(tài)正常，肌腱內(nèi)存在局部信號異常，T1WI和質(zhì)子像上呈現(xiàn)局部高信號；2級：肌腱連續(xù)性仍存在，肌腱形態(tài)異常（肌腱變?。?不規(guī)則，T1WI和質(zhì)子像上信號局限性

66、增高；3級：肌腱連續(xù)性中斷，形態(tài)不規(guī)則，T1WI和質(zhì)子像上信號增高，同時可伴有肩峰下滑囊積液。 ★肩關(guān)節(jié)MRI檢查對與岡上肌腱全層撕裂的價值已經(jīng)得到公認(rèn)，其特異度為86%~100%。敏感度為83~100%。,肩袖撕裂的MRI分級,1級：又稱為肌腱炎？這時肩袖的連續(xù)性是完整的，但是在岡上肌肌腱內(nèi)見信號的增高。1級的信號改變在質(zhì)子加權(quán)圖像中顯示最為清晰，為中等信號。這種信號的改變最為可能是由于水腫、炎癥反應(yīng)和出血所引起。在這

67、一級中，滑囊內(nèi)通常是沒有液體的，肩袖和三角肌間的脂肪層是清晰可見的。和MRI相比不同，在這一級中，關(guān)節(jié)造影檢查是正常的。,T1WI,T1WI,肩袖撕裂的MRI分級,2級 T1WI或PDWI上見有信號增高并見肩袖的變細(xì)或不規(guī)則，對應(yīng)于Neer的II期－纖維化，對應(yīng)于手術(shù)的部分撕裂。滑囊內(nèi)通常有積液。,肩袖撕裂的MRI分級,3級：T2WI上信號增高涉及整個肌腱，肌腱連續(xù)性中斷，對應(yīng)于Neer的III期－撕裂，對應(yīng)于手術(shù)的完全性撕裂?；覂?nèi)多

68、有積液。,肌腱炎和肌腱的粘液樣變性鑒別,肌腱炎和肌腱的粘液樣變性的MRI表現(xiàn)均為1級的信號改變，鑒別是困難的。這些改變均是由于年齡的增長和慢性損傷所致。鑒別的要點(diǎn)是：如果僅有T1WI和PDWI的信號增高而在T2WI上無信號增高就代表著粘液樣變性，否則就是肌腱炎或撕裂。,肩袖損傷的MRI特征,肩袖完全撕裂的診斷指標(biāo)：肌腱連續(xù)性中斷，形態(tài)不規(guī)則，肌腱內(nèi)信號增加，肌肉萎縮，斷端回縮，肩峰-三角肌下滑囊周圍脂肪層信號中斷或消失。判斷肌腱完全

69、撕裂的特異性標(biāo)準(zhǔn)是肌腱之間出現(xiàn)間隙和肌肉肌腱出現(xiàn)萎縮。,肩袖損傷的MRI特征,岡上肌腱部分撕裂的診斷指標(biāo)：T2WI上岡上肌腱連續(xù)性部分中斷，其內(nèi)可見未累及肌腱全層的局限性高信號；肌腱斷裂處明顯變薄其內(nèi)充填液體樣長T2信號影。岡上肌腱部分撕裂分三型：下表面部分撕裂為肌腱撕裂累及肌腱關(guān)節(jié)側(cè)表面，滑囊側(cè)表面完整；上表面部分撕裂為肌腱撕裂累及滑囊側(cè)表面，關(guān)節(jié)側(cè)表面完整；肌腱內(nèi)部分撕裂為肌腱撕裂既未累及關(guān)節(jié)側(cè)表面，又未累及滑囊側(cè)表面，僅限于肌腱